小兒結(jié)核病課件

小兒結(jié)核病

(tuberculosisinchildren)

概述結(jié)核病仍然是個嚴(yán)重問題。全球正處于結(jié)核病緊急狀態(tài)。兒童結(jié)核病的常見類型是：原發(fā)型肺結(jié)核、粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎。原發(fā)型肺結(jié)核

(primarypulmonarytuberculosis)

結(jié)核桿菌原發(fā)感染時機體免疫和變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核桿菌初次感染機體時，T淋巴細(xì)胞被致敏。致敏淋巴細(xì)胞不斷增殖，經(jīng)4-8周到達足夠數(shù)量，當(dāng)再次接觸結(jié)核菌時產(chǎn)生各種淋巴因子，以對病灶中的結(jié)核桿菌和其代謝產(chǎn)物給予吞噬和殺滅。這一過程即是變態(tài)反應(yīng)（IV型），同時也是免疫反應(yīng)，所以結(jié)核的感染與免疫和變態(tài)反應(yīng)是同一過程的兩個方面。原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)病機理和病理

TB菌肺（原發(fā)灶）滲出性炎癥變化病灶中心可出現(xiàn)干酪樣壞死增殖性結(jié)節(jié)樣變化在原發(fā)灶不斷形成過程中結(jié)核桿菌沿淋巴管播散沿血循環(huán)播散支氣管、肺門、縱膈淋巴結(jié)核急慢性粟粒型結(jié)核隱匿潛伏在臟器原發(fā)感染灶+淋巴管炎+支氣管（肺門）淋巴結(jié)亞鈴狀原發(fā)綜合征原發(fā)灶和淋巴結(jié)炎輕或消失支氣管（肺門）淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸

吸收好轉(zhuǎn)

不斷進展

惡化

吸收硬結(jié)鈣化原發(fā)灶擴大胸腔積液阻塞性肺氣腫支氣管播散原發(fā)空洞干酪性肺炎急性粟粒性肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸原發(fā)型肺結(jié)核和繼發(fā)型肺結(jié)核區(qū)別原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核病灶部位肺上葉下部，下葉上部近胸膜處（右肺多見）肺尖附近或鎖骨下病變性質(zhì)局部反應(yīng)?。阂詽B出病變?yōu)橹髟鲋辰Y(jié)節(jié)。少有液華空洞形成。局部反應(yīng)強，病灶容易壞死和液化，空洞。淋巴結(jié)受累支氣管肺門縱膈淋巴結(jié)易受累。淋巴結(jié)不易受累。病變擴散3歲以下的小孩容易淋巴和血行播散，形成干酪性肺炎和粟粒型結(jié)核。多發(fā)生支氣管到內(nèi)播散，形成支氣管內(nèi)膜結(jié)核。傳播危害性相對輕危害性大病變愈合消散或鈣化纖維化或鈣化X線檢查診斷的主要依據(jù)。

⒈原發(fā)綜合癥呈啞鈴狀（較少見）。⒉

支氣管（肺門、縱膈）淋巴結(jié)核

急性粟粒型肺結(jié)核

(acutemiliarytuberculosis)

急性粟粒型肺結(jié)核是全身粟粒型結(jié)核的一部分，也是原發(fā)型肺結(jié)核惡化的結(jié)果。多見于嬰幼兒初染后6個月特別是3個月以下的。

臨床表現(xiàn)一不典型。起病可急可緩，嬰幼兒可表現(xiàn)有明顯結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀、肝脾淋巴結(jié)腫大等，容易與傷寒、敗血癥等混淆。二肺部體征極少，與X線表現(xiàn)極不一致。

三X線表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)后2—3周才能發(fā)現(xiàn)。胸部X片顯示兩側(cè)肺野有密度一致、大小一致、分布一致的粟粒狀陰影（透視下一般不能發(fā)現(xiàn)）。

診斷

1、

流行病學(xué)資料：接觸史、預(yù)防接種史。2、

臨床表現(xiàn)：起病急、中毒癥狀重、呼吸道癥狀重、肺部體征少。3、X線表現(xiàn)：“三個一致”。

預(yù)后

及時治療預(yù)后良好。有并發(fā)癥者，死亡率較高。

治療

一抗結(jié)核藥物強化治療：INH+RFP+SM3個月。維持治療：INH+RFP或INH+EMB6—12個月?？偗煶蹋篒NH18個月、RFP及EMB6—12個月。結(jié)核性腦膜炎

（Tuberculousmeningitis）

結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類型。常在原發(fā)感染6月—1年內(nèi)發(fā)生、多見1—3歲嬰幼兒。

病理1、腦膜：彌漫性充血、水腫。2、蛛網(wǎng)膜下腔：大量滲出物，主要在腦底部，其次在視神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。3、腦室質(zhì)：蒼白、腫脹。4

腦血管急性動脈炎（早期）動脈內(nèi)膜炎（晚期）管腔閉塞腦室質(zhì)軟化。

腦脊液循環(huán)圖

腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成左右腦室室間孔三腦室大腦導(dǎo)水管四腦室四腦室孔蛛網(wǎng)膜

5脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)一、早期（前驅(qū)期）1—2周1、結(jié)核中毒癥狀。2、性格改變。3、其他：頭痛、嘔吐、肝脾輕度腫大。二、中期（腦膜刺激征期）1—2周1、

顱內(nèi)壓增高。2、

腦膜刺激征。3、

顱神經(jīng)損害。4、

植物神經(jīng)功能紊亂。5、

其他。三、晚期（昏迷期）1—3周1、

昏迷。2、

頻繁驚厥。3、

水鹽代謝失調(diào)。4、

一般情況極差。5、

其他。實驗室檢查

1、腦脊液檢查外觀、細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培養(yǎng)、抗原抗體、PCR。2、X線檢查：常規(guī)進行胸部X線攝片。3、CT（電子計算機軸斷層攝影）。4、PPD診斷

一、流行病史：接觸史、卡介苗接種史。二、臨床表現(xiàn)：早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害。晚期昏迷、頻繁驚厥等。三、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶。四、腦脊液：腦脊液壓力增高、細(xì)胞數(shù)增多，數(shù)十~數(shù)百、蛋白明顯增高、糖和氯化物同時下降、涂片能找到抗酸桿菌。五、PPD陽性。

提示臨床診斷的條件和確診的依據(jù)疑診結(jié)腦條件：凡有原發(fā)結(jié)核或粟粒結(jié)核要注意檢查和詢問有無結(jié)腦的表現(xiàn)和體征。對不明原因慢性嘔吐、頭痛、嗜睡或性情性格改變要注意詢問檢查有無結(jié)腦可能。臨床診斷化腦、病腦等按其治療恢復(fù)不順或無效，要進一步詢問和檢查有無結(jié)腦可能。臨床診斷結(jié)腦依據(jù)：慢性起病的腦膜腦炎臨床有結(jié)核感染證據(jù)，臨床診斷成立。慢性起病或急性起病腦膜腦炎加上腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌證據(jù)，診斷肯定。臨床上有腦膜腦炎表現(xiàn)，腦脊液成陽性結(jié)果，而結(jié)核感染的檢查陰性，應(yīng)與各種不同病原或原因引起的腦膜腦炎相鑒別。這種鑒別有時相當(dāng)困難。鑒別診斷一化膿性腦膜炎。二病毒性腦膜炎。三新隱球菌腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表病名項目結(jié)核腦膜炎化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜腦炎起病緩慢急更緩慢急發(fā)熱不規(guī)則低熱高熱不規(guī)則低熱高熱感染中毒癥狀慢性結(jié)核中毒癥狀急性感染中毒癥狀多無明顯感染中毒癥狀無明顯感染中毒癥狀精神和意識改變初為性格改變→嗜睡→昏迷很快發(fā)展到昏迷類似結(jié)核性腦膜炎以嗜睡最為多見，重者可出現(xiàn)昏迷顱內(nèi)壓升高明顯，進展緩慢明顯。進展快進展緩慢進展較快伴隨狀況多伴有肺結(jié)核或其它部位結(jié)核表現(xiàn)多有皮膚或其它部位的化膿性病灶多無其它表現(xiàn)有相應(yīng)病毒感染的表現(xiàn)腦脊液檢查外觀似清非清渾濁米湯樣似清非清清亮壓力升高升高升高升高常規(guī)蛋白強陽性強陽性陽性陽性五管糖降低明顯降低降低正常白細(xì)胞數(shù)個Ｘ106/L數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主數(shù)百→數(shù)萬分類：多核為主數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主生化蛋白明顯增加明顯增加增加稍增加糖降低明顯降低降低正常氯化物明顯降低降低降低正常涂片抗酸染色有結(jié)核桿菌化膿菌印度墨汁染色有隱球菌無決定預(yù)后因素：1、抗結(jié)核治療的時間。2、抗結(jié)核治療是否正確。3、年齡大小。治療一、一般治療。二、抗結(jié)核治療：1、

強化治療階段：INH+RFP+PZA+SM療程3個月。2、

鞏固治療階段：INH療程1.5—2年。RFP療程12—15個月。EMB療程9—12個月。三、腎上腺皮質(zhì)激素強地松1—2mg/kg/d療程8—12周。

四、顱內(nèi)壓增高的治療1、激素2、脫水劑20%甘露醇1-2g/kg/次4-6小時一次。復(fù)方甘油0.5-1g/kg/次6-8小時一次。3、利尿劑速尿1-2mg/kg/次2-3次/日。五、驚厥處理安定0.2-0.3mg/kg/次肌肉或靜脈注射。魯米那8-10mg/kg/次肌肉注射。

六、糾正水及電解質(zhì)紊亂

病型用藥方案劑量（mg/kg、d）療程（月）使用方法說明最大量不超過300mg/d結(jié)核感染INH10-156-12原發(fā)型肺結(jié)核癥狀輕者INH+SMINH+EMBINH+RFPINH嬰兒15-20兒童10-15SM10-20RFP10-15EMB15-209-1216-126-12INH必用，最大量不超過400mg/dSM嬰兒慎用，注竟聽神經(jīng)損害RFP，注意肝損害EMB，注意視神經(jīng)炎。初25mg/kg、d6-8周后，改為15mg/kg、d活動性者INH+RFP+SMINH+RFP+EMBINH同上RFP同上SM15-20EMB同上12-186-1216-12INH必用，最大量不超過400mg/dSM嬰兒慎用，注竟聽神經(jīng)損害EMB嬰幼兒不宜用急性粟粒型肺結(jié)核1、強化治療階段INH+RFP+SM強的松2、鞏固治療階段INH+RFP繼之INH+EMBINH15-20RFP同上1-2SM同上INH10-15RF同上EMB15-20334-8周3156-96-12INH每日最大量不超過500mgSM連用4周后，改為1周3次，每日總量不超過0、75g總療程：INH18個月RFP6-12個月EMB6-12個月結(jié)核性腦膜炎1、強化治療階段INH+RFP+PZA+SM強的松2、鞏固治療階段INH+RFP+EMB繼之INH+RFP或INH+EMBINH15-20RFP同上１-2PZA20-30SM同上INH同急性RFP粟粒型EMB肺結(jié)核334-1