醫(yī)院抗菌藥物整治工作實施方案

醫(yī)院抗菌藥物整治工作實施方案為深入開展“三好一滿意”活動，進(jìn)一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》、《202*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》和山東省衛(wèi)生廳《202*年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》和省衛(wèi)生廳、省食品藥品監(jiān)督管理局、省經(jīng)濟與信息化委員會、省畜牧獸醫(yī)局《關(guān)于印發(fā)全省抗菌藥物聯(lián)合整治工作實施方案的通知》、《關(guān)于印發(fā)山東省控制醫(yī)藥費用“三雙行動”實施方案的通知》等有關(guān)文件要求，結(jié)合我院實際，制定本實施方案。一、指導(dǎo)思想以**思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，以“三好一滿意”活動、醫(yī)院評價、大型醫(yī)院巡查、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動等工作為載體，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，對抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。二、活動目標(biāo)通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，采取標(biāo)本兼治的措施認(rèn)真解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有效措施和長效工作機制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化我院抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥。三、組織管理我院抗菌藥物聯(lián)合整治工作在院黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立抗菌藥物聯(lián)合整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長為組長，業(yè)務(wù)副院長任副組長，醫(yī)務(wù)處、門診部、院感辦、檢驗科、藥學(xué)部及內(nèi)、外、婦、兒等科室主要負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)全院范圍內(nèi)“抗菌藥物聯(lián)合整治”工作，制定治理措施，解決重要問題，定期進(jìn)行監(jiān)督與檢查，確?？咕幬飳ｍ椪喂ぷ魅〉脤嵭?。成立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用質(zhì)控小組，由業(yè)務(wù)副院長任組長，醫(yī)務(wù)處、門診部、藥學(xué)部負(fù)責(zé)人任副組長，藥學(xué)部、院感辦、檢驗科及內(nèi)、外、婦、兒等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用評價內(nèi)容確定、評價標(biāo)準(zhǔn)制定、評價結(jié)果認(rèn)定以及反饋。四、主要任務(wù)和工作措施（一）醫(yī)院負(fù)責(zé)人與臨床重點科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任狀。醫(yī)院負(fù)責(zé)人與臨床重點科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，主要包括：住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、抗菌藥物使用強度、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時機、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間。制定評價細(xì)則，把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評優(yōu)評先的重要指標(biāo)。（二）對全院及各科室開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。包括以下主要內(nèi)容：1.抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。2.使用量排名前10位的抗菌藥物品種。3.住院患者抗菌藥物使用率、使用強度。4.I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率。5.門診抗菌藥物處方比例等。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。由感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，定期為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，隨時對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（四）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。認(rèn)真貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文），制定我院抗菌藥物分級目錄，制定限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行；明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。（五）加強抗菌藥物購用管理。對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。1.嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。2.三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。3.抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）要向山東省衛(wèi)生廳備案。4.各科室確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，經(jīng)藥事管理與治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學(xué)部向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細(xì)說明理由。由省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格、數(shù)量和種類。5.因特殊感染患者治療需求，臨床科室需使用我院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學(xué)部臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（六）分解指標(biāo)，層層落實。加強監(jiān)督與檢查，將我院抗菌藥物使用率和使用強度必須控制在要求范圍內(nèi)。指標(biāo)要求如下：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%?？咕幬锸褂脧姸攘幙刂圃?0DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。定期維護我院《抗菌藥物使用分析及控制系統(tǒng)》，提高有效數(shù)據(jù)利用率，及時把握我院抗菌藥物臨床應(yīng)用整體情況，分析院、科兩級抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，為我院抗菌藥物管理提—6—供依據(jù)。對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。（八）加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。1.開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，按照要求向全國和全省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國和全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。2.根據(jù)檢驗科每季度發(fā)布的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏監(jiān)測報告，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。3.提高治療用抗菌藥物住院患者微生物檢驗樣本送檢率，保證不低于30%。（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。由醫(yī)務(wù)處組織對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（十）落實抗菌藥物處方點評制度。1.醫(yī)院成立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用質(zhì)控小組，對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例?！?—2.醫(yī)院根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。3.對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十一）積極加入并充分利用各級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，加強合理用藥監(jiān)測工作。認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期出具監(jiān)測報告，提出整改措施，促進(jìn)臨床合理用藥。（十二）大力開展醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用知識全員培訓(xùn)。結(jié)合《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件加強對醫(yī)務(wù)人員合理用藥的培訓(xùn)，加強考核管理，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。（十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)院根據(jù)監(jiān)測情況對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，醫(yī)院第一負(fù)責(zé)人召集科室負(fù)責(zé)人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。（十四）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況?？咕幬锱R床應(yīng)用整治領(lǐng)導(dǎo)小組按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制定相關(guān)處罰條例，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。五、整治工作步驟（一）部署啟動階段（202*年3月7號-3月31號）根據(jù)202*年山東省抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測暨藥事管理會議精神及山東省202*年藥事管理工作重點召開會議，成立抗菌藥物聯(lián)合整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體工作方案，明確組織分工，落實各項活動內(nèi)容。召開全院科主任、護士長會議，傳達(dá)《醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物整治工作實施方案》，強調(diào)202*年藥事管理工作重點內(nèi)容，部署我院抗菌藥物整治工作要求。（二）組織落實階段（202*年4月1日-202*年5月10日）組織宣傳：制定有關(guān)文件、完善相關(guān)制度，將抗菌藥物合理應(yīng)用有關(guān)知識和要求在《信息月報》、醫(yī)院網(wǎng)站、濱醫(yī)附院報等媒體宣傳報道。專題培訓(xùn)：4月初聘請省內(nèi)知名藥學(xué)專家、醫(yī)學(xué)專家和微生物學(xué)專家做全院抗菌藥物合理應(yīng)用大型專題培訓(xùn)。經(jīng)驗介紹：邀請我院抗菌藥物應(yīng)用較為規(guī)范的科室做經(jīng)驗介紹，進(jìn)一步促進(jìn)我院抗菌藥物合理應(yīng)用?？剖易圆椋嚎剖邑?fù)責(zé)人嚴(yán)格掌控本科室抗菌藥物的使用和管理，有權(quán)對本科室不按要求使用的個人給予批評教育，并督促其改進(jìn)。各科室根據(jù)本實施方案及具體要求，加強對本科室抗菌藥物的管理，積極開展自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，5月1日前結(jié)合科室實際，將本科室常用抗菌藥物選擇、用藥方法、用藥常規(guī)療程、用藥過程中存在的問題，整改措施進(jìn)行總結(jié)，提交抗菌藥物聯(lián)合整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。（三）監(jiān)督檢查階段（202*年5月11日一202*年11月30日）抗菌藥物聯(lián)合整治工作小組隨機抽查相關(guān)科室的門診處方、病歷醫(yī)囑進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師獎懲和科主任目標(biāo)管理掛鉤。對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成重大社會影響的，應(yīng)當(dāng)追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。醫(yī)院對202*年第二季度抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析，對金額排名前十位抗生素應(yīng)用情況進(jìn)行合理性分析，對違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的科室進(jìn)行干預(yù)，由紀(jì)委和糾風(fēng)辦對相關(guān)科室主任及醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話并扣發(fā)該科室及當(dāng)事醫(yī)師當(dāng)季獎金的10%。以后每季度進(jìn)行一次分析，年內(nèi)兩次違反以上原則的扣發(fā)該科室及當(dāng)事醫(yī)師當(dāng)季獎金的50%。年內(nèi)三次違反以上原則的暫停醫(yī)師處方權(quán)、調(diào)離原崗位，扣發(fā)該科室及當(dāng)事醫(yī)師當(dāng)季全額獎金，并取消科主任年終獎。（四）總結(jié)整改階段（202*年12月1日一202*年12月31日）抗菌藥物聯(lián)合整治工作小組根據(jù)科室總結(jié)反饋和檢查情況，召開會議，總結(jié)方案實施中存在的問題，對我院抗菌藥物應(yīng)用情況做出整體評價，研究臨床抗菌藥物使用中需要淘汰的品種和需引進(jìn)的新品種，更新我院抗菌藥物目錄，形成聯(lián)合整治工作報告，組織、宣傳、推廣抗菌藥物臨床管理和應(yīng)用較好的科室的先進(jìn)經(jīng)驗和采取的有效措施，迎接省、市有關(guān)部門的督導(dǎo)檢查。六、工作要求（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是我院改革和“三好一滿意”活動工作的重要內(nèi)容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。我院要從維護人民群眾利益角度出發(fā)，切實提高對專項整治活動重要性的認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實責(zé)任制，采取有效措施保障活動的順利開展。（二）集中治理，務(wù)求實效。我院各科室根據(jù)本方案要求，制定本科的實施方案，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結(jié)合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭?。（三）加強督導(dǎo)，嚴(yán)格獎懲。本次專項整治工作主要通過“突出重點、集中治理”