外科主治醫(yī)師考試輔導專業(yè)實踐能力-膽系疾病

膽系疾?。?）膽囊結(jié)石（2）肝外膽管結(jié)石（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石【專用1】（1）急性膽囊炎（2）慢性膽囊炎（3）急性梗阻性化膿性膽管炎1.膽石癥2.膽道感染3.Oddi括約肌狹窄與狹窄性Vater乳頭炎【專用2】4.原發(fā)性硬化性膽管炎【專用3】（1）膽道蛔蟲（2）華支睪吸蟲【專用4】（3）膽道姜片蟲【專用5】5.膽道寄生蟲病6.膽道腫瘤（1）膽囊腫瘤（2）膽管癌7.膽道出血【專用6】（1）外傷性（2）感染性一、膽石癥（一）膽囊結(jié)石靜止性——可無癥狀；典型表現(xiàn)：膽絞痛；膽囊積液——白膽汁?！狙a充TANG】膽囊結(jié)石主要的手術(shù)指征（八版《外科學》）①伴有膽囊息肉＞1cm；②結(jié)石數(shù)量多，及結(jié)石直徑≥2～3cm；③膽囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性膽囊炎；④膽囊壁鈣化，或瓷性膽囊；⑤兒童膽囊結(jié)石：無癥狀者，原則上不應(yīng)手術(shù)【Mirizzi綜合征】解剖病因：膽囊管與肝總管伴行過長或膽囊管與肝總管匯合位置過低。臨床特點：反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學：膽囊增大，肝總管擴張。（二）肝外膽管結(jié)石1.臨床表現(xiàn)繼發(fā)膽管炎——Charcot三聯(lián)征（痛、熱、黃）：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸2.治療——手術(shù)。術(shù)中盡量取石、解除膽道梗阻、術(shù)后保持膽汁引流通暢膽總管切開取石、T管引流術(shù)（三）肝內(nèi)膽管結(jié)石【專用1】1.病因：膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁停滯、膽管解剖變異。2.病理：梗阻以上肝組織纖維化、萎縮。3.臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱和腹痛（TANG：無黃疸）；嚴重者——急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)；反復(fù)膽管炎——肝膿腫；長期梗阻——肝硬化。4.治療手術(shù)——膽管切開取石。二、膽道感染（一）急性膽囊炎——結(jié)石性膽囊炎（95%）1.臨床表現(xiàn)（1）癥狀（典型的癥狀，重要?。河疑细箘×医g痛，陣發(fā)性加重；向右肩背部放射；可伴惡心、嘔吐；嚴重者可有畏寒、發(fā)熱，黃疸。（2）體征：右上腹有壓痛、肌緊張，Murphy征陽性，可觸及腫大且有觸痛的膽囊；（3）實驗室檢查：B超：“雙邊征”。（4）并發(fā)癥：A.膽囊壞疽、穿孔B.膽囊積膿C.急性膽管炎2.治療——手術(shù)A.起病急，病情重，局部體征明顯，老年病人——早期手術(shù)。B.臨床癥狀輕，非手術(shù)治療后病情穩(wěn)定并緩解——待急性期過后擇期手術(shù)。C.病程較晚，發(fā)病3天以上，局部有腫塊并已局限，非手術(shù)治療下情況尚穩(wěn)定——非手術(shù)治療，后期擇期手術(shù)。急癥手術(shù)指征：1）寒戰(zhàn)、高熱，白細胞計數(shù)在20×109/L；2）黃疸加重；3）膽囊腫大，張力高；4）局部腹膜刺激征；5）并發(fā)重癥急性胰腺炎；6）60歲以上的老年病人。術(shù)式：臨床情況手術(shù)方法常規(guī)手術(shù)膽囊切除，首選腹腔鏡切除分離膽囊床困難或可能出血者部分膽囊切除高危或局部粘連解剖不清者先行膽囊造口術(shù)減壓，3個月后切除危重又不宜手術(shù)的化膿性膽超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，急性期減壓后擇（二）慢性膽囊炎——診斷：B超首選治療：1.膽囊切除術(shù)。2.無癥狀、或腹痛可能由其他并存疾病引起者手術(shù)應(yīng)謹慎。（三）急性梗阻性化膿性膽管炎1.病因與病理生理膽管結(jié)石——最常見；其余為腫瘤、炎性狹窄和膽道蛔蟲等。致病菌：G-桿菌：大腸桿菌、克雷白菌最常見，厭氧菌也多見?；旌细腥靖鼑乐?。2.臨床表現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征：（痛、熱、黃＋休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）3.治療原則——立即緊急手術(shù)！解除膽道梗阻并減壓引流。以切開減壓、引流膽管、挽救生命為主要目的，力求簡單有效。三、Oddi括約肌狹窄與縮窄性Vater乳頭炎【專用2】（一）病因與膽石有關(guān)。（二）癥狀1.上腹部“對穿性”疼痛。2.腹痛，牽涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面；3.存在膽石者易出現(xiàn)黃疸，且不易消退。4.伴惡心、嘔吐。（三）治療：手術(shù)。1.經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)——首選。2.開放法經(jīng)十二指腸Oddi括約肌成形術(shù)——用于Oddi括約肌纖維性狹窄者。3.膽總管與十二指腸或空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。四、原發(fā)性硬化性膽管炎【專用3】1.特點：肝內(nèi)和肝外膽管進行性纖維化狹窄2.病因：感染、遺傳及免疫因素3.合并癥：潰瘍性結(jié)腸炎（60～72%）4.臨床表現(xiàn)——不明原因黃疸。肝內(nèi)膽汁淤滯——持續(xù)性梗阻性黃疸，肝硬化、門靜脈高壓、上消化道出血、甚至肝功能衰竭。5.治療——無理想方法。A.藥物：皮質(zhì)激素、護肝藥、免疫抑制劑等B.膽汁引流：在膽管內(nèi)放置支撐引流管。C.膽腸吻合：切開左右膽管、再行肝管空腸吻合。D.肝移植術(shù)。五、膽道寄生蟲?。ㄒ唬┠懙阑紫x病1.臨床表現(xiàn)——癥狀重、體征輕。特征性癥狀：突發(fā)劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，疼痛停止的間歇期可無任何癥狀。查體：劍突下輕壓痛。2.治療（1）非手術(shù)A.解痙止痛：口服33%硫酸鎂或肌注抗膽堿藥B.利膽驅(qū)蟲：食醋或烏梅湯，驅(qū)蟲凈C.纖維十二指腸鏡取蟲（2）手術(shù)——膽總管切開探查、T形管引流手術(shù)。適應(yīng)證：A.非手術(shù)治療不緩解B.合并膽管結(jié)石C.出現(xiàn)重癥膽管炎、肝膿腫、腹膜炎、重癥胰腺炎等并發(fā)癥者（二）華支睪吸蟲【專用4】1.來自——生魚、蝦。2.后果A.寄生在膽道內(nèi)的寄生蟲可多至數(shù)百條——膽道梗阻；B.繼發(fā)膽道感染；C.刺激膽管黏膜——誘發(fā)膽管癌或膽管細胞癌；D.死亡的蟲體、蟲卵——結(jié)石的核心。3.治療：①氯喹；②并發(fā)膽管結(jié)石和膽道感染時——手術(shù)。（三）膽道姜片蟲【專用5】1.來源——生食水生植物而被感染。2.成蟲偶可侵入膽道——機械性梗阻和化膿性感染。3.治療A.藥物：口服去氫吐根素。B.手術(shù)取出寄生蟲，并引流膽管。六、膽道腫瘤（一）膽囊腫瘤1.良性——手術(shù)指征：腫瘤直徑≥1cm、無蒂、有臨床癥狀、伴有膽囊結(jié)石、在觀察中體積增大者。2.膽囊癌——膽囊切除術(shù)。部分非癌病人，進行“預(yù)防性”手術(shù)：A.有癥狀，膽囊結(jié)石直徑＞3cm；B.膽囊息肉單發(fā)、直徑＞1cm或廣基息肉；C.臨床診斷為腺瘤樣息肉；D.“瓷化”膽囊。（二）膽管癌由4部分組成:①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段①上段膽管癌：肝門部膽管癌（左右肝管+肝總管）②中段膽管癌：膽囊管開口至十二指腸上緣（膽總管第一段）③下段膽管癌：十二指腸上緣至十二指腸乳頭（膽總管第二、三、四段）1.臨床表現(xiàn)①黃疸；②膽囊腫大：病變在中下段者膽囊腫大；③肝大：肋緣下可觸及肝臟，可有消化道出血；④膽道感染。2.診斷——首選B超。3.膽管癌的部位及手術(shù)方式【匯總·TANG】腫瘤位于手術(shù)方式肝門膽管、膽囊、肝外膽管切上段Ⅰ型肝總管，未侵犯左右肝管匯合部除、膽管空腸吻合術(shù)侵犯匯合部，未侵犯左右肝管Ⅱ型Ⅲa型分別行膽管癌切除加同側(cè)肝切除、對側(cè)膽管空腸吻合術(shù)侵犯右肝管肝門膽管、膽囊、肝外膽管切除、膽管空腸吻合術(shù)七、膽道出血【專用6】國內(nèi)——多由膽道感染引起，國外——多由外傷引起。1.臨表傷后1～2周時突然發(fā)生上腹部劇烈絞痛，與膽絞痛相似，隨后出現(xiàn)嘔血、便血，伴隨血壓下降、貧血；經(jīng)止血、抗休克處理后可短暫緩解，但經(jīng)數(shù)天或1～2周可再次突然發(fā)作?？梢蚍磸?fù)大出血衰竭死亡。2.治療：①首選——經(jīng)皮選擇性肝動脈造影、栓塞術(shù)；②手術(shù)——結(jié)扎相應(yīng)血管。位置較深的血管——結(jié)扎該肝葉動脈；③血腫較大而壁厚——肝部分切除或肝葉切除。患者男性，48歲，聚餐后半小時腹部持續(xù)劇烈疼痛15小時入院，腹痛于坐位及膝胸位減輕。既往有膽石癥病史。本次聚餐飲白酒約300ml。查體：T38.5℃，P130次/分，R28次/分，BP90/50mmHg。鞏膜黃染，腹脹，腹軟，上腹部壓痛明顯，反跳痛輕，Murphy征陽性，腸鳴音弱。1.為明確診斷應(yīng)急診檢查的項目包括A.血清淀粉酶B.尿淀粉酶C.尿素氮/肌酐廓清率D.腹部B超E.上消化道鋇餐造影F.血清鈣G.血常規(guī)H.心電圖I.風濕系列J.乙型肝炎表面抗原定量2.檢查結(jié)果：血淀粉酶300蘇氏單位，尿淀粉酶750蘇氏單位，腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見氣液平，無膈下游離氣體。白細胞16.4×109/L，中性粒細胞80%。B超見膽囊內(nèi)有強回聲光團伴聲影，膽囊壁厚0.5cm。該患者可能的診斷有A.胃十二指腸潰瘍B.胃穿孔C.十二指腸穿孔D.膽囊炎E.肝膿腫F.膽道