化工與危險化學品典型事故安全教育教材

73/73事故案例安全教育2010-2015年全國化工與危險化學品典型事故匯編安全部目錄TOC\o"1-3"\h\u30567一：中石油蘭州石化“1.7”罐區(qū)爆炸事故 320962二：中國石化上海高橋分公司“5.9”火災事故 76698三：中石油遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故 1323四:中石油西北氣礦甲醇廠“7.16”機械損害事故 1648五:安慶市鑫富化工“3.27”爆炸事故 2024504六:南充市宏泰生化“4.23”爆炸事故 24342七:中海油惠州煉油分公司“7.11”火災事故 2531953八:中石油大連石化公司“8.29”儲罐火災事故 3518063九:江西樂平市江維高科“9.13”爆炸事故 3923863十:常山絕緣材料公司“10.16”爆炸火災事故 42事故一覽表事故要緊緣故借鑒之處中石油蘭州石化“1.7”罐區(qū)爆炸事故設備缺陷加強特種設備治理、隱患排查；?；穬拊O置緊急切斷閥中國石化上海高橋分公司“5.9”火災事故設備缺陷加強內浮頂儲罐的防腐；加強對內浮頂儲罐浮頂上方氣相組成的監(jiān)控中石油遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故違章作業(yè)受限空間盲板插完全；作業(yè)使用防爆工具、燈具；加強外施隊作業(yè)監(jiān)管中石油西北氣礦甲醇廠“7.16”機械損害事故違章作業(yè)、誤送電嚴格執(zhí)行停送電操作票；監(jiān)護人必須履職到位安慶市鑫富化工“3.27”爆炸事故誤操作加大排查生產流程缺陷；加強變更治理；提高作業(yè)人員責任心南充市宏泰生化“4.23”爆炸事故違章作業(yè)可燃氣體不得違章帶壓堵漏中海油惠州煉油分公司“7.11”火災事故設備帶病運行幸免設備帶病運行；帶病運行時要明確巡檢要求；完善設備儀表監(jiān)控中石油大連石化公司“8.29”儲罐火災事故違章作業(yè)、靜電按要求操縱浮頂罐液位；操縱物料流速江西樂平市江維高科“9.13”爆炸事故違章作業(yè)防爆區(qū)域使用防爆工具；設備法蘭螺栓必須上齊常山絕緣材料公司“10.16”爆炸火災事故工藝缺陷、電機不防爆提高工藝自動化操縱程度；防爆區(qū)域使用防爆電機一：中石油蘭州石化“1.7”罐區(qū)爆炸事故關鍵詞：設備缺陷一、事故簡介2010年1月7日17時24分，蘭州石化公司316#罐區(qū)發(fā)生火災、爆炸事故，事故共造成6人死亡、1人重傷、5人輕傷，未造成次生事故和環(huán)境污染。二、事故通過2010年1月7日早班，合成橡廠316#罐區(qū)碳四、丁二烯罐區(qū)當班班組外送R202球罐裂解碳四物料，同時接收烯烴裝置送來的裂解碳四物料。7日中班按照本廠調度安排，于15時30分停止外送R202球罐裂解碳四物料，接著接收烯烴裝置送來的裂解碳四物料。17：15合成橡膠廠316#罐區(qū)操作工王某按照當班班長孫某指令，到碳四、丁二烯罐區(qū)巡檢并檢查丁二烯卸車工藝流程，走到罐區(qū)平臺時，發(fā)覺R202罐底部出料管線第一道閥門下彎頭處有碳四噴出，罐區(qū)防火堤內布滿一層白霧，濃度專門大，呼吸困難，便趕忙跑回操縱室，向班長孫某進行了匯報。17：19班長孫某電話向本廠調度室報告，316#罐區(qū)R202罐體底部管線泄漏，請求立即派遣消防車到現場監(jiān)護。并安排王某立即到第4#貨位疏散等待卸料的丁二烯槽車。石油化工廠丙烯腈裝置焚燒爐當班人員向本廠調度室報告，316#罐區(qū)北側鐵路附近有大片白霧，接著又報告白霧迅速擴大。17：21合成橡膠廠316#罐區(qū)班長孫某再次向本廠調度室報告，泄漏十分嚴峻，現場一片白霧，要求停止向R202球罐送料。17:24:32大量泄漏的碳四物料迅速汽化擴散，蔓延至罐區(qū)東北側石油化工廠丙烯腈裝置焚燒爐區(qū)域，與焚燒爐明火引燃，外圍火焰迅速回燃至316#罐區(qū)。達到爆炸極限的混合氣體在316#罐區(qū)發(fā)生空間爆炸。17:28依照石化總調度指令，烯烴裝置緊急停止間316#罐區(qū)R202球罐輸送碳四物料。三、事故緣故（1）直接緣故設備缺陷。由于316#罐區(qū)R202球罐出料管彎頭母材焊縫熱阻礙區(qū)存在組織缺陷，致使該彎頭局部脆性開裂，導致碳四物料大量泄漏，泄漏汽化后的碳四物料蔓延至罐區(qū)東北側丙烯腈裝置焚燒爐，遇焚燒爐明火引燃爆炸。（2）間接緣故①特種設備安全監(jiān)督治理不到位I、未按規(guī)程規(guī)定對事故管線進行定期檢驗沒有按照國家質監(jiān)總局2003年6月試行的《在用工業(yè)管道定期檢驗規(guī)程》規(guī)定，對在用工業(yè)管道進行全面定期檢驗，致使R202球罐出料管線母材存在的組織缺陷未被發(fā)覺和整改。II、未按規(guī)定落實事故管線更換打算2007年3月，經檢驗發(fā)覺R203,R206,R207球罐底部進出物料管線腐蝕嚴峻、壁厚減薄，定為4級，企業(yè)下達了R201,R202,R203,R204球罐底部進出物料管線更換打算。實際僅更換了R201球罐底部進出物料管線，R202,R203,R204球罐底部進出物料管線一直未更換。②設備治理人員沒有認真履行設備治理職責設備治理部門和有關治理人員，沒有按照規(guī)定要求對碳四車間R202等球罐進出物料管線進行全面檢測檢驗，在R202球罐管線更換打算下達后，又沒有履行監(jiān)督落實職責，致使事故隱患長期存在并最終導致事故發(fā)生。③安全應急處置設施不完善316#罐區(qū)自1986年建成投運以來，未按《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》（GB50160-2008）規(guī)定，對儲罐進出物料管道設置自動聯鎖切斷裝置，致使事故狀態(tài)下無法緊急切斷泄漏源、導致致泄漏擴大并引發(fā)事故。四、點火源分析技術組通過認真分析事故發(fā)生全過程的視頻資料、電話錄音、事故當事人的筆錄、事故現場勘察情況和316#-R202球罐1#出口管線失效分析結論，反復核查事故證據，查找事故區(qū)域碳四泄漏點和事故點火源。1、事故區(qū)域內的設備及管道勘察316#-R202球罐：支柱部分防火層脫落，支柱、拉桿等受熱變形，球罐保溫層脫落，梯子、平臺和噴淋管線等附件脫落，部分接管斷裂。球罐向316#-8202方向傾斜，球罐本體無顯著變形，罐體未開裂。316#-R201A放水槽:罐體差不多完好，無過火痕跡，保溫層脫落，罐體向北位移0.3m，連接管道變形、斷裂，支腿受熱變形。316#-R203球罐：支柱隔熱層完全脫落，支柱受熱變形，罐體坍塌，球罐保溫層脫落，梯子、平臺和噴淋管線等附件脫落。罐頂部有一長度約3m，寬度大于1m的橫向韌性裂口，裂口在母材上擴展。支柱受熱，嚴峻變形。罐底部及其接管嚴峻受熱變形、有嚴峻氧化痕跡。個不接管部分表面無氧化痕跡或氧化較輕，出料口接管彎頭開裂。316#-R203球罐:罐體基木完好，支柱差不多完好，球罐保溫層脫落，梯子、平臺和噴淋管線等附件脫落，面向316#-R202一側有明顯的黑色過火痕跡。316#-R204球罐:球罐支柱差不多完好，球罐保溫層脫落，梯子、平臺和噴淋管線等附件脫落。面向316#-R202一側有明顯的黑色過火痕跡，下部球殼板出現一處韌性裂口，長度約1800mm最大寬度550mm。進口接管彎頭部位一處韌性裂口(80×40mm)。底部管線受熱嚴峻、斷裂，表面嚴峻氧化。316#-R205球罐:支柱差不多完好，球罐保溫層脫落，梯子、平臺和噴淋竹線等附件脫落，罐風光向316#-R202一側和底部有明顯的黑色過火痕跡，但受熱明顯較316#-R201和316#-R204要輕，且上部球殼板出現一處韌性裂日，底部部分管線斷裂。316#-R207球罐:罐風光向316#-R202一側有明顯的過火痕跡。上述事故現象表明:(1)泄漏在事故區(qū)域的碳四遇“火”燃燒后，火焰最后集中在316#-R202球罐進行燃燒:(2)燃燒產生強大的輻射熱使316#-R201,R202，R204,R205球罐存在不同程度的過火:(3)與316#--R202相鄰的316#-R201,R204,R205球罐由于受到輻射熱的加熱分不表現為:316#-R201球罐3根支柱(面向316#-8202側)受熱強度降低，由于不堪重負，3根支柱失穩(wěn)。造成該球罐向316#-R202側傾斜;316#--R202、R204、R205球罐本體由于在極短的時刻內受到高溫加熱，球罐氣相空間的球殼板溫度升高，強度降低;同時由于3個球罐內儲存的物料隨著溫度升高，蒸氣壓力急劇升高【物料溫度為38℃時:1,2丁二烯飽和蒸汽壓力為0.27459MPa，160℃時:1,2丁二烯飽和蒸汽壓力為3.7844MPa，(2002.5化學工業(yè)出版社《化學化工物性數據手冊》P232)】，也確實是講，受熱后的球殼內物料的溫度由38℃提高到160℃時，內壓力被劇烈提高到了設計壓力的2.37倍。160℃時的壓力還不足以使其爆裂，但從裂口鋼板的顏色能夠確定其當時的溫度超過了600℃。因此，在如此環(huán)境下3個球罐都在其氣相空間破裂。316#-R202,R204,R205球罐開裂后，加劇了316#罐區(qū)的燃燒狀況，使鄰近的其他設備如:拔頭油罐F1/C,F1/D，西側丙烯、丙烷罐區(qū)中的F2/A(丙烯罐),F3/A(丙烷罐)，常壓罐區(qū)的F6(抽余油罐)、F7(加氫汽油罐)、F8/A(甲苯罐)、F5(重碳罐)、F10(裂解油罐)和316#罐區(qū)的部分管線造成相應的破壞。(4)316#-R202底部接管中球罐物料出口接管與球罐的物料進口接管的宏觀形貌表明:該球罐物料出口接管（1號）為第一泄漏點的結論除與班長孫景林、合成橡膠廠值班調度電話錄音吻合外，還有如下分析。出料口接管(1號):管子外表面殘留有綠色油漆，外表面無高溫氧化痕跡。表明該管子表溫度一直處于較低狀態(tài)，講明該管子在火災中，持續(xù)有物料從管內流出，降低了管子的表向溫度。出料口接管(2號):管子外表面呈褐色，氧化皮厚重，呈嚴翼纂化態(tài)，表明管子在火災沒有介質泄漏，處于高溫狀態(tài)。進料口接管(3號):管子外表面呈鐵銹色，閥門上殘留有綠油漆。表明管子在火災處于高溫狀態(tài)，但溫度較2號管低，有介質在管道中通過對管子表面起到了降溫的作用。（5）316#-R202球罐1#出口管線失效分析結淪:彎頭和粉線化學成分符合GB9948-88中20鋼要求;除1#管線母材、彎頭焊縫外，其余部分S含量不符合GB9948-2006中20鋼的要求;管線材料力學性能中抗拉強度符合GB9948-2006和GB9948-88中20鋼要求，但延伸率部分低于GB9948-2006/88中20鋼標準值。沖擊韌性隨溫度降低明顯下降，沖擊韌性較低:1#彎頭和直管金相組織晶粒較粗大，含有少量的魏氏組織，焊縫熱阻礙區(qū)有魏氏組織存在;在塑性變形較大區(qū)域，珠光體明顯分解，滲碳體分布于晶粒晶界;受熱阻礙區(qū)中魏氏組織的阻礙，材料沖擊韌性降低;裂紋源位于焊縫熱阻礙區(qū)附近一平斷口區(qū)域;材料低溫脆性是造成開裂的直接緣故。介質的泄漏對開裂口的沖刷以及溫度和塌壓等緣故，導致開裂部位接著撕裂，引起局部塑性變形減薄。2、事故點火源的確定技術組對事故區(qū)域內所有可能導致事故發(fā)生的點火源進行了認確實排查，確定丙烯腈裝置污水焚燒爐(位于事故區(qū)域東北方向距316#-R202約105m，角度北偏東25.37°，當時處于工作狀態(tài)，有明火)為事故點火源。與2010年1月7日17時24分32秒視頻資料提供的事實相符。3、事故結論316#-R202碳四球罐1#出料口彎頭焊縫熱阻礙區(qū)組織缺陷使彎頭局部脆性開裂，導致易燃易爆的碳四物料泄漏并擴散至整個事故區(qū)域，遇丙烯腈裝置污水焚燒爐的明火著火爆炸是造成此次事故的直接緣故。五、反思與建議（一）加強特種設備安全治理工作，完善特種設備安全治理制度，按照《在用工業(yè)管道定期檢驗規(guī)程》要求，定期組織開展在用工業(yè)壓力管道在線檢驗和全面檢驗，切實落實檢修工作，及時發(fā)覺和消除事故隱患，確保安全運行。（二）加大設備改造力度，提高本質安全水平。對存在安全隱患的設各設施進行完全整改，對不能滿足安全生產條件的壓力容器和壓力管道要堅決淘汰更新，特不對液態(tài)烴、液氯,液氨及劇毒化學品等重點儲罐，按照《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》（GB50160-2008）的要求，設置緊急切斷閥，裝備安全聯鎖裝置，完善泄漏檢測報警系統，全面提升危險化學品儲罐區(qū)等重大危險源安全監(jiān)控水平。（三）加強企業(yè)應急治理工作，提高全員應急處置能力。完善事故應急救援預案，采取多種形式強化教育培訓，定期開展事故應急預案演練，提高全員對事故的分析推斷和應急處理能力。同時儲備必要的應急器材和物資，確保在突發(fā)事故中，做到及時有效、科學果斷處置。二：中國石化上海高橋分公司“5.9”火災事故關鍵詞：設備缺陷、浮頂罐一、事故簡介2010年5月9日11時20分左右，上海高橋分公司煉油事業(yè)部儲運2號罐區(qū)石腦油儲罐發(fā)生火災事故，事故造成1613#罐罐頂掀開，1615#罐罐頂局部開裂，此次事故沒有造成人員傷亡，經濟損失為625535元。二、事故通過5月9日0:45，按照調度安排，1613#罐（重整原料罐，罐容5000立方米，內浮頂結構，直徑21米，高度16.5米，儲存介質為石腦油）開始收蒸餾三裝置生產的石腦油。10:00左右，在接著收蒸餾三裝置生產的石腦油的同時，開始自1615#罐向1613#罐轉罐，現在1613#罐液位為5.09m在接著收蒸餾三裝置生產的石腦油的同時，開始自1615#罐向1613#罐轉罐，現在1613#罐液位為5.09m。11時20分，1613#罐液位為5.62m,存儲石腦油1345噸。11時30分左右，1613#罐發(fā)生閃爆，罐頂撕開，并起火燃燒?，F場操作人員立即停泵，啟動各個儲罐冷卻水噴淋，并進行轉油、關閥等應急處理。作業(yè)人員發(fā)覺1615#缺冷卻噴淋管線損壞，在火災初期無法對1615#罐進行冷卻愛護。企業(yè)消防隊接警后迅速調派15臺消防車趕赴現場滅火，并通知蒸餾、重整等有關裝置降量生產。上海市先后調動50多臺消防車趕赴火災現場。14時左右火勢得到操縱，14時37分明火被撲滅。14時47分，罐內發(fā)生復燃，因罐體嚴峻變形，消防泡沫專門難打到罐內，完全撲滅罐內余火難度較大。18時40分左右，現場指揮部在確定安全前提下，組織消防人員沿油罐扶梯爬到罐上部，將消防泡沫直接打到罐內。19時10分余火完全撲火。三、事故緣故1、直接緣故1613#油罐鋁制浮盤腐蝕穿孔，導致石腦油大量揮發(fā)，油氣在浮盤與罐頂之間積聚;罐壁腐蝕產物硫化亞鐵發(fā)生自燃，引起浮盤與罐頂之間的油氣與空氣混合物發(fā)生爆炸。2、間接緣故設備防腐和監(jiān)督檢查不到位，2003年至今只做過一次內壁防腐，石腦油罐罐壁和鋁制浮盤兩重腐蝕。四、事故緣故分析(一)可燃物分析(1)石腦油燃爆性質①閃點5月12日檢測結果表明，石腦油閃點小于-10℃，依照《石油化工設計防火規(guī)范》第3.0.2條，屬于甲B類火災爆炸物質。②爆炸極限石腦油爆炸極限在1.3-6%,爆炸下限較低。浮盤與罐頂之間形成油氣空間的幾種緣故①油罐付油過程中隨著液面的下降，浮盤頂部形成了一定的負壓，粘附在油罐內壁上的油品汽化揮發(fā)。②當油面降至浮盤支撐高度以下時，在浮盤下形成了一個濃度較高的油氣空間，油氣通過浮盤上的檢尺孔、通氣孔等擴散至浮盤上方，充滿了整個油罐空間。（3）浮盤密封圈不嚴或浮盤腐蝕情況1613#油罐內浮頂鋁皮表面不均勻分布著一些白點，除去上面白色的氧化物，某些白點下面差不多穿孔，直徑在1-3mm之間?？拷薇谖恢玫母”P鋁皮白點較多，中間較少。內浮頂約20%部位有此情祝。（4）分析上述檢測情況講明，部分石腦油罐的浮盤存在不同程度的泄漏，1654#罐浮盤與罐頂之間的油氣濃度已達到1.0%以上(石腦油的爆炸下限為1.5%)發(fā)生爆炸的1613#罐浮盤的腐蝕穿孔現象嚴峻，導致油氣揮發(fā)，在浮盤與罐頂之間形成油氣和空氣的爆炸性混合氣體。（二）點火源分析通過現場勘查、資料搜集和人員問詢，事故調查組對導致石腦油罐1613#爆炸的三種可能性進行了逐項分析:(a)外部火源情況(b)靜電火源的情況(c)硫化亞鐵自燃產生點火源的情況（1）外部火源的情況①罐區(qū)內作業(yè)情況從5月7日開始，安徽美祥實業(yè)有限公司在1612#罐內部安裝浮盤。5月9日上午8：30儲運2號罐區(qū)職員李文勇(監(jiān)火人)到車間辦理好用火作業(yè)許可證。8:50，安徽美祥實業(yè)有限公司職員開始作業(yè)，電源由北面馬路上配電柜接出，作業(yè)是在罐體內部進行，罐內3人作業(yè)，1人使用手槍鉆鉆孔，另外2人配合，鋪鋁制蓋板，并將浮盤各部件裝配起來，在罐外有車間及安徽美祥實業(yè)有限公司2人監(jiān)火。10點45分，安徽美祥實業(yè)有限公司作業(yè)人員停止作業(yè)，前往廠外吃午飯。在離開現場前，切斷了電源。在此期間，罐區(qū)區(qū)長宋某和安全員蘇建忠均來過現場（上述情況是依照事故筆錄整理)進入受限空間(進罐)作業(yè)許可證期限:5月8日8:30至5月10日16:00;動火作業(yè)許可證期限：5月9日8:00至5月9日16:00。②臨時電源線的接線情況臨時電源線接自北側蠟油罐區(qū)處的配電箱，出罐區(qū)后跨過馬路，進入石腦油罐區(qū),最后從1612#罐人孔進入儲罐，供手槍鉆用電。③1613#罐與1612#罐的連接情況經現場勘查，1613#罐與1612#罐的消防泡沫線、冷卻水線均獨立設置，沒有相互聯通，可不能由于1612#罐內使用電鉆作業(yè)，產生電火花、發(fā)生火焰在管道中傳播，導致1613#罐爆炸的情況。（2）靜電火源的情況①進入1613#罐內的石腦油的線速度計算10:00-11:25分，1613#罐收油量計算為142.361噸石腦油密度:0.71噸/m3則，進1613#罐的石腦油的體積流量為:Vs=(142.361/0.71)/(85*60)=0.0393m3/sVs=uA1613#罐進口管道截面積:A=3.14*(d0/2)2=3.14*0.12=0.0314m2u=Vs/A=0.0393/0.0314=1.25m/s依照((中石化集團公司安全治理制度》—易燃、可燃液體防靜電安全規(guī)定第四條，“甲、乙類易燃、可燃液體進入貯罐和槽車時，初流速度不應大于1m/s。當入口管浸沒200mm后可逐步提高流速，但最高不應超過6m/s。甲、乙類易燃、可燃液體含游離水、有機雜質以及兩種以上油品混送時的初流速度亦不應超過lm/s?！边M入罐內石腦油的最大線速度為1.25m/s，低于《中石化集團公司安全治理制度》規(guī)定的6m/s。②進口擴散管的位置依照1613#罐設備結構圖，進口擴散管在儲罐底部，事故發(fā)生時液面高度5.6m，進口擴散管插入液面以下，不存在噴濺進油的情況。③儲罐接地情況儲罐每年要做2次防雷接地檢測，2010年4月按照規(guī)定對1613#油罐進行了第一次防雷接地檢測，檢測結果為合格。初步分析結論:進入罐內石腦油的線速度為1.25m/s，低于6m/s，同時進口擴散管插入液面以下，靜電接地良好，因此，由于靜電積聚產生電火花的可能性專門小。（3）儲罐浮盤上部硫化亞鐵自然產生點火源的情況①石腦油腐蝕情況Ⅰ、罐壁腐蝕情況該罐1998年建成，2008年曾對1613#罐進行罐壁測厚，測厚精況列表如下:原設計罐壁壁厚與2008年罐壁厚的比較123456789原設計罐壁厚11111110976662008年罐壁厚12.112.311.79.68.56.95.65.65.6減薄量0.40.50.10.40.40.4上述情況講明，1613#罐罐壁上部腐蝕較為嚴峻，這是由于罐壁上部與空氣接觸時刻較長，腐蝕較為嚴峻。Ⅱ、原油及石腦油硫含量分析5月9日，3#蒸餾加工的原油硫含量為1.7-1.8%。5月12日，對1613#石腦油罐內油品進行了硫含量分析，檢測結果為0.0436%（436ppm)，硫含量偏高。由于石腦油中硫含量較高，對罐壁造成嚴峻腐蝕。Ⅲ、石腦油罐內腐蝕產物分析5月11日，抽凈1613#罐油水之后，打開1613#罐底人孔，發(fā)覺1613#罐浮盤已沉到罐底，觀看到1613#罐內浮盤上有大量腐蝕產物，厚度在1cm以上。5月12日，在1615#罐內石腦油倒空之后，打開1615#罐底人孔，發(fā)覺浮盤己落至底部，浮盤支撐完好，經測量，罐底腐蝕產物厚度20cm左右(含水)。事故調查組分不對1613#罐罐底人孔蓋、浮盤邊緣部位、1615#罐罐底腐蝕產物進行了取樣，采納元素分析對三個樣品的硫、鐵含量進行了分析，結果如下:樣品中硫、鐵含量分析結果序號樣品名稱檢測結果，wt%備注硫含量鐵含量11613#罐底人孔1#25.0426.60采納電感藕合等離子體發(fā)射光譜分析，ISO11885-200721613#浮盤邊緣2#7.4948.3331615#罐底3#9.1223.76從上表分析結果能夠以著出，1613#罐底人孔處不與空氣接觸，硫化亞鐵未被氧化，硫含量明顯偏高，1613#罐浮盤邊緣由于長期與空氣接觸并經歷事故時的燃燒過程，硫含量較低。對樣品中的硫鐵化合物組成進行X射線衍射分析，從譜圖能夠看出，樣品中硫鐵化合物的結構形式要緊是Fe3S4,FeS2這進一步證明油罐中硫化物腐蝕后要緊生成了硫鐵化合物的不穩(wěn)定價態(tài)，容易發(fā)生氧化放熱反應。(4)硫化亞鐵自熱自燃特性①硫化亞鐵形成機理硫化亞鐵是油品中活性硫與鐵或鐵的氧化物作用的直接產物，在油品加工儲運過程中，非活性硫不斷向S、H2S和硫醇(R-SH)等活性硫轉變，這些活性硫在不同條件下與鐵或鐵的化合物發(fā)生反應，生成多種形態(tài)的硫鐵化合物。通常情況下鐵的硫化物有二硫化鐵、硫化亞鐵和三硫化二鐵。硫化亞鐵和三硫化二鐵是生產設備儲罐上氧化鐵或鐵與含硫物質(包括單質硫、硫化氫和有機硫化物等)長期發(fā)生腐蝕作用而生成的。其要緊反應方程式為:常溫下:2Fe(OH)3+3H2S=Fe2S3+6H2O溫度較高的情況下:2H2S+O2=2H2O+2SFe+S=FeSFe+H2S=FeS+H2Fe2O3+4H2S=2FeS2+3H2O+H2②硫化亞鐵自燃反應機理石油化工生產過程中，通常意義上講的硫化亞鐵自燃導致的燃燒爆炸事故，準確的講應該是硫鐵化合物，它是FeS,FeS2，Fe3S4等的統稱，硫化亞鐵(FeS)僅是其中的一種，它們的自熱性能差不多一致，研究人員都以FeS為研究對象，稱呼也就以硫化亞鐵代替了硫鐵化合物。硫化亞鐵自燃反應方程式:常溫無水條件一下:FeS2(s)+O2(g)=FeS(s)+S02(g)+222.4kJ/molFeS(s)+3/2O2(g)=FeO(s)+S02(g)+48.97kJ/molFe2S3(s)+3/2O2(g)=Fe2O3(s)+3S(s)+586.04kJ/mol（三）事故緣故分析(1)可燃物1613#油罐內浮頂(鋁制)腐蝕穿孔，導致石腦油大量揮發(fā)，在浮盤與罐頂之間積聚。(2)助燃物儲罐在付油狀態(tài)下，空氣可通過罐頂呼吸閥、量油孔等處進入浮盤與罐頂之間的空間。(3)點火源由于罐壁長期經受腐蝕，腐蝕產物硫化亞鐵(FeS2，Fe3S4)不斷落在浮盤上，并逐步積聚（厚度1cm），逐漸在浮盤上形成厚厚的、呈多孔間隙狀的堆積層，硫化亞鐵與空氣中的氧接觸后，發(fā)生氧化反應放出熱量，某處過厚的及具有較大比表面積的堆積層的散熱速度不足以使其內部放熱反應所產生的熱量及時散發(fā)出來，熱量逐漸在堆積層內積聚，內部溫度升高，超過硫化亞鐵的自燃點，發(fā)生自燃。綜上所述，此次事故的直接緣故為:由于硫化亞鐵發(fā)生自燃，引起浮盤與罐頂之間的油氣與空氣混合氣體發(fā)生爆炸。五、反思與建議(一)建議措施1、嚴格操縱進罐油品的硫含量，從源頭上消除事故隱患。加強工藝治理，以原油評價作為指導，制定優(yōu)化加工方案，對原料的硫含量進行操縱，操縱硫腐蝕。2、加強含硫油品內浮頂儲罐的防腐，采納涂料愛護、滲鋁、化學鍍、陰極愛護等技術措施防止硫腐蝕。3、加強油罐腐蝕監(jiān)控，定期進行清罐檢查，定期清理罐內形成的硫化亞鐵，減少自燃的幾率。4、加強對內浮頂儲罐浮頂上方氣相空間氣相組成的監(jiān)控，避開燃爆區(qū)間操作。5、探究罐區(qū)氣相聯通，采取惰性氣體愛護(氮氣)的可行性，在減少氮氣消耗的清況下，防止氣相形成燃爆混合氣體。6、對油罐的設計規(guī)范進行研討，采取更加合理的油罐結構形式。(二)教訓與啟發(fā)近年來，各石化企業(yè)由于加工高硫原油，設備腐蝕較為嚴峻，產生的腐蝕產物硫化亞鐵易發(fā)生自燃，對生產裝置，尤其是內浮頂結構的石腦油儲罐的安全構成專門大威脅，一些石化企業(yè)曾多次發(fā)生類似的石腦油罐火災、爆炸事故。按照一般的觀點，使用內浮頂罐儲存甲B，乙A類液體可減少儲罐火災危險幾率和火災危害程度依照設計，罐內差不多沒有可燃氣體空間，一旦起火，也只在浮頂與罐壁間的密封裝置處燃燒，火勢不大，易于撲救。然而在實際生產中，浮頂與罐壁間的密封密封間的密封裝置不可能做到特不嚴密，在浮頂上下浮動時，附著在罐壁上的油揮發(fā)，必定會在浮頂與罐頂產生油氣空間。而且，由于石腦油中硫含量較高，罐壁和罐頂的腐蝕較為嚴峻，產生的硫化亞鐵積存在浮盤下成為潛在的點火源，一旦發(fā)生自燃，必定會引起油氣和空氣的混合物發(fā)生火災或爆炸。按照《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》(GB50160-2008）第6.2.2條規(guī)定“儲存甲B、乙A類的液體應選用金屬浮艙式的浮頂或內浮頂罐。關于有專門要求的物料，可選用其他型式的儲罐”。第6.2.3條要求，“儲存沸點低于45℃的甲B類液體宜選用壓力或低壓儲罐”，此次事故，石腦油的沸點為35-156℃，同時石腦油中硫含量高，對罐體腐蝕嚴峻，產生的硫化亞鐵易發(fā)生自燃，依照上述規(guī)范，應選用壓力或低壓儲罐儲罐。建議按照《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》，對新建石腦油罐采納固定頂壓力儲罐。然而從目前情況來看，有相當數量的煉化企業(yè)的石腦油儲罐都使用內浮頂罐，短期內更換為固定頂儲罐的難度較大。建議各石化企業(yè)深刻吸取此次事故的教訓，對在用石腦油儲罐進行檢查，調查罐體腐蝕情況及硫化亞鐵沉積情況，對浮頂上方氣相空間氣相組成進行監(jiān)控，對浮盤進行檢查，針對檢查情況采取必要的防范措施。在沒有條件采納壓力儲罐的情況下，采取向罐內通入氮氣等惰性氣體愛護的措施，幸免硫化鐵與空氣的接觸，防止事故發(fā)生。三：中石油遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故關鍵詞：違章作業(yè)一、事故簡介2010年6月29日16時20分左右，中石油遼陽石化分公司(以下簡稱遼陽石化)煉油廠原油輸站1個3萬立方米的原油罐在清罐作業(yè)過程中，發(fā)生可燃氣體爆燃事故，致使罐內作業(yè)人員3人死亡，7人受傷，造成直接經濟損失150萬元。二、事故通過6月25日，煉油廠原油輸轉車間開始對C1-7罐進行倒油，然后采納0.3MPa壓力的蒸汽進行蒸罐。6月28日，停止蒸罐，然后打開各罐孔進行自然冷卻。蒸罐后，車同未按公司刷罐作業(yè)要求在與罐體連接的管道閥門處加盲板。6月29日6時30分車間分析員對罐內氣體采樣，送煉油廠總部分析車間化驗分析，8時左右通知輸送站數據分析合格。10時，遼陽電線化工廠清罐人員進行清罐作業(yè)，廠方提供一名監(jiān)護人進行監(jiān)護作業(yè)。為了搶時刻，加快作業(yè)進度，10名作業(yè)人員同時進入罐內進行作業(yè)。16時20分，發(fā)生爆燃事故，造成3人死亡，7人受傷，罐體差不多無損。三、事故緣故1、直接緣故現場清罐作業(yè)時產生的油氣與空氣混合，形成了爆炸性氣體環(huán)境，遇到非防爆照明燈具出現閃火打火，或鐵質清罐工具作業(yè)時撞擊罐底產生的火花，導致發(fā)生爆燃事故。2、間接緣故①監(jiān)護人員監(jiān)管不力監(jiān)護人員未及時制止清罐人員使用鐵質工具及一般照明燈具進行作業(yè)。②未進行罐內可燃氣體濃度再檢測據受傷人員介紹，作業(yè)人員進入罐內進行清罐作業(yè)直到事故發(fā)生前，未進行過罐內可燃氣體濃度的檢測。③安全培訓不足，作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程清罐作業(yè)人員使用了鐵質工具及一般照明燈具進行作業(yè)，作業(yè)人員從事油品作業(yè)，未能辨識動身生可燃性氣體爆炸的危險。四、事故緣故分析1、直接緣故分析①在清罐過程中，由于渣油被作業(yè)工具翻動，夏季氣溫高，油氣揮發(fā)快，加上采納自然通風，罐內通風不良。另據受傷人員介紹，在清罐作業(yè)時罐的主閥門發(fā)生三次漏油事故，廠方分不進行了處理。以上兩點，造成了罐內積聚了大量的油氣。②現場發(fā)覺了作業(yè)人員使用的鐵鍬等鐵質清罐工具。另外，清罐作業(yè)使用了12只照明燈具，其中10只為一般燈具。據受傷人員介紹，在事故發(fā)生前幾分鐘，照明燈出現了不正常的閃滅現象，講明接線不良，有打火可能?，F場清罐作業(yè)時產生的油氣與空氣混合，形成了爆炸性氣體環(huán)境，遇到一般照明燈具出現閃滅打火，或鐵質清罐工具作業(yè)時撞擊罐底產生的火花，導致發(fā)生爆燃事故。油氣、空氣、使用的一般燈具及鐵質工具是發(fā)生“6.29”清罐作業(yè)爆燃事故的直接緣故。2、間接緣故分析①遼陽電線化工廠違規(guī)作業(yè)，安全治理不到位。在清C1-7罐前，未制定“清罐作業(yè)施工方案”。作業(yè)現場負責人在沒有原油輸轉車間監(jiān)護人員在場的情況下，帶領未經安全教育的作業(yè)人員進入作業(yè)現場作業(yè)，同時，違反遼陽電線化工廠安全治理規(guī)定，將非防爆照明燈具接入罐內;在沒有確認罐內安個條件是否適合作業(yè)的情況下，就指揮作業(yè)人員進罐作業(yè);遼陽石化“有限空間作業(yè)票”和“進入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡”上的安全措施未落實，就簽字確認，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)。②遼陽市宏偉區(qū)天緣服務中心違規(guī)轉包清罐作業(yè)施工項目。③遼陽石化煉油廠沒有認真落實安全治理規(guī)章制度，治理不到位遷陽電線化工廠不是中標單位，也沒有與遼陽石化簽訂安全合同，煉油廠就同意其進入原油輸轉車間作業(yè);對作業(yè)人員是否通過安全教育和安全培訓不進行檢查;沒有要求施工單位制定清罐作業(yè)方案;違規(guī)未依據氣樣分析結果填寫作業(yè)票或把報告單粘貼在作業(yè)票上;沒有在與罐體連接的管道閥門處加盲板;沒有按規(guī)定時刻進行采樣分析;對作業(yè)現場的安全監(jiān)督檢查不認真，對作業(yè)人員在罐內使用非防爆照明設備沒有進行監(jiān)督和制止，違反了遼陽石化“有限空間作業(yè)安全治理方法”的有關規(guī)定。五、反思與建議本次事故是一起典型的承包商安全事故。相對而言，承包商作業(yè)過程中存在較高的事故率。應對承包商進行有效操縱，最大限度減少承包商活動風險。(一)承包商的資質審查嚴格審查承包商是否具備相關資質，是否具有作業(yè)的安全生產條件，嚴禁將作業(yè)施工項目發(fā)包給不具備安全作業(yè)條件的單位。(二)承包商的培訓企業(yè)需要建立一套承包商培訓和再培訓的治理方法，以確保所有進入工廠工藝區(qū)域作業(yè)的承包商職員(包括分包商的員)在正式工作之前，都同意過必要的安全培訓，并通過相關的考核，這是承包商治理的一個重要環(huán)節(jié)。承包商現場作業(yè)的風險治理（1）作業(yè)危害分析在承包商開展某項現場作業(yè)之前，企業(yè)能夠要求承包商對作業(yè)本身進行必要的作業(yè)危害分析，針對每一個步驟，找出潛在的危害，確認當前己有的危害操縱措施;（2）作業(yè)許可證制度企業(yè)需要對動火作業(yè)、進入受限空間作業(yè)、帶電作業(yè)等執(zhí)行嚴格的作業(yè)許可證制度;承包商需要同意有關的培訓并嚴格遵守這些制度。在簽發(fā)作業(yè)許可證之前，企業(yè)的相關負責人需要證實作業(yè)現場差不多具備安全作業(yè)的條件，而且承包商需要針對潛在的作業(yè)危害，采取必要的操縱措施;（3）作業(yè)工具和設備承包商需要向其職員提供必要的、安全可用的工具和設備，同時在其職員作業(yè)之前給予他們必要的培訓，使職員掌握這些工具和設備的正確使用方法。承包商應該有證據表明，他們對自己現場使用的工具和設備進行了必要的維護或檢驗，確保它們處于安全和能夠使用的狀態(tài);關于專門設備，需要有相關的檢驗證明。不使用的設備和工具要妥善保管或從現場移走。（4）個人防護設備通常企業(yè)會要求承包商自己預備常規(guī)的個人防護用品，例如安全帽、安全工作服、安全眼鏡和安全鞋等。假如現場存在專門的危害，企業(yè)需要向承包商提供一些專門的防護沒備，如在氫氣區(qū)域作業(yè)時所需的防火服、在受限空間內作業(yè)需要使用的空氣檢測儀等等。在某些對個人安全防護用品有專門要求的區(qū)域，應該在進入這些工藝區(qū)域的地點安裝明顯標志，講明所要求的個人防護用品;（5）現場監(jiān)督承包商的現場治理人員負責監(jiān)督治理其職員在現場的作業(yè)，企業(yè)的任何職員(包括一般職員)都應該主動監(jiān)督承包商的現場作業(yè)，及時報告發(fā)覺的不安全狀況治理人員和或行為。四:中石油西北氣礦甲醇廠“7.16”機械損害事故關鍵詞：違章作業(yè)、誤送電一、事故簡介2010年7月16時15分，中石油西南油氣田分公司川西北氣礦甲醇廠在維修;3號循環(huán)水軸流風機更換扇葉過程中，軸流風機突然啟動，造成2人死亡，1人重傷經搶救無效死亡，1人輕傷。二、事故通過2010年6月19日，甲醇廠工程車間在巡檢過程中，發(fā)覺循環(huán)水涼水塔3#軸流風機葉片斷裂，車間向調度室進行了匯報。6月21日甲醇廠生產會決定作為廠自控項目進行整改。因無更換軸流風機的葉片，工程車間于6月21日上報了材料采購打算，7月12日材料到廠。7月12日，廠生產周會安排對循環(huán)水涼水塔軸流風機葉片進行更換。7月13日上午，由檢修車間技術員陳某某組織編制《更換3#涼水塔軸流風機扇葉施工方案》、《更換3#涼水塔軸流風機扇葉動火應急預案》、《更換3#涼水塔軸流風機扇葉動火方案》、并組織完成工作前安全分析，上述方案由維修車間主任段某某審核，甲醇副廠長譚某某批準。7月13日下午，維修車間發(fā)出《2010年甲醇廠檢修派單》，安排鉗工班組織人員進行循環(huán)水裝置3#涼水塔軸流風機維修預備。7月14日，辦理了作業(yè)許可證和危險作業(yè)許可證后，鉗工班進入現場，由工程車間操作工陳某某簽字確認后施工并實施現場監(jiān)護。當天拆除完斷裂的軸流風機葉片，開始等候調度室送外加工的不銹鋼螺栓。7月16日14時30分左右加工的螺栓到廠，由鉗工陳某帶領6人上涼水塔頂作業(yè)，其中5人（陳某、馬某某、陳某、刁某某、高某某)進入軸流風機風筒內作業(yè)，2人（胡某某、唐某某）在風筒外配合和監(jiān)護。同時屬地單位工程車間派出循環(huán)水崗操作員劉某到現場監(jiān)護。16時維修車間主任段某某到作業(yè)現場，組織風機扇葉安裝作業(yè)。16時50分開始進行遮雨罩安裝工序。同時屬地監(jiān)督劉某離開作業(yè)現場上廁所后回操作值班室。17時10分段某某通知調度室彭某要求安排做試運風機預備，彭某隨即電話通知工程車間操作班要求做好試車預備。操作工劉某接電話后向班長李某某匯報調度室通知預備試啟風機。兩人共同到配電室，班長李某某合上3#軸流風機主空氣開關QA，風機突然啟動，發(fā)生事故。三、事故緣故分析1、現場勘測情況經綿陽巾支監(jiān)局組織的事故調查組技術專家組(西南科技大學、江油電力集團電氣專家)對事故現場進行了勘測，按照排除法，確定循環(huán)水配電室3AP3#開關柜和冷卻塔3#風機現場操縱箱為勘測檢查重點。①開關柜本體:開關柜內接觸器KM動作正常;操縱回路動作正常;用500V搖表檢查操縱回路對地絕緣約600MΩ，開關本體7#,9#線線間絕緣約600MΩ；②就地操縱箱:操縱箱外觀腐蝕較較重;合閘按鈕1SB2較正常復位位置凹進約2-3mm該按鈕背部接線柱有明顯銹蝕痕跡，用萬用表測試按鈕斷開位置阻值為兆歐級，按下按鈕測試閉合位置接觸電阻約150Ω，用500V搖表檢查7#、9#線線間絕緣阻值約15MΩ?，F場檢查操縱回路動作正常、一次回路動作正常，表明此次冷卻塔#3風機電機誤啟動不具備明顯可重復性，具有一定的偶然性。通過查看設計圖紙，并結合現場勘測情況，技術專家組形成意見如下:該套裝置1999年投運，投運時刻較長。該操縱箱為露天布置，操縱面板未加裝防雨罩，跳、合閘按鈕常年暴露在外?，F場檢查發(fā)覺該操縱箱腐蝕較重，柜門關閉不嚴，合閘按鈕背板及接線柱銹蝕嚴峻，目測該按鈕復位后較正常位置凹進約2-3mm，閉合位置測試接觸電阻約150Ω，用500V搖表檢查#7,#9線線間絕緣約15MΩ，表明該按鈕性能嚴峻下降。2、直接緣故通過事故調查技術組現場勘測分析，認定事故直接緣故為合閘按鈕1SB2卡澀、粘連，未完全復位，處于導通狀態(tài)，操作人員合上主空氣開關QA后，合閘回路接通，接觸器KM動作合閘，導致電機誤啟動。3、間接緣故①未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。7月16日17時15分，當維修作業(yè)立即完成，在現場指揮的車間主任通知做啟動試運預備，循環(huán)水操作人員接到指令后，在沒有按《循環(huán)水裝置軸流風機啟運操作卡》規(guī)定程序與作業(yè)現場確認的情況下，違章合上配電室軸流風機主空氣開關，由于操作平臺就地操縱箱失去操縱作用，致使軸流風機誤啟動，造成人員傷亡。②設備維護保養(yǎng)不到位，隱患排查有死角。對軸流風機就地操縱箱維護保養(yǎng)不到位，只注重了外觀檢查，忽視了腐蝕和老化的阻礙:在隱患排查過程中，沒有及時發(fā)覺啟動按鈕無法正常復位的隱患，致使隱患未及時治理導致事故發(fā)生。③維修作業(yè)方案編制簡單，重大作業(yè)風險未能識不。由于甲醇廠是首次進行風機葉片整體更換，維修車間編制的《更換3#涼水塔軸流風機扇葉施工方案》存在缺陷，沒有作業(yè)的具體內容，特不是斷送電及試機作業(yè)要求。盡管此次作業(yè)按要求開展了工作前安全分析,但分析時僅對動火、有限空間作業(yè)及高處作業(yè)的風險進行了識不并采取了操縱措施，但未識不出本次作業(yè)的最大風險是人員進入風機風筒后，可能異常通電導致風旋轉造成機械損害的風險，因此也未制定對電源進行物理隔離及上鎖掛牌的防范措施。④修作業(yè)交接界面模糊。工程車間與維修車間沒有嚴格執(zhí)行分公司煉化凈化檢維修作業(yè)“三個過程、兩個界面、一個閉環(huán)”和“作業(yè)與操作要受控”的治理要求。檢維修前,工程車間與維修車間僅對現場工藝操作條件進行了確認，未對軸流風機斷電狀態(tài)進行確認交接；檢修作業(yè)沒有完全完成，工程車間與維修車間尚未實施交接，倉促安排試車預備。四、事故緣故1、直接緣故合閘按鈕1SB2卡澀、粘連，未完全復位，處于導通狀態(tài)，操作人員合上主空氣開關QA后，合閘回路接通，接觸器KM動作合閘，導致電機誤啟動。2、間接緣故①未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。②設備維護保養(yǎng)不到位，隱患排查有死角。③維修作業(yè)方案編制簡單，重大作業(yè)風險未能識不。④檢修作業(yè)交接界面模糊。五、反思與建議（一）事故反思（1）安全環(huán)保責任制還沒有真正落到實處，存在層層衰減的現象，沒有真正落實到生產經營的個過程，落實到每一個工作環(huán)節(jié)。（2）基礎治理存在薄弱環(huán)節(jié)，HSE治理體系推進不扎實。一是治理不精細，規(guī)范性、嚴肅性不強，存在著按主觀想象辦事的現象。二是作業(yè)治理流程不清，作業(yè)方案簡單，交接界面模糊，對輔助生產單元作業(yè)管控不到位，治理脫節(jié)。三是個不崗位巡檢流于形式。四是設備治理不到位，設備老化、工藝技術落后，本質安全水平低，設備維護保養(yǎng)不夠，不能保障安全平穩(wěn)運行五是HSE治理體系建設推進工作不扎實，對體系推進的要求、工具和方法掌握不深入，危害辨識不全面，風險削減措施不完善。（3）《反違章禁令》沒有得到有效執(zhí)行，“三違”行為屢禁不止。這次事故直接緣故是“三違”行為和適應性違章造成的，暴露出個不單位對集團公司《反違章禁令》沒有得到有效貫徹執(zhí)行，特不是在基層單位“低、老、壞”現象根深蒂固，“三違”行為屢禁不止，制度和規(guī)程沒有得到有效執(zhí)行。（二）建議措施（1）進一步提升安全環(huán)保意識，切實轉變觀念，養(yǎng)成適應。公司下步將舉一反三，深刻汲取事故教訓，進一步提高做好安全環(huán)保工作極端重要性的認識，牢固樹立“環(huán)保優(yōu)先、安全第一、質量至上、以人為本”的理念，真正把安全環(huán)保作為核心價值觀，作為進展的戰(zhàn)略基礎，強化安全環(huán)保責任落實，以高度的責任感、事業(yè)心和忠誠度，狠抓各項措施落實，確保安全環(huán)保生產。（2）進步清理基層生產作業(yè)治理制度流程和操作規(guī)程，不斷加強基層基礎治理建設，大力推進基礎治理建設耀，按照HSE治理體系推進要求，對各項規(guī)章制度、治理流程、操作規(guī)程進行系統排查，逐項對標，開展合規(guī)性評估。大力開展“制度執(zhí)行年”和“五清晰”達標活動，組織各單位對各項操作規(guī)程和制度進行宣貫培訓,提高針對性和實效性,全面開展崗位職責和業(yè)務流程清理,進一步明確崗位職責，理順工作界面，切實增強崗位責任心，確保崗位工作安全。（3）進一步強化風險作業(yè)、檢維修作和輔助生產的監(jiān)督治理，確保全面受控。強化作業(yè)現場風險治理,組織職員對所有作業(yè)活動進行危害識不、風險評估，依照風險大小采取相對應的操縱措施，確保各項生產作業(yè)處十受控狀態(tài)。加強技術治理，嚴格方案、設計審查和審批，對風險作業(yè)一律進行升級治理，突出生產一線重點領域和關鍵環(huán)節(jié)的安全環(huán)保監(jiān)管。強化輔助生產單元受控治理，嚴格落實“四有一卡”、“兩書一表”、“作業(yè)許可”等制度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，切實做到生產中的每一步操作都有監(jiān)督、有記錄，確保全方位、全過程受控，確保不留死角。五:安慶市鑫富化工“3.27”爆炸事故關鍵詞：誤操作一、事故簡介2011年3月日19時36分左右，安慶市鑫富化工有限責任公司制造車間3號低溫氯化釜發(fā)生爆炸，同時引發(fā)車間局部火災，造成當班人員3人死亡(其中1人于3月29日14時經搶救無效死亡)、1人輕傷。二、事故通過2011年3月27日凌晨，鑫富化工氯化工段開始在3號低溫反應釜進行氯化試劑的生產作業(yè)。4時30分在3號低溫反應釜投入T11（DMF，二甲基甲酰胺），隨后開始滴加T13（氯化亞砜）。早班人員接班后，接著在3號低溫反應釜滴加T13（氯化亞砜）。11時20分滴加完畢，進行保溫。然后進行真空濃縮作業(yè)，19時34分，真空濃縮結束后，要進行開通氮氣破除釜內真空，關掉夾套熱水后通入-25℃鹽水，并補加T11(DMF，二甲基甲酰胺)降溫。事后從操作記錄和溫度自動檢測記錄儀查看，到19:34時之前3號低溫反應釜生產過程中溫度壓力都正常。19:36:20，3號低溫反應釜在兩秒鐘時刻內溫度瞬間從47.4℃飆升至141.6℃，發(fā)生爆炸起火。3號低溫反應釜大法蘭整個沖飛，四樓承重梁斷裂，釜體墜入三樓，與之相聯的管線全部拉斷，反應釜上2塊防爆膜已爆破，整個四樓的窗尸玻璃幾乎全部破裂。3人當時在四樓操作，在爆炸過程中受損害;1人當時在三樓操作，爆炸發(fā)生后，前往四樓搶險時受輕傷。三、事故緣故（1）直接緣故由于當班操作工事發(fā)時誤操作，在預備補加T11(DMF，二甲基甲酞胺)時誤將T14(甲醇)高位槽閥門打開，將用于洗釜的高位槽剩余甲醇加入到釜內，與釜內物料發(fā)生劇烈反應，導致瞬間爆炸。（2）間接緣故①該生產工藝及流程設計本身存在缺陷，選擇甲醇作為清洗劑存在較大危險，甲醇管道與DMF管道相鄰并行，最后合并通過同一個閥門進釜，容易因誤操作將甲醇引入反應釜，氯化成鹽試劑與甲醇發(fā)生劇烈化學反應，工藝流程設計存存較大風險。②企業(yè)安全治理混亂，崗位人員配備不足。專業(yè)安全培訓不夠，崗位操作規(guī)程未向操作人員交底，操作人員對生產過程危險因素和環(huán)節(jié)認識不清，操作人員安全意識淡薄，誤操作是造成此次事故的重要緣故。③物料替代名稱混淆，易發(fā)生誤操作。該公司從技術保密動身，將甲醇物料以T14代稱，二甲基甲酸胺(DMF)物料以T11代稱，容易混淆，發(fā)生誤操作。④企業(yè)變更治理缺失，在進行管線更改設計后，未進行風險識不和分析，DMF管線、甲醇管線毗鄰并聯設計存在安全隱患，操作時工人易誤操作。四、事故緣故分析通過查看當班操作記錄和無紙記錄儀中3#低溫氯化釜相關工藝參數發(fā)覺，氛化工段從3月27日5:25開始到19:32:38之前，溫度、壓力一直處于正常狀態(tài)，這段時刻內氯化試劑生產過程的反應和真空濃縮已結束，能夠排除這段時刻因工況不穩(wěn)造成事故的可能，從19:32:38開始溫度從44.8℃上升，到19:36:20溫度達到47.4℃,從19:36:20至19:36:22兩秒鐘時刻飆升至141.6℃?，F在3#低溫氯化釜只有濃縮后氯化成鹽試劑和極少量因配比過量的未反應DMF，這兩種物料能夠安全共存。發(fā)生如此劇烈升溫，應該有其他物料參與反應，發(fā)生巨大放熱造成。通性現場查勘并結合低溫氯化段工藝流程分析，與3#低溫氯化釜相連的管線共有10條、能進入釜內的物料共有6種，分不是酷化液、DMF、氯化亞礬、氮氣、水(汲取堿液、空氣中的水和冷卻水)、甲醇。（1）酯化液三種物料進入危險性和可能性分析酯化液進入釜內物料能夠與氯化成鹽試劑反應，劇烈放熱，如反應放出的熱量不能及時移出，可引起壓力驟升，發(fā)生爆炸;但從現場檢查酷化液高位槽情況看，高位槽底閥關閉，釜上酯化液進料閥門也關閉，酯化液有液位，從液位計量推斷，與正常一批酯化液量相近，能夠排除酷化液進入的可能。（2）DMF物料進入危險性和可能性分析DMF進入本身沒有風險真空濃縮給束后,氯化成鹽試劑還要加入DMF。僅DMF水分含量過高，加人DMF后水與物料反應放熱導致爆炸;但從高位槽DMF取樣分析水分含量不到0.01%，當班操作;已錄也顯示當大分析結果水分為0.0028%，遠遠低于崗位操作規(guī)程規(guī)定的指標0.05%以下，因此因此排除這一緣故。（3）氯化亞砜物料進入危險性和可能性分析如氯化亞砜進入，該物料不與氯化成鹽試劑反應，它能夠和釜內DMF發(fā)生反應，重復低溫氯化試劑制取，如熱量不能及時移出，能夠引起壓力驟升，發(fā)生爆炸；但氯化亞砜從工藝技術上設計為滴入方式，不能一次加入量過大，加之3#低溫氯化釜，真空濃縮剛剛結束，開啟冰鹽水降溫，并通氮氣破真空，這種條件下，反應不可能導致在2秒內溫度驟升到141.6℃，能夠排除這一緣故。（4）氮氣進入導致壓力過高爆炸的風險分析破真空時，需要通入氮氣，如壓力操作不當能夠導至釜壓過高，產生物理性破壞。從開始通入氮氣到事故發(fā)生間隔時刻不超過30分鐘，氮氣通過流量計操縱，最大流量16000L/h,按照最大流量，30分鐘通入氮氣量約為8000L，反應釜容積為30110L.照此分析釜內壓力不超過0.27MPa，而反應釜設計壓力0.4MPa，使用壓力0.37MPa，因此發(fā)生氮氣超壓爆炸可能性不大;現場查看發(fā)覺反應釜大法蘭沖開，而氮氣總管減壓閥操縱供氣壓力最大0.4MPa，即使流量計故障釜內壓力達到0.4MPa，推斷導致反應釜大法蘭沖開的可能性也不大，能夠排除這一緣故。（5）水進入危險性和可能性分析水進入3#低溫氯化釜，有4種可能，一是氮氣帶水，二是汲取堿液倒入，三是破真空時空氣中的水進入，四是夾套內鹽水漏入釜內。如水進入釜內物料能夠與氯化成鹽試劑反應，劇烈放熱，如反應放出的熱量不能及時移出，能夠引起壓力驟升，發(fā)生爆炸。氮氣在事故之前己連續(xù)投料五批，反應釜及高位槽都使用氮氣愛護，未發(fā)性異常情況，事后打開氮機緩沖罐排污閥無水放出,3月26日及往常的操作記錄顯示氮氣供氣壓力為最高0.42MPa，純度為99.99%0因此氮氣帶大量水可能性不大，即使夾帶少量水份與物料反應放出的熱量可不能導致現場如此大的破壞力，能夠排除。如破真空時操作不當，放空時釜內未達到正壓就關掉真空泵，加之管線上單向閥內漏，存在汲取液倒吸至釜內與物料劇烈反應爆炸的可能。但真空系統先后通過兩個1000L的緩沖罐連接到釜上，現場檢查緩沖罐完好，罐上所有閥門都處于關閉狀態(tài)，緩沖罐內無積水，因此倒吸可能性不大，能夠排除。如反應釜內壁表層搪瓷破損，導致物料腐蝕碳鋼釜體，腐蝕穿透釜壁導致夾套內鹽水漏入釜內與物料發(fā)生劇烈反應爆炸:但從現場情況看，未發(fā)覺反應釜內搪瓷破損泄漏，因此排除夾套鹽水漏入釜內導致反應爆炸。（6）甲醇進入釜內可能性和危險性分析從現場查看甲醇高位槽底閥關閉，甲醇管道與DMF管道相鄰并行，最后合并通過同一個閥門進釜，該閥門處于半開狀態(tài)，合并前甲醇管道還有一道閥門是處于關閉狀態(tài)，DMF高位槽底閥處于打開狀態(tài)，合并前DMF管道的另一道閥門也處于關閉狀態(tài)，現場查看甲醇高位槽內無甲醇。甲醇高位槽內甲醇是在投料之前洗釜用的，依照跟班交接記錄，3月17日投料前曾清洗三個低溫氯化釜，依照崗操規(guī)定，每釜需加入200L甲醇洗釜，三釜共用600L甲醇，而甲醇高位槽容量約為1200L，在液位計0刻度下還有約290L的體積，正常情況下應亥還有甲醇剩余，因為需要計量，至少可不能將在0刻度以下的甲醇放掉的，高位槽內應有甲醇剩余。檢查現場，甲醇高位槽內無甲醇，拆除與之相聯的相關管線，只有少量殘液滴落，與甲醉高位槽相關管線沒有破損。這些甲醇有可能進入釜內。如甲醇進入釜內，將與釜內物料發(fā)生劇烈反應，導致爆炸燃燒。僅零刻度以下物料體積就有290L。假設290L甲醇入釜與物料完全反應，不考慮放熱，290L甲醇反應能放出氣體約(290*0.79*22.4/32)*2=320.74m3，而反應釜的容積為3m3，加上反應木身能產生大量的熱量，完全有可能導致反應釜爆炸，考慮有未反應的甲醇在爆炸發(fā)生后快速擴散到車間空間，而發(fā)生空間爆炸并燃燒，這點與現場情況相符。爆炸時，反應釜上2塊防爆膜已爆破，沖出的物料有可能進入到應急罐中。檢查應急罐，發(fā)覺有殘液。如甲醇進入和釜內物料發(fā)生反應，這些殘液中一定有反應的特征物CH3Cl或未能反應的甲醇?；诖?，對殘液進行分析檢測，發(fā)覺有甲醇，含量為28.6mg/L。正常情況下，氯化成鹽試劑中不應含有甲醇。因此，能夠認定甲醇高位槽內乘余的甲醉，進入到釜內。3月30日下午進行了一次模擬試驗，采納實驗室合成的500g氯化成鹽試劑和50mI甲醇,總體反應量為實際生產的二千分之一甲醇加入后，瞬間產生大量酸霧，并釋放出大量氣體，玻璃瓶中物料溫度急劇上升至沸騰。通過以上綜合分析，專家組認為，導致此次爆炸事故的直接緣故是甲醇進入釜內與物料劇烈反應導致爆炸。五、反思與建議(一)事故反思（1）反應工藝及工藝流程設計存在缺陷。甲醇與反應物存在劇烈反應，選擇甲醇作為反應釜清洗試劑存在較大風險，一旦誤操作將甲醇加入到氯化成鹽試劑中將引起劇烈的化學反應，導致超壓爆炸DMF管線、甲醇管線毗鄰并聯設計存在安全隱患，操作時工人易誤操作。（2）該生產工藝屬于國家安監(jiān)總局頒布的首批重點監(jiān)管的巧種危險化工工藝的氯化工藝，裝置自動化水平低，生產裝置本質化安全水平低。(二)建議措施（1）對工藝過程及生產裝置進行全面的安全性評估，建議對生產裝置進行“危險與可操作性分析”(HAZOP)，對工藝過程關鍵因素及環(huán)節(jié)進行危險性分析和識不，對工藝本身及工藝流程進行改進和優(yōu)化。建議選擇新的清洗劑替代甲醇，對工藝流程進行優(yōu)化設計，降低人為誤操作引發(fā)事故的風險。（2）提高裝置的自動化操縱水平，關鍵環(huán)節(jié)及操作過程設置聯鎖操縱，減少人為誤操作引發(fā)事故。（3）加強企業(yè)的安全治理，完善安全操作規(guī)程。加強對治理人員及操作人員安全教育和培訓，認清生產過程的要緊危險因素和環(huán)節(jié)，提高直接作業(yè)人員風險識不能力及自我安個愛護意識。（4）加強變更治理，當生產工藝或工藝流程變更時，需要對生產裝置及操作過程進行全面的安全性評估。六:南充市宏泰生化“4.23”爆炸事故關鍵詞：違章作業(yè)一、事故簡介2011年4月23日11時35分，四川宏泰生化有限公司造氣車間甲烷化爐進口管線發(fā)生爆炸，事故造成4人死亡，2人受傷，甲烷化爐受損，直接經濟損失550萬余元。二、事故通過4月22日20時20分左右，四川宏泰生化有限公司造氣車間甲烷化爐進口管線(PG-213-200)發(fā)生氫氣泄漏。采納抱箍進行帶壓堵漏，臨時消除了泄漏現象。23日10時40分，甲烷化爐進口管線再次發(fā)生泄漏。在未對系統進行停車和采取安全維修措施的情況下，仍然采納抱箍進行帶壓堵漏作業(yè)。11時35分，造氣車間甲烷化爐進口管線突然發(fā)生爆炸，造成4人死亡，2人受傷，公司造氣車間甲烷化爐損壞。三、事故緣故（1）直接緣故造氣直轉系統中低變甲烷化爐出口管道（PG-213-200管道）焊接接口在高溫含氫介質中長期運行，缺陷暴露、擴展，發(fā)生氫氣泄漏，泄漏的氫氣在空氣中的濃度達到了爆炸極限，在未對系統進行停車和安全措施不到位的情況下，違章進行帶壓堵漏維修，產生火花而引起爆炸。（2）間接緣故四川宏泰生化有限公司末檢查、督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程《壓力管道治理規(guī)定》:未督促、落實停車指令，在未對系統進行停處理的情況下，未按照《特種設備安全技術規(guī)范》(TSGD0001-2009壓力管道安全技術監(jiān)察規(guī)程-工業(yè)管道)和《危險化學品從業(yè)單位標準化通用規(guī)范》(AQ3013-2008)的規(guī)定，對泄漏管道的緊急處理方案進行審查和風險分析，制定安全預控措施。四、反思與建議(一)事故反思（1）企業(yè)職員安全意識有待提高未進行安全風險分析、安全預控措施不到位、無證作業(yè)等差不多上導致該起事故的重要緣故，這反映出企業(yè)職員安全意識的薄弱，企業(yè)應進一步加大安全生產費用的投入，強化從業(yè)人員的教育培訓，提高職員的業(yè)務技能和安全意識水平，并完善和落實安全生產規(guī)章制度，配備相應的工具和勞保，杜絕違章指揮、違章作業(yè)的情況再次發(fā)生。（2）帶壓堵漏的應用及風險在石化行業(yè)一方面由于加工原料的劣質化帶來的腐蝕問題不斷增加，生產、儲運等環(huán)節(jié)常常會發(fā)生泄漏。另一方面裝置運行周期越來越長，為了保證裝置的安個長周期運行，帶壓堵漏技術應用也就越來越多。然而帶壓堵漏具有操作壓力高、工作環(huán)境差（一般為高溫、高壓、易燃易爆、有毒有害以及多種惡劣條件并存）的特點，操作過程中極易發(fā)生安全事故。如何保證安全的條件下進行快速有效地堵漏值得我們探究和研究，并對帶壓堵漏技術進行規(guī)范，形成國家標準或行業(yè)標準。（二）建議措施（1）加大安全投入，加強檢測，排查和治理存在的安全隱患。（2）加強從業(yè)人員安全教育培訓，提高安全意識。進一步落實本單位安全生產規(guī)章制度、特種設備檢維修方案和安全生產目標責任制，嚴格執(zhí)行特種設備操作規(guī)程。（3）加大監(jiān)管力度，形成安全生產綜合監(jiān)管與行業(yè)監(jiān)管指導相結合的工作機制，加強協作，進一步強化對企業(yè)的安全宣教、指導和監(jiān)督檢查工作。（4）進行帶壓堵漏技術安全應用研究，并對帶壓堵漏技術進行規(guī)范化、標準化。七:中海油惠州煉油分公司“7.11”火災事故關鍵詞：設備帶病運行一、事故簡介2011年7月11日凌晨4時，中國石油煉化有限責任公司惠州煉油分公司芳烴聯合裝置400單元的重整生成油分離塔塔底B泵著火，下午17時明火被完全撲滅?；馂奈丛斐扇藛T傷亡，消防污水未造成周邊海域污染。二、事故通過2011年7月11日4時左右，芳烴聯合裝置吸附單元內操中控室發(fā)覺火情，從視頻監(jiān)控畫面看到吸附單元管廊下的重整油塔塔底泵區(qū)域出現火焰，位于P402A泵和P402B泵之間，高度約2米。內操立即通知芳烴裝置吸附單元外操進行現場確認，同時通知調度，并采取切進料措施。10分鐘后火勢迅速擴大，內操立即調閱DCS相關畫面，現在重整油塔（C-401），重整油塔回流罐(D-401)底部切斷閥己關斷、重整油塔回流泵(P401A),重整油塔塔底泵（P402B）差不多停止運轉。內操立即進行芳烴聯合裝置的緊急停工，通知重整單元立即切斷重整的送料。調度接到通知后，立即啟動應急預案，通知應急領導小組人員。芳烴裝置外操、重整裝置外操及班長接到中控的通知后，立即趕往現場，發(fā)覺P402A/B泵之間發(fā)生火災，但由于火勢進展專門快，現場已難以撲救，班長打開了白土塔北側的消防炮后撤離，并通知內操立即報火警。4時25分消防隊趕到現場，直到17時明火才被撲滅。事故造成重整生成油分離塔塔底泵((111-P-402A/B)的軸承、密封及進出口管線及附近管線、電纜及管廊結構等損毀，熱輻射阻礙了周邊的重整生成油分離塔（111-C-401）和抽余液塔（111-C-601）的外保溫層以及周邊的配電間外墻和變壓器。三、事故緣故（1）直接緣故①由于P402B泵非驅動端的止推軸承損壞，造成軸劇烈振動和軸位移，導致該泵非驅動端的兩級機械密封的嚴峻損壞造成泄漏，泄漏的介質遇到軸套與密封端蓋發(fā)生硬摩擦產生的高溫著火。②由于初期火情未被及時發(fā)覺和撲滅，導致P402B泵上方的其它管線被燒斷，使火勢擴大、蔓延、迅猛，成為火災事故。(2)間接緣故①P402B泵的切換過程中差不多發(fā)覺異常情況，但未引起維保、外操、設備治理人員的足夠重視，沒有及時終止切換，使P402B泵帶病投入運行，同時，監(jiān)護運行的措施也不落實。②外操巡檢和維保人員在事故之前，巡查不認真，沒有發(fā)覺異常情況，如軸承高溫、振動、泵聲音異常、介質泄漏，也沒有及時發(fā)覺初期火情，錯失了操縱火災的最后時機。③由于DCS通道不足，儀表系統沒有按照規(guī)范設置泵的機械密封油罐低液位信號，進入操縱實的信號只設置了狀態(tài)顯示，沒有聲光報報警，操縱室值班人員無法及時發(fā)覺異常情況。④可燃氣探測系統的固有局限，又沒有其它火災探測系統，使初期火不能被儀表系統和操縱室值班人員察覺、發(fā)覺并操縱。四、事故緣故分析1、著火時刻和其它關鍵事件時刻點的確定初次出現火情的時刻在7月11日04:05:45之前，準確時刻無法推斷;惠煉消防隊接警時刻應為04:08:21左右;內操在中控視頻上發(fā)覺火情的時刻應在04:06:06。2、著火點的確定P402B泵的運行記錄顯示，該泵曾經有振動偏高的情況，特不是在7月9日上午剛從P402A切換到P402B泵(正常運行切換)，切換過程并不順利，從上午10點開始，到下午18:30才完成切換。切換運行后，P402B泵的振動仍較大，處于監(jiān)護運行狀態(tài)。對P402B泵進行拆檢，發(fā)覺泵的非驅動端軸承和機械密封嚴峻損壞，且有高溫的痕跡，驅動端軸承和機械密封卻差不多保持完好，泵的外殼有過火的痕跡，但差不多保持完好。因此，分析認為，泵的內部損壞在先，其后引起火災。依照上述情況，初步推斷P402B泵首先出現著火的可能性最大，由于機械密封失效導致重整油泄漏，泄漏過程中遇點火源導致火災。3著火緣故分析（1）P402B泵的拆檢結果拆檢報告表明：P402B泵非聯軸器端（非驅動端）軸承箱內角接觸球軸承滾珠數量缺損，部分磨損，呈不規(guī)則形狀，部分碎裂，軸承保持架熔化，另一軸承外圈在軸承箱體內，軸承內圈磨損嚴峻，與軸承套燒結粘連在一起。泵非聯軸器端機械密封外密封動環(huán)、內密封動環(huán)差不多粉碎，波浪管失效，外密封靜環(huán)破裂，磨損嚴峻，內密封靜環(huán)粉碎。（2）機械密封損壞介質泄漏著火非驅動端的軸承損壞，導致泵軸非驅動端失去徑向支撐和軸向定位。軸承失效后泵接著運轉，泵軸非驅動端嚴峻的徑向跳動造成機械密封軸套和密封外端剮蹭變形，當軸徑向跳動大于2mm時(標準要求徑跳小于0.05mm),密封輪套首先會和大氣側靜環(huán)接觸，造成靜環(huán)裂，其后會與外端蓋摩擦引起外端蓋內孔變形當泵軸發(fā)生2.7mm以上的軸竄動（標準要求小于0.13mm）強烈的軸位移有可能將內、外密封靜環(huán)擊碎。在極端的情況下，徑向跳動和軸向位移使密封組件發(fā)生非正常摩擦并產生高溫，波浪管受熱變形失去彈性，內外密封靜環(huán)同時破裂。如此，軸承損壞導致泵的密封完整性被破壞，形成介質泄漏的通道。軸承損壞后，軸套與密封端蓋發(fā)生硬摩擦后產生高溫，超過介質的自燃溫度(依照油品介質的組分，其自燃點約為450-500℃)當泄漏的介質遇到高溫物體時點燃。泵內不斷泄漏的油品持續(xù)燃燒，導致周圍油管線損壞，進一步加大火勢。事故演變的過程。4、設備運行、監(jiān)護及巡檢（1）P402B泵帶病投入運行依照惠煉公司《各用設備治理制度》(海油惠煉生【2010】年105號附件1)中要求，在保證設備完好的情況下，要求運行部對備用設備街季度切換一次。運行三部《操作規(guī)程》中“離心機的切換章節(jié)”也給出了詳細的切換程序。惠煉公司《備用設備治理制度》中第九條規(guī)定:“帶有聯鎖或參與工藝聯鎖的設備切換應盡量幸免在周末或其他節(jié)假日進行:設備切換時要及時通知運行部、保運單位等相關工程師到現場”；關于非聯鎖設備和不參與工藝聯鎖的設備切換作業(yè)時刻和參加人員，沒有明確規(guī)定。P402A/B泵不帶有聯鎖，也不參與工藝聯鎖。運行三部技術助理要求在7月底前由A切換至B泵，但具體切換時刻由生產班組安排。鑒于日常作業(yè)內容繁多，7月9日(星期六)作業(yè)量比日常較少，故當班的生產班長安排生產及維保人員實施切換泵作業(yè)。上午10:00開始做切換工作，分不因為振動大和出口壓力低，兩次切換后又換回A泵。16:10時拆入口過濾器、清洗過濾網后，于18:30時再次切換成B泵運行。維保人員做振動檢測，檢測值達到8.1mm/s，認為振動過大，對操作員講“振動有點偏大，先如此開著”。維保人員電話請示技術助理后，技術助理要求維保加強巡檢，監(jiān)護運行。7月9日當天技術助理并不當班，只是因為不的事到了公司，被維保人員問及切換泵的事，就提出加強巡檢、監(jiān)護運行。（2）對P402B泵運行監(jiān)護不到位P402B泵切換運行后，由于技術助理沒有特不交代要如何加強巡檢、如何監(jiān)護運行，公司也沒有任何程序講明或解釋該如何做監(jiān)護運行，如何增加巡檢、檢測的頻次、誰決策接著或停止監(jiān)護運行，等等。維保人員在9日19:00,20:00,21:00時做了三次振動檢測（只在紙質的交接班記錄中記錄，在電子巡檢系統中沒有找到該數據）后就沒再接著監(jiān)測，10日早上8:53時又做了一次振動檢測。5、為何未能及時發(fā)覺火情（1）DCS系統不能發(fā)覺異常惠煉工藝操縱系統包括DCS(集散撲制系統)和SIS(聯鎖愛護系統)系統，操縱并記錄工藝操作和聯鎖報警過程。在火災前和火災初期沒有發(fā)出任何異常信號。查閱所有相關溫度、壓力、流量等DCS記錄，均未在火災時刻前甚至在聯鎖關停前出現異常波動。工藝DCS系統未出現波動和及時報警的緣故，一是泄漏和火情是突然發(fā)生的，之前工藝系統沒有異常波動；二是由于初期泄漏量引起的流量和壓力變化率不大，未被控系統識不。由于外操人員趕到現場時已無法靠近泵區(qū)按現場停車按鈕，因此應該是火焰燒斷了附近的操縱電纜(大約在火情發(fā)生后4分鐘)，引發(fā)了一系列的信號動作。（2）泵的報警信號缺陷泵的機械密封儀表信號:P402B泵的密封方案為Plan21+52，兩級機械密封。在原設計中。出于對泵的機械密封泄漏情況進行監(jiān)測的目的，機械密封生產廠家提供了密封油罐液位高/低報警和壓力高報警開關，其工作原理是:在泵正常運行的情況下，由于二級密封在低壓的白油中輕載運行，密封壽命相關于一級密封會更高，當一級密封失效時，介質漏到兩套密封之間的緩沖液中，現在二級密封仍能阻擋介質的泄漏，壓力開關和液位開關會發(fā)出報警信號，為泵的切換贏得時刻。假如外側密封先于內密封泄漏，密封沖洗液會泄漏到大氣中，現在低液位開關將發(fā)出報警信號。假如在極端情況下，兩級密封同時泄漏，且泄漏的程度相當，也可能可不能使壓力高報警和液位高報警開關動作，但液位低報警開關可能會動作。P402B泵實際的密封信號設計:調杏表明P402B泵的報警信號設置不符合AP1682的要求，AP1682規(guī)范要求密封油罐應該設置壓力高、液位低報警功能?；轃拑x表索引表中針對P402B只有4個信號，一段和二段密封油罐壓力高報警、一段和二段密封油罐液位高報瞥，且只有DCS狀態(tài)顯示，沒有設置聲光報警?，F場勘查表明這4個信號線均引入中控DCS系統，但中控顯示只有3個信號指示，即驅動端（一段）密封油罐的高壓和高液位，非驅動端（二段）密封油罐的高液位，只顯示狀態(tài)（紅色和綠色），沒有聲光報警或在屏幕上彈出報警位號，DCS系統也不記錄。因此P402B泵的儀表設計不符合AP1682的要求，實際設置也與儀表設計不一致。緣故是建設期間相應的而現場接線箱的備用通道不足，而且FAR6機柜與現場接線箱的主電纜已全部敷設完畢，匯線槽蓋已敷設完成，增加主電纜和現場接線箱會使原本己滯后的施工進度更加滯后。經設備工程師和儀表工程師商量，動設備工程師同意每端密封油罐僅保留一個壓力高報信號遠傳，每臺泵的密封油罐保留4個儀表測點，隨后儀表工程師電話通知洛陽設計院進行變更設計。在聯校和驗收時期，密封油罐高壓和高液位狀態(tài)顯示分布在各個流程圖畫面中的泵兩側，畫面顯示與DCS組態(tài)及現場設備按線是一致的。后來，運行三部為了方便集中監(jiān)護，取消了各個流程圖畫面中密封油罐高壓高液位的狀態(tài)顯示，