華北理工精神病學(xué)基礎(chǔ)課件09精神障礙的治療原則

第九章

精神障礙的治療原則參考書《精神藥物治療學(xué)》趙靖平主編人民軍醫(yī)出版社定價33.00《精神藥物的合理應(yīng)用》（第4版）

張繼志主編人民衛(wèi)生出版社

定價33.00《精神藥理學(xué)》江開達主編人民衛(wèi)生出版社定價99.00《精神障礙的生物學(xué)治療》舒良田成華主編科學(xué)技術(shù)文獻出版社定價99.00第一節(jié)概述一、精神障礙治療的發(fā)展希波克拉底：精神異常是一種病，是可以治療的。比奈爾：對精神病患者的解放精神障礙治療的發(fā)展經(jīng)歷了三個階段1、20世紀30年代的“軀體治療”－胰島素、電休克等。2、20世紀50年代氯丙嗪的問世產(chǎn)生了一門新興學(xué)科－精神藥理學(xué)。3、80年代新一代非典型抗精神藥物、抗抑郁藥物、抗躁狂藥物、抗焦慮藥物的開發(fā)和推廣，精神障礙的治療邁上了新的臺階。二、精神障礙治療的特點1.整體化治療2.治療合作問題3.綜合治療4.對癥治療為主5.療效判斷困難6.治療目標(biāo)更復(fù)雜7.治療涉及法律和倫理問題更復(fù)雜三、精神障礙治療的主要方法主要治療藥物治療輔助治療心理治療電抽搐治療康復(fù)治療工作、勞動、娛樂、體育第二節(jié)精神障礙的主要治療原則綜合治療、持續(xù)治療、個體化治療一、精神藥物治療原則（一）精神藥物—分類抗精神病藥物抗抑郁藥物抗躁狂藥物抗焦慮藥物（二）治療原則1.對癥治療精神病性癥狀情感癥狀焦慮譜系癥狀注意缺陷和多動癥狀認知缺損及器質(zhì)性癥狀人格偏離及沖動控制障礙2.優(yōu)化治療以患者為中心和優(yōu)化治療“治療效益”療效、安全性/耐受性、依從性/維持治療充分了解精神藥物（作用機制、適應(yīng)證、禁忌證、副作用、藥物相互作用特點）。（二）治療原則--優(yōu)化治療1.藥物代謝動力學(xué)特點親脂性、血漿蛋白結(jié)合率高（鋰除外）肝臟代謝（CYP;1A2、2C19、2D6、3A4）、腎臟排泄安全性、耐受性、藥物相互作用2.藥物效應(yīng)動力學(xué)特點3.用藥依從性問題（二）治療原則—個體化治療合理用藥的核心是個體化用藥目前只能根據(jù)觀察摸索個體化劑量抗精神病藥物治療存在個體化差異的原因可能與受體基因多態(tài)性有關(guān)肝細胞色素P450酶的活性與藥物代謝的關(guān)系可能也與個體化差異有關(guān)使用原則:足量足程足劑量：只要病情未達“治愈”，就應(yīng)堅決加量，若加至最高治療量仍無效，再考慮換藥。全病程治療--用藥方法使用原則:足量足程足療程：每種藥物至少用足8－12周，若仍無效才考慮換藥。急性病例經(jīng)治療量系統(tǒng)治療6－8周無效可考慮換藥。慢性病例需充分治療3－4月無效才宜換藥。未經(jīng)充分治療（劑量不足或療程不夠）而輕易放棄治療是不對的，頻繁換藥也是不足取的。使用原則:盡可能單一用藥合并用藥（同時應(yīng)用兩種以上抗精神病藥）的弊端療效不佳時，不知該加哪種藥；病情緩解時，不知該減哪種藥；出現(xiàn)副作用時，不知是由哪種藥引起的在以下情況時考慮合并用藥：應(yīng)用2－3種藥物系統(tǒng)治療，仍無好轉(zhuǎn)（難治性病例）。（二）治療原則—綜合治療精神障礙患者自身具有“生物學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)”的特征精神疾病的發(fā)生和發(fā)展與“生物、心理、社會”相關(guān)符合“生物-心理-社會”的醫(yī)學(xué)模式二、常用抗精神藥物治療（一）抗精神病藥：是治療精神病性癥狀的藥物，臨床上主要用于治療精神分裂癥或其它重性精神病，也稱為強安定劑、神經(jīng)阻滯劑?？咕癫∷幹委熅穹至寻Y的發(fā)展30s40s50s60s70s80s90s00sECT氯氮平利培酮胰島素氯丙嗪氟哌啶醇奧氮平氟奮乃靜思瑞康硫利達嗪齊哌西酮

奮乃靜阿立哌唑一、分類（一）第一代抗精神病藥物（典型）主要作用在中樞DAD2受體大體上歸為兩類高劑量、低效價——特點：鎮(zhèn)靜作用強，對心、肝、腎等臟器的毒性作用較大，錐體外系反應(yīng)相對小，效價低，有效劑量高，一般多在100mg以上，以氯丙嗪、甲硫噠嗪、泰爾登為代表。低劑量、高效價——特點：鎮(zhèn)靜作用小，對心、肝、腎等臟器的毒性作用較小，錐體外系反應(yīng)相對強，效價高，有效劑量小，一般多在幾毫克到幾十毫克，以奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、氟哌啶醇為代表。（二）第二代抗精神病藥（非經(jīng)典）1.5-HT和DA受體拮抗劑，利培酮、齊拉西酮2.多受體作用藥，氯氮平、奧氮平、喹硫平3.DA受體部分激動劑，阿立哌唑4.選擇性多巴胺D2/D3受體拮抗劑，氨磺必利5HT7125HT2AD2利培酮

D35HT75HT65HT35HT2C5HT1AM1H112D1D45HT2AD2氯氮平

D35HT65HT35HT2CM1H11D1D45HT2AD2奧氮平

5HT75HT6H1125HT2AD2喹硫平

二、作用機制：抗精神病藥物的幾個主要受體的阻斷作用特點（P278）DA受體阻斷作用：黑質(zhì)--紋狀體通路a中腦--邊緣系統(tǒng)通路b中腦--大腦皮質(zhì)通路c結(jié)節(jié)--漏斗系統(tǒng)通路d2.作用機制2）5-HT受體阻斷作用5-HT2A，改善陰性癥狀，錐體外系發(fā)生率低3）腎上腺素受體阻斷作用α1，鎮(zhèn)靜作用，體位性低血壓、心動過速、性功能障礙、射精延遲等4）膽堿能受體阻斷作用M1，抗膽堿能副作用5）組胺受體阻斷作用H1，鎮(zhèn)靜作用、體重增加抗精神病藥物—藥物選擇患者的病情特點和基本情況既往用藥史醫(yī)生本人對藥物熟悉的程度及藥物的費用興奮躁動不合作：鎮(zhèn)靜作用強，針劑

老人、兒童、婦女或伴軀體疾患：EPS少，心血管副作用小以陰性癥狀為主：高效價典型或非典型藥典型藥無效：換用非典型抗精神病藥物3.抗精神病藥治療原則1）一旦確診精神分裂癥的診斷，即開始藥物治療。3.抗精神病藥治療原則2）經(jīng)上述治療療效不滿意者，考慮兩種藥物和病治療。3）從小劑量起始逐漸加到有效推薦劑量4）積極認真定期評價療效以調(diào)整治療方案5）根據(jù)國內(nèi)、國際治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，規(guī)范用藥。4.適應(yīng)證：主要用于治療精神分裂癥和預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)，還用于治療其它精神病性精神障礙。尤其適用于興奮躁動、幻覺、妄想等陽性癥狀明顯的患者，對抑郁、木僵、淡漠、退縮等陰性癥狀的療效不明顯。應(yīng)激相關(guān)障礙，器質(zhì)性精神障礙抗精神病藥的禁忌證①嚴重心血管病，如嚴重心力衰竭和重癥高血壓。②急性黃疸，肝炎急性期。③嚴重腎病、腎功能不全、急性腎炎。④嚴重感染（原因不明的急性感染、發(fā)熱）。⑤血液病、造血功能不良者。⑥各種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或昏迷。⑦抗精神病藥過敏者。⑧老年人、孕婦、兒童、有腦器質(zhì)性變化者慎用。5.臨床應(yīng)用

抗精神病藥物療程示意圖4-6周4-6月

第二代抗精神病藥（奎硫平，氯氮平除外）傳統(tǒng)抗精神病藥藥量1急性期3穩(wěn)定期2恢復(fù)期(1)急性期治療首次發(fā)作、首次起病或復(fù)發(fā)、加劇患者的治療，均應(yīng)視為急性期治療。不配合的患者注射針劑配合的患者以口服藥物為主急性期治療過后，藥物維持多長時間？急性癥狀控制后治療劑量應(yīng)至少鞏固6個月以上再考慮減量，維持長期治療。(3)維持治療繼續(xù)治療:原有效劑量繼續(xù)治療至少6個月因為疾病復(fù)發(fā)多在急性期治療后的6個月內(nèi)維持劑量是治療劑量的1/2-2/3

鞏固治療或長期治療逐漸減量,建立治療窗進行較長時間治療Kane主張,首發(fā)病人5年,復(fù)發(fā)病人終身5年內(nèi)復(fù)發(fā)率在75%以上6.不良反應(yīng)和處理定期觀察不良反應(yīng)的發(fā)生，實驗室監(jiān)測使用最小的有效劑量盡量選用不良反應(yīng)少的藥物酌情使用能減輕不良反應(yīng)的藥物避免合并使用可能產(chǎn)生藥物相互作用的藥物(1)錐體外系反應(yīng)（EPS）1）急性肌張力障礙2）靜坐不能3）類帕金森癥4）遲發(fā)性運動障礙(1)錐體外系反應(yīng)（EPS）1）急性肌張力障礙以面、頸、唇、舌肌多見，持續(xù)痙攣口眼歪斜、眼球向上凝視、斜頸四肢發(fā)硬、步態(tài)不穩(wěn)、角弓反張已被誤診為：破傷風(fēng)、癲癇、癔癥處理：東莨菪堿0.3mg，異丙嗪25-50mg，可加用苯海索或減少藥物劑量，換用其他抗精神病藥物以上三種錐體外系反應(yīng)均可減藥、停藥、合用對抗藥。(1)錐體外系反應(yīng)（EPS）2）靜坐不能煩躁不安、不能坐定、來回走動焦慮、易激惹、無法控制的激越不安容易誤診為精神病性激越或精神病癥狀加劇，故而增加抗精神病藥物劑量，會使癥狀進一步惡化。處理：心得安（普奈洛爾），氨酰心安（阿替洛爾），苯二氮卓類；有時需要減少抗精神病藥物來改善。(1)錐體外系反應(yīng)（EPS）3）藥源性帕金森氏綜合征（最初1-2周出現(xiàn)）四個特征：運動過緩（不能）、肌張力高、震顫、植物神經(jīng)功能紊亂。處理：安坦（2-12mg/d）(1)錐體外系反應(yīng)（EPS）4）遲發(fā)性運動障礙（TD）?？鼓憠A能藥；對癥治療選用多巴胺耗竭劑,多巴胺阻滯劑；抗組胺藥非那根；促大腦代謝藥；抗焦慮藥安定。處理：減、停、換藥。說明：TD重在預(yù)防。（2）其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)1）惡性綜合征：臨床表現(xiàn)為顯著的帕金森氏綜合征，植物神經(jīng)功能紊亂，可伴高熱、意識障礙，可能與藥物錐體外系反應(yīng)和體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，死亡率高達20%，多死于肺部感染。主要在于早期發(fā)現(xiàn)，及時停藥、補液、糾正酸堿平衡、降溫、預(yù)防感染。肌肉松弛劑（2）其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)2）癲癇（驚厥）任一種酚噻嗪衍生物都可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，以高劑量、低效價的氯丙嗪、氯氮平為多。處理方法：加藥宜慢，可加用抗癲癇藥如苯妥英鈉，必要時減藥、停藥或換藥，排除器質(zhì)性疾患。3）自主神經(jīng)系統(tǒng)副作用抗膽堿能：便秘、排尿困難（便秘用通便藥，排尿困難較難處理，常須停藥）閉角型青光眼患者禁用

抗膽堿能危象：急性尿潴留、麻痹性腸梗阻、青光眼加劇、藥源性中毒性精神障礙，抗精神病藥+三環(huán)類抗抑郁劑+抗帕金森藥三者合用時易引起。（3）內(nèi)分泌和代謝的副作用

血催乳素水平升高

肥胖、心血管神經(jīng)性水腫、月經(jīng)周期改變、閉經(jīng)、乳溢、性欲改變。處理：減藥、換藥、停藥，兒童不宜長期用抗精神病藥。（4）精神方面副作用

過度鎮(zhèn)靜無力、思睡，尤以氯丙嗪、氯氮平常見。精神運動性興奮表現(xiàn)為焦慮不安、激動、兇狠、敵意、極度興奮和沖動、攻擊行為，常為一過性，多見于治療初期。不需特殊處理。（4）精神方面副作用藥源性抑郁狀態(tài)發(fā)生率依次為利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪。處理：及時減藥、停藥或加服抗抑郁藥，嚴密觀察以防意外。肝臟的副作用常見的為谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，多為一過性、可自行恢復(fù)。如出現(xiàn)無黃疸性肝功能障礙，可減藥、加服保肝藥或換藥；造血系統(tǒng)的副作用對白細胞抑制，少數(shù)出現(xiàn)粒細胞缺乏或減少。定期監(jiān)測白細胞數(shù)