嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉

PAGEPAGE18嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)病人的麻醉導(dǎo)言嗜鉻細(xì)胞瘤由嗜鉻細(xì)胞所形成，90%發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，10%可發(fā)生于其它含有嗜鉻細(xì)胞的組織，如交感神經(jīng)節(jié)均有可能發(fā)生，異位的嗜鉻細(xì)胞瘤還可出現(xiàn)在腸系膜下靜脈、膀胱等部位。內(nèi)源性?xún)翰璺影贩置谶^(guò)多是嗜鉻細(xì)胞瘤的基本病理生理變化，腫瘤可持續(xù)或間斷合成和分泌大量的兒茶酚胺，可比體內(nèi)正常水平高20-50倍，甚至高達(dá)100倍，由此可產(chǎn)生與此有關(guān)的一系列臨床癥狀，主要以心血管系病理改變?yōu)橹??；颊叩湫偷呐R床表現(xiàn)為陣發(fā)性(1／3)或持續(xù)性(2／3)高血壓，多汗、頭痛、心悸、氣短、惡心、嘔吐，陣發(fā)性蒼白，基礎(chǔ)代謝率增高，多伴有體溫升高，有些患者伴有高血糖和尿糖(+)以及兒茶酚胺型心肌病。長(zhǎng)期惡性高血壓可繼發(fā)心肌勞損、冠狀血管供血不足、腎功能障礙、視網(wǎng)膜炎、糖尿病等。手術(shù)中的精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺的釋放，出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓危象，甚或心力衰竭、腦出血等，而一旦腫瘤血流完全阻斷后又會(huì)出現(xiàn)完全相反的結(jié)果，這是由于兒茶酚胺急劇下降的原因，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓等循環(huán)紊亂。循環(huán)功能表現(xiàn)的這種急劇變化是麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)性的根本原因，因而明確術(shù)前診斷，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，盡可能抑制兒茶酚胺的釋放，并控制血流動(dòng)力學(xué)改變是嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)麻醉成功的關(guān)鍵。嗜鉻細(xì)胞瘤病理生理和臨床表現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤以分泌去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺為主的不同，臨床表現(xiàn)也各有差異，以高血壓為主要癥狀者可能腫瘤分泌的激素是以去甲腎上腺素為主，如高血壓較輕而代謝方面改變較顯著，如糖尿、基礎(chǔ)代謝率較高、低熱等癥狀，則以腎上腺素為主。高血壓發(fā)作約1/3為陣發(fā)性，約2/3為持續(xù)性。以分泌去甲腎上腺為主表現(xiàn)以高血壓為主的腫瘤處理相對(duì)簡(jiǎn)單；而對(duì)于腎上腺素為主表現(xiàn)有代謝功能紊亂者處理則相對(duì)較復(fù)雜。1、高血壓

嗜鉻細(xì)胞瘤的特點(diǎn)是陣發(fā)性不穩(wěn)定性高血壓。腎上腺髓質(zhì)如同巨大的交感神經(jīng)末梢，平時(shí)釋放正常量?jī)翰璺影愤M(jìn)入血液，作用于全身器官的相應(yīng)受體。一旦轉(zhuǎn)為腫瘤，腫瘤持續(xù)釋放大量?jī)翰璺影?，促使交感神?jīng)經(jīng)常處于過(guò)度興奮狀態(tài)，由此可出現(xiàn)一系列相應(yīng)的征象。如果腫瘤以釋放腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動(dòng)過(guò)速、心律失常及血糖升高；以釋放去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高。由于瘤體可呈間歇性分泌，病人在持續(xù)高血壓的基礎(chǔ)上主要表現(xiàn)為陣發(fā)性加劇，收縮壓可達(dá)200-300mmHg，當(dāng)β受體興奮而血管擴(kuò)張也可出現(xiàn)高血壓、低血壓交替；也有血壓不高者為無(wú)活性?xún)?nèi)分泌瘤。2、代謝紊亂

高濃度兒茶酚胺，使糖元分解增加，同時(shí)抑制胰島素分泌，空腹血糖增加，糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖，脂肪分解增加，病人消瘦乏力，基礎(chǔ)代謝率上升，中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮，氧耗量增加，類(lèi)似甲狀腺亢進(jìn)。3、心臟病變

長(zhǎng)期大量?jī)翰璺影丰尫乓鹬車(chē)苁湛s，增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)也直接損害心肌，心肌的缺血缺氧逐漸加重，出現(xiàn)退行性心肌變性、壞死、彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性，稱(chēng)為兒茶酚胺心肌病。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性嗜鉻細(xì)胞瘤的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極大，主要是急劇的新流動(dòng)力學(xué)改變所致。1、高血壓危象

收縮壓?250mmHg持續(xù)1分鐘以上，嗜鉻細(xì)胞瘤病人術(shù)前檢查、麻醉誘導(dǎo)、體位改變、皮膚及腹膜切開(kāi)，特別是在手術(shù)探查、腫瘤分離、擠壓時(shí)可發(fā)生血壓驟升出現(xiàn)高血壓危象。高血壓危象發(fā)生時(shí)因血壓劇升而誘發(fā)左心衰、肺水腫、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外和腎上腺出些等致命并發(fā)癥。2、嗜鉻細(xì)胞瘤危象

處在圍術(shù)期出現(xiàn)高血壓危象外還可出現(xiàn)休克、心律失常、急性左心衰、肺水腫甚至猝死?；疽愿哐獕罕憩F(xiàn)差不多。3、嚴(yán)重的低血壓

當(dāng)腫瘤切除后，兒茶酚胺分泌減少和血中濃度急劇下降，使原來(lái)處于收縮狀態(tài)的血管突然擴(kuò)張，致使血管床容積與血容量之間比例嚴(yán)重失調(diào)，加之心泵收縮減弱、心排血量降低，致血壓嚴(yán)重下降發(fā)生低血壓休克、心源性休克和代謝性酸中毒等。4、嚴(yán)重的代謝紊亂

如高血糖、低血K+、酸中毒等。嗜鉻細(xì)胞瘤病人的麻醉前準(zhǔn)備（一）控制高血壓術(shù)前需要應(yīng)用腎上腺素能阻滯藥作充分準(zhǔn)備。大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤易分泌去甲腎上腺素為主，采用α受體阻滯劑酚妥拉明或苯芐胺以緩解去甲腎上腺素過(guò)多導(dǎo)致的血管收縮，控制高血壓，減輕心臟負(fù)荷和肺充血、水腫的程度，使血管床容積增大，增加血容量，如選用哌唑嗪、酚芐明、酚妥拉明等。β－受體阻滯藥主要用于控制心動(dòng)過(guò)速、心律失常等，但并非需常規(guī)使用，只在α－受體阻滯藥發(fā)揮作用后，而β－受體處于相對(duì)興奮，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速或心律失常時(shí)使用。β－腎上腺素能阻滯藥一般不能單獨(dú)使用，只能在應(yīng)用α－阻滯藥見(jiàn)效后才允許應(yīng)用，否則有可能引起強(qiáng)烈的全身血管收縮，而導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓危象及心力衰竭。術(shù)前應(yīng)用酚芐明﹥20天對(duì)減少術(shù)中血壓波動(dòng)有重要意義。術(shù)前不停藥直至手術(shù)曰晨。有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)隨時(shí)最好選用朝短效β受體阻滯劑艾司洛爾0.5mg/kg靜注。1.α-腎上腺素能受體阻斷劑：①酚妥拉明(phentolamine，Regitine)：用于高血壓的鑒別診斷(Regitine試驗(yàn))，治療高血壓危險(xiǎn)發(fā)作或手術(shù)中控制血壓，而不適于長(zhǎng)期治療②酚芐明(phenoxybenzamine)：常用于術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前7～10天初始劑量10mg/d，口服平均遞增0.5～1.0mg/(kg·d)分為2次/d，直至血壓接近正常，大多數(shù)患者約需40～80mg/d服藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)臥、立位血壓和心率的變化③哌唑嗪(prazosin)特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)：均為選擇性突觸后α1腎上腺素能受體阻滯劑。應(yīng)用時(shí)易致嚴(yán)重的直立性低血壓故應(yīng)在睡前服用盡量臥床④烏拉地爾(urapidil壓寧定)：可阻斷α1、α2受體，并可激活中樞5-羥色胺1A受體降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋?zhàn)饔?，故在降壓的同時(shí)不增加心率。2．β腎上腺素能受體阻斷劑：因使用α受體阻斷劑后，β受體興奮性增強(qiáng)而致心動(dòng)過(guò)速心收縮力增強(qiáng)心肌耗氧量增加，應(yīng)使用β受體阻滯劑改善癥狀但不應(yīng)在未使用α受體阻斷劑的情況下單獨(dú)使用β受體阻斷劑，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肺水腫、心衰或誘發(fā)高血壓危象等①普萘洛爾(心得安)：初始劑量10mg，2～3次/d，可逐漸增加劑量，以達(dá)到控制心率的目的。②阿替洛爾(氨酰心安)：常用劑量25～50mg，2～3次/d，無(wú)明顯負(fù)性心肌收縮作用③美托洛爾(美多心安)：常用劑量50mg，2～3次/d④艾司洛爾(esmolol)：靜脈滴注，可迅速減慢心率嗜鉻細(xì)胞瘤的定性及定位的診斷一旦明確應(yīng)立即用藥物控制以防出現(xiàn)高血壓急癥。主要用藥為長(zhǎng)效α受體阻滯藥，包括酚芐明(phenoxybenzamine)10～20mg，2次/d；哌唑嗪(prazosin)1～2mg，2次/d。合并高血壓急癥時(shí)可靜脈給以酚妥拉明(phentolamine)。如療效不好可靜脈輸注硝普鈉。如合并竇性心動(dòng)過(guò)速和(或)室上性心動(dòng)過(guò)速心絞痛可口服選擇性β1受體阻滯藥如美托洛爾(bataloc)和阿替洛爾(atendol)等，但在PHEO患者應(yīng)用該藥時(shí)必須與α受體阻滯藥合用，否則單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯藥可能由于抑制了E的血管擴(kuò)張作用而使血壓明顯升高，如用普萘洛爾(propranolol)等非選擇性β受體阻滯藥則升高血壓的不良反應(yīng)更為明顯。如合并室性心動(dòng)過(guò)速靜脈輸注利多卡因(lidocaine)。拉貝洛爾(labetalol)為一種α和β受體阻滯藥因其以β受體阻滯藥為主故也可引起血壓升高，嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)是否應(yīng)用尚有爭(zhēng)論。傳統(tǒng)上，術(shù)前使用\o"酚芐明醫(yī)學(xué)百科"酚芐明（phenoxybenzsmine），具有減少兒茶酚胺分泌的作用。但其作用持久，患者易出現(xiàn)術(shù)后頑固性\o"低血壓醫(yī)學(xué)百科"低血壓;且因其同時(shí)阻斷α1、α2受體，使心率增快。目前，術(shù)前準(zhǔn)備常用\o"哌唑嗪醫(yī)學(xué)百科"哌唑嗪（短效α1受體阻斷劑），效果確切，不易并發(fā)心率增快和術(shù)后頑固性低血壓。Egelhof等學(xué)者認(rèn)為術(shù)前使用短效α1受體阻滯劑有利于多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)中診斷。除非患者術(shù)前有\(zhòng)o"心律醫(yī)學(xué)百科"心律失常，特別是心動(dòng)過(guò)速，否則腎上腺素能β受體阻斷劑不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。術(shù)前還應(yīng)糾正血容量，改善慢性血漿容量和\o"全血容量醫(yī)學(xué)百科"全血容量不足。有報(bào)道在術(shù)前常規(guī)\o"輸血醫(yī)學(xué)百科"輸血300～600ml，效果良好。3.鈣通道阻斷劑(CCB)CCB可用于術(shù)前聯(lián)合治療尤適用于伴冠心病或CA心肌病患者或與αβ受體阻斷劑合用進(jìn)行長(zhǎng)期降壓治療常用硝苯地平(nifedipine)，口服，10～30mg/d。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：如卡托普利(captopril)，口服，12.5～25mg3次/d。5.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉(sodinmnitroprusside)是強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者的高血壓危象發(fā)作或手術(shù)中血壓持續(xù)升高者。用5%葡萄糖液溶解和稀釋從小劑量開(kāi)始，逐漸增強(qiáng)至50～200μg/min嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整藥物劑量，以防血壓驟然下降并監(jiān)測(cè)氰化物的血藥濃度。6.兒茶酚胺合成抑制劑：α-甲基對(duì)位酪氨酸(α-methylparatyrosine)為酪氨酸羥化酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑阻斷CA合成口服初始劑量為250mg，6～8小時(shí)1次，根據(jù)血壓及血、尿CA水平調(diào)整劑量可逐漸增加總劑量為1.5～4.0g/d。常見(jiàn)的副作用有嗜睡抑郁、消化道癥狀錐體外系癥狀如帕金森癥候群等。減量或停藥后上述癥狀可很快消失。（二）補(bǔ)充血容量這類(lèi)病人常伴有紅細(xì)胞增多，血細(xì)胞壓積>50%。又因血管經(jīng)常處于高度收縮狀態(tài)，丟失了大量血漿，促使機(jī)體處于低血容量狀態(tài)。因此，必須強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中必須補(bǔ)充血容量的不足。在外周血管張力緩解情況下可補(bǔ)充血容量，使因血管痙攣引起的體液相對(duì)不足得以糾正和改善，并對(duì)術(shù)中腫瘤切除后兒茶酚胺分泌驟降的低血壓有一定預(yù)防作用。由于大量的兒茶酚胺的作用，血管內(nèi)壓增高，水分從毛細(xì)血管外滲，造成血漿容量的減少，除采用α受體阻滯劑外應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血容量，緩解腫瘤切除后的兒茶酚胺釋放減少而致的低血壓，擴(kuò)容時(shí)避免輸液過(guò)快加重心臟負(fù)荷而致的心力衰竭。（三）利尿?qū)﹂L(zhǎng)期持續(xù)高血壓而潛在充血性心力衰竭或心肌炎者，可給予洋地黃類(lèi)藥和利尿。（四）激素激素的補(bǔ)充如地塞米松0.3—0.5mg/kg術(shù)前和術(shù)中靜注，是避免在書(shū)中發(fā)生腎上腺功能衰竭的重要措施。（五）術(shù)前灌腸準(zhǔn)備，應(yīng)予避免，有可能誘發(fā)高血壓發(fā)作的危險(xiǎn)，可改用流質(zhì)飲食和服緩瀉藥。（六）麻醉前用藥可用哌替啶50～75mg、異丙嗪25mg和東莨菪堿0.3mg肌注。不宜用阿托品。術(shù)前用藥宜偏重，使病人安靜、消除緊張和恐懼。咪達(dá)唑侖5--10mg于術(shù)前萬(wàn)口服，避免使用阿托品，可選用嗎啡810mg+東莨菪堿0.3mg或咪達(dá)唑侖10mg+東莨菪堿0.3mg于術(shù)前肌注。部分嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前常被漏診，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)異常的高血壓和心動(dòng)過(guò)速，且一般降壓措施無(wú)效時(shí)，即應(yīng)考慮是否為嗜鉻細(xì)胞瘤。每天測(cè)病人體重，隔天查HCT，以了解患者低血容量狀態(tài)，待病人體重增加2-4kg，HCT降低6％-12％，血壓控制在150／100mmHg時(shí)，心率控制在80-100次／分可考慮手術(shù)。嗜鉻細(xì)胞瘤病人的麻醉處理（一）麻醉藥的選擇1.

充分術(shù)前用藥，一般選擇無(wú)特殊，但禁用氟哌啶醇（影響兒茶酚胺的再攝取）。2.全身麻醉藥：全麻\o"藥物醫(yī)學(xué)百科"藥物的選擇應(yīng)力求對(duì)\o"心肌醫(yī)學(xué)百科"心肌無(wú)抑制作用，不增加兒茶酚胺釋放，不影響交感腎上腺系統(tǒng)興奮性，作用安全，有助于控制血壓。可用N2O、硫噴妥鈉、安定類(lèi)藥、異丙酚、芬太尼、安氟醚、異氟醚等。3.肌松藥：可用潘庫(kù)溴胺、阿屈可林、維庫(kù)溴胺等。少用琥珀膽堿，避用筒箭毒，禁用三碘胺酚。4.理論上盡可能避免使用嗎啡、卡肌寧、本刻松、阿托品、麻黃素、氟哌利多等藥。（二）麻醉方法選擇1.全憑靜脈麻醉：全麻誘\o"導(dǎo)藥醫(yī)學(xué)百科"導(dǎo)藥物以得普利麻＋阿片類(lèi)為主，效果確切，應(yīng)用較普遍。得普利麻作為一短效靜脈全麻藥，能降低外周\o"血管醫(yī)學(xué)百科"血管阻力，減輕\o"氣管醫(yī)學(xué)百科"氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)快而平穩(wěn)，正逐漸受到重視。在嗜鉻細(xì)胞瘤患者麻醉中，以丙泊酚復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，易于調(diào)節(jié)。肌松藥物的應(yīng)用以順式\o"阿曲庫(kù)銨醫(yī)學(xué)百科"阿曲庫(kù)銨、\o"阿曲庫(kù)銨醫(yī)學(xué)百科"阿曲庫(kù)銨、\o"維庫(kù)溴銨醫(yī)學(xué)百科"維庫(kù)溴銨為主，因其作用平穩(wěn)有效，且不致肌顫，不增高血鉀，不增加組胺釋放，對(duì)心率影響小，對(duì)肝腎功能亦無(wú)影響。還有報(bào)道認(rèn)為，與吸入麻醉相比，丙泊酚＋芬太尼全憑靜脈麻醉效果更好，抗高血壓更有效，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。2.靜吸復(fù)合全身麻醉：吸入安氟醚（或異氟醚）-N2O-O2，復(fù)合肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥維持全麻。為控制高血壓，可并用擴(kuò)張血管藥（如硝普鈉）靜脈滴注。術(shù)中麻醉維持目前多以\o"吸入醫(yī)學(xué)百科"吸入麻醉為主，常用的吸入麻醉藥為\o"安氟醚醫(yī)學(xué)百科"安氟醚、\o"異氟烷醫(yī)學(xué)百科"異氟烷，可靜脈復(fù)合阿片類(lèi)藥物芬太尼、舒\o"芬太尼醫(yī)學(xué)百科"芬太尼等。而\o"七氟醚醫(yī)學(xué)百科"七氟醚作為新型吸入麻醉藥，不誘發(fā)兒茶酚胺增高，使血兒茶酚胺水平穩(wěn)定，極少\o"發(fā)生醫(yī)學(xué)百科"發(fā)生心律失常，術(shù)中血壓波動(dòng)小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是嗜鉻細(xì)胞瘤患者麻醉的優(yōu)\o"良藥醫(yī)學(xué)百科"良藥物。3.硬膜外麻醉：硬膜外阻滯麻醉能阻滯交感\(zhòng)o"神經(jīng)醫(yī)學(xué)百科"神經(jīng)，對(duì)腎上腺釋放兒茶酚胺無(wú)影響、鎮(zhèn)痛完全，肌松良好，術(shù)后恢復(fù)快，簡(jiǎn)便易行。但過(guò)去有報(bào)道認(rèn)為硬膜外阻滯麻醉并不減少擴(kuò)管藥物的使用，術(shù)中也需使用擴(kuò)管藥物。單純硬膜外阻滯麻醉時(shí)，術(shù)中患者清醒，難以耐受血壓的劇烈波動(dòng)，且硬膜外阻滯有抑制呼吸的可能。因而目前對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉中硬膜外阻滯麻醉的應(yīng)用，傾向于復(fù)合全麻的平衡麻醉。4.復(fù)合平衡麻醉：以氣管內(nèi)插管全麻為主或連續(xù)硬膜外阻滯于全麻聯(lián)合麻醉更適合于該手術(shù)，可以克服兩種麻醉的不足和發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)。全麻后硬膜外腔注入低濃度局麻藥，以阻滯交感神經(jīng)、擴(kuò)張周?chē)墚a(chǎn)生降壓作用，對(duì)控制術(shù)中高血壓發(fā)作有效。具體方法：全麻前施行胸9～10硬膜外腔穿刺置管，于切腹膜前10min一次注入0.5%～0.8%利多卡因15～20ml；術(shù)中血壓上升時(shí)，根據(jù)需要可再注射。（三）麻醉實(shí)施嗜鉻細(xì)胞瘤的切除術(shù)中最危險(xiǎn)的是麻醉誘導(dǎo)、分離腫瘤和切除腫瘤后三個(gè)階段。麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)在局麻下行撓動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，同時(shí)監(jiān)測(cè)ECG，并將降壓強(qiáng)心利尿及各種急救藥品準(zhǔn)備齊全，并稀釋好以備急用。建立2--3條經(jīng)脈通路和CVP置管，一路輸血、補(bǔ)液，一路接微量泵輸注血管活性藥物，輸液泵為雙通道，一路為去甲腎上腺素，另一路為硝普鈉。適當(dāng)擴(kuò)容后再開(kāi)始誘導(dǎo)。麻醉的誘導(dǎo)和維持

誘導(dǎo)方法不宜以快速為主，應(yīng)以平穩(wěn)減少心肌氧耗為目的?？捎渺o脈靶控輸注丙泊酚+瑞芬太尼，順式阿曲庫(kù)銨或維庫(kù)溴銨靜注，待3--5分鐘充分給氧、排除氮?dú)夂投趸獕?、心率平穩(wěn)后氣管插管，若血壓仍高，心率﹥100次/分，可給艾司洛爾1—2mg/kg或?yàn)趵貭枺▔簩幎ǎ?.5mg/kg或尼卡地平20—30μg/kg靜注后插管。麻醉維持以丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注或者復(fù)合少量異氟烷吸入的精細(xì)復(fù)合麻醉為宜（肌送藥間斷靜注），不僅麻醉平穩(wěn)，而且有利于控制血壓，是一組較好的麻醉方法。硬膜外+全麻聯(lián)合麻醉用于嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉有其優(yōu)勢(shì)，由于硬膜外阻滯后血管擴(kuò)張，有利于擴(kuò)容和控制高血壓，而全麻可阻滯手術(shù)刺激所致的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，以維持麻醉平衡。硬外穿刺可在T10--11或T9--10穿刺置管后再行麻醉，硬膜外麻醉最好用0.75%羅哌卡因與2%利多卡因混

合液（1:1）或0.5%羅哌卡因維持。術(shù)后帶鎮(zhèn)痛泵返回病房，行術(shù)后鎮(zhèn)痛，以抑制應(yīng)激反應(yīng)。麻醉監(jiān)測(cè)包括：(1)

直接動(dòng)脈測(cè)壓；(2)

CVP；(3)

EKG；(4)

SpO2；(5)

EtCO2；(6)

Swan-Ganz有嚴(yán)重心功能衰竭者可選；(7)

置尿管術(shù)中注意監(jiān)測(cè)尿量（四）麻醉管理嗜鉻細(xì)胞瘤圍麻醉期間可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如血壓過(guò)高或過(guò)低以及心律失常等，僅以術(shù)前用藥和平衡麻醉難以完全抑制這些血流動(dòng)力學(xué)紊亂。因而術(shù)中用藥的目的在于減少兒茶酚胺釋放，使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定.同時(shí)，應(yīng)完善監(jiān)測(cè)，如ECG、CVP、SpO2、直接\o"動(dòng)脈醫(yī)學(xué)百科"動(dòng)脈測(cè)壓、\o"尿量醫(yī)學(xué)百科"尿量等。目前還有報(bào)\o"道術(shù)醫(yī)學(xué)百科"道術(shù)中監(jiān)測(cè)血兒茶酚胺濃度。肺動(dòng)脈壓、\o"皮膚醫(yī)學(xué)百科"皮膚血流、經(jīng)\o"食管醫(yī)學(xué)百科"食管\o"心臟醫(yī)學(xué)百科"心臟超聲成像（TEE）等，以指導(dǎo)用藥和術(shù)中輸血輸液。1.高血壓麻醉醫(yī)生必須與手術(shù)者保持密切聯(lián)系，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈率的變化，隨時(shí)了解手術(shù)分離腫瘤的進(jìn)展程度。在探查和分離腫瘤時(shí)常出現(xiàn)血壓驟然上升，收縮壓可達(dá)200～280mmHg，甚至更高。一旦血壓升高超過(guò)原水平的1/3或達(dá)到200mmHg時(shí)，應(yīng)采取降壓措施。由于嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中血壓波動(dòng)大，變化快，控制高血壓的藥物應(yīng)起效快，作用時(shí)間短，便于調(diào)節(jié)。傳統(tǒng)上常用\o"硝普鈉醫(yī)學(xué)百科"硝普鈉，但大量應(yīng)用有\(zhòng)o"氰化物中毒醫(yī)學(xué)百科"氰化物中毒和血壓\o"反跳醫(yī)學(xué)百科"反跳的可能。\o"酚妥拉明醫(yī)學(xué)百科"酚妥拉明也較常用。\o"柳胺芐心定醫(yī)學(xué)百科"柳胺芐心定（labtolol）作為α、β受體阻滯藥，用于以分泌腎上腺素為主的嗜鉻細(xì)胞瘤患者有較好效果。即降低外周阻力，又減慢心率。有報(bào)道認(rèn)為，切皮前靜脈重復(fù)給予柳胺芐心定至2mg/kg，血壓可控制良好，術(shù)中可不用或少用其他降壓藥物，且使用中出現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)緩可用\o"阿托品醫(yī)學(xué)百科"阿托品有效對(duì)抗。近年來(lái)鈣離子拮抗劑也常用于嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)的麻醉中。誘導(dǎo)時(shí)給予\o"尼卡地平醫(yī)學(xué)百科"尼卡地平2mg/min，持續(xù)90s，術(shù)中以0.1～0.2mg/min維持，切瘤時(shí)給予1mg/min，可獲得良好的血流動(dòng)力學(xué)效果。但也有研究表明鈣離子拮抗劑在嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉中不足以控制血壓，術(shù)中仍需應(yīng)用腎上腺素能受體拮抗劑。近年來(lái)，鎂離子在嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉中日益受到重視。鎂離子作為鈣離子拮抗劑。對(duì)血管有直接擴(kuò)張作用;干擾神經(jīng)\o"肌肉醫(yī)學(xué)百科"肌肉接頭處活性物質(zhì)的釋放，阻滯交感神經(jīng)，抑制兒茶酚胺釋放，間接擴(kuò)張血管;且鎂離子還有抗心律失常作用。有報(bào)道認(rèn)為，手術(shù)開(kāi)始時(shí)，給予\o"Mg醫(yī)學(xué)百科"MgSO4負(fù)荷量40～60mg/kg，其后以2g/h或15～30mg/（kg·h）維持，通?？偭繛?1～12g，切瘤后的低血壓可用鈣劑對(duì)抗。目前平衡麻醉中使用MgSO4，在嗜鉻細(xì)胞瘤合并\o"妊娠醫(yī)學(xué)百科"妊娠、合并重癥冠脈疾患的手術(shù)中均取得良好效果。在James的報(bào)道中認(rèn)為單用MgSO4效果良好，而\o"Pi醫(yī)學(xué)百科"Pivazza認(rèn)為硬膜外阻滯聯(lián)合MgSO4效果良好。但MgSO4用于腎衰竭的患者時(shí)，高血Mg2＋可延長(zhǎng)肌松作用。根據(jù)情況采用酚妥拉明1-5mg靜脈注射，同時(shí)密切觀察血壓，當(dāng)血壓下降至160/110mmHg時(shí)即停止推注，繼之以0.01%的溶液靜脈點(diǎn)滴以控制血壓。血壓控制不理想時(shí)可采用硝普鈉50mg溶于5%的葡萄糖液500ml(100ug/ml)，先從0.5-1.5ug/kg/min的劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓高低再隨時(shí)調(diào)整，獲得滿(mǎn)意效果為止。降壓的理想程度為降至升高后最高血壓水平的20%～30%。

探查分離腫瘤時(shí)，血壓常突然上升，如果超過(guò)原血壓水平的20%時(shí)，即應(yīng)立即開(kāi)始降壓。降壓方法（除上述復(fù)合硬瞙外腔注射低濃度利多卡因降壓方法外），常用擴(kuò)張血管藥（如硝普鈉、里杰丁等）靜脈滴注降壓，滴速先慢，根據(jù)降壓效果隨時(shí)調(diào)整滴速。如果降壓不夠理想，可單次追加里杰丁3～5mg，或單次追加硝普納1～3mg靜脈慢注。降壓的理想程度為：降至原最高血壓升高水平的20%～30%即足。手術(shù)野滲血往往厲害，必須及時(shí)補(bǔ)足血容量，不能因?yàn)檠獕焊叨┬星啡毖a(bǔ)充方案，十分重要2.低血壓

術(shù)中監(jiān)測(cè)CVP、PAWP、尿量等指標(biāo)，合理補(bǔ)充血容量，并給予合適的腎上腺受體激動(dòng)藥十分必要。自血回輸有其優(yōu)點(diǎn)，但自血中兒茶酚胺濃度較高，可增高術(shù)后患者血中兒茶酚胺水平。此類(lèi)手術(shù)術(shù)野滲血往往較多，必須及時(shí)補(bǔ)足血容量，不能因?yàn)檠獕焊叨鴾p少液體輸注。在監(jiān)測(cè)心功能的情況下盡量在腫瘤切除前均勻“逾量”補(bǔ)充，一般多于丟失量的500～1000ml，有些病人需要量更大。麻醉開(kāi)始后應(yīng)再擴(kuò)血管藥物的配合下逐漸擴(kuò)容，逐步增大血管床的容積，降壓藥物可選擇酚妥拉明配成0.01%溶液連續(xù)靜脈滴注來(lái)控制血壓,并根據(jù)血壓來(lái)調(diào)節(jié)滴速,也可以用硝普鈉50mg溶于5%葡萄糖液500ml中連續(xù)靜脈滴注。一定要在擴(kuò)張血管的基礎(chǔ)上擴(kuò)容，以晶膠結(jié)合輸注，在切除腫瘤前達(dá)到增加血管床容積和增加血容量的目的。低血壓，主要通過(guò)術(shù)前積極擴(kuò)容預(yù)防，如果不能及時(shí)補(bǔ)充血容量的話(huà)可以用去甲腎、新福林以及多巴胺等維持，但多巴胺本人不主張首選。需要注意補(bǔ)液是最重要的，不能本末倒置。腫瘤切除時(shí)停用降壓藥，并加快輸液。當(dāng)腫瘤的周?chē)M織和血管全部切斷時(shí)，常出現(xiàn)血壓突然劇降，因此必須稍提前30秒鐘停止一切降壓措施，并充分補(bǔ)充液體。通常需使用去甲腎上腺素0.1～0.2mg靜脈注射或?qū)?mg去甲腎上腺素溶于5%的葡萄糖溶液50ml中，經(jīng)微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓水平調(diào)整速度。除補(bǔ)充血容量外必要時(shí)采取小量去甲腎上腺素靜滴，1mg去甲腎上腺素溶于5%葡萄糖溶液250ml中連續(xù)輸注，一般若血容量補(bǔ)給充分，血壓不會(huì)明顯下降，往往不需要升壓藥物。兒茶酚胺主要經(jīng)神經(jīng)末梢再攝取而消除，血漿半衰期為5分鐘。故切除腫瘤后低血壓可迅速發(fā)生。應(yīng)快速補(bǔ)充血容量：量要偏大。升壓藥物：沒(méi)有補(bǔ)充好血容量而單純用升壓藥，只能加速病人死亡。高血壓持續(xù)者應(yīng)高度懷疑為多源性嗜鉻細(xì)胞瘤。

當(dāng)腫瘤的周?chē)M織和血管全部切斷時(shí)，常出現(xiàn)血壓突然劇降，因此必須稍提前30秒鐘停止一切降壓措施，并給以充分補(bǔ)充液體，同時(shí)立即靜脈慢速滴注去甲腎上腺素（1mg加入500ml液體，從10滴/min開(kāi)始，根據(jù)血壓隨時(shí)酌情增減滴速）力求迅速升壓。去甲腎上腺素的滴注速度及滴注持續(xù)時(shí)間取決于病人術(shù)前的苯芐胺準(zhǔn)備程度，以及術(shù)中血容量的補(bǔ)足程度。術(shù)前準(zhǔn)備滿(mǎn)意和術(shù)中血容量補(bǔ)足者，一般僅需慢速短時(shí)間滴注，否則常需持續(xù)滴注數(shù)小時(shí)至十?dāng)?shù)小時(shí)，或更長(zhǎng)時(shí)間，才能使血管張力恢復(fù)正常。一旦血壓回升并已維持穩(wěn)定，應(yīng)盡早逐步減慢滴速，直至完全停用去甲腎上腺素。3．心律失常

心律失常主要由于過(guò)多的兒茶酚胺直接作用于心臟或引起的血壓劇烈變化間接所致。因而處理時(shí)，首先應(yīng)消除兒茶酚胺作用，再根據(jù)相應(yīng)情況給予抗心律失常藥。目前\o"艾司洛爾醫(yī)學(xué)百科"艾司洛爾作為新的超短效β1拮抗劑，用于治療心律失常、心動(dòng)過(guò)速和高輸出量通常在發(fā)生高血壓時(shí)合并有心率增快，應(yīng)在使用降壓藥降低血壓后，根據(jù)情況考慮使用β－受體阻滯藥降低心率。在用β－受體阻滯藥之前，必須先用擴(kuò)血管藥使血壓下降，如單獨(dú)用β－受體阻滯藥，則由于可引起alpha腎上腺素能興奮使血壓升高，甚至發(fā)生肺水腫。術(shù)中如果出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或頻發(fā)室性早搏，應(yīng)提高警惕，可靜脈慢注利多卡因1～2mg/kg治療。4.低血糖低血糖容易被忽視。嗜鉻細(xì)胞瘤由于分泌大量的兒茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰島素B細(xì)胞分泌胰島素使血糖升高，因此，嗜鉻細(xì)胞瘤的