早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治課件

早產(chǎn)兒膽汁淤滯(yūzhì)綜合癥的防治復(fù)旦大學(xué)(fùdàndàxué)兒科醫(yī)院新生兒科張蓉第一頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治提綱肝膽發(fā)育及新生兒期特點(tèdiǎn)靜脈營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積綜合癥 病因 機理 防治第二頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治肝膽(gāndǎn)系統(tǒng)解剖圖第三頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治產(chǎn)生(chǎnshēng)增加

中樞神經(jīng)排泄(páixiè)缺陷溶血紅細(xì)胞增多(zēnɡduō)血腫紅細(xì)胞破壞

釋出Hb

膽紅素白蛋白結(jié)合排泄未成熟

受抑制

酶缺乏

缺氧

肝臟損害

膽道梗阻郁積上消化道梗阻腸肝循環(huán)附著

新生兒高膽紅素血癥的病理生理第四頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治胎兒(tāiér)肝膽系統(tǒng)發(fā)育 孕周形態(tài)開始發(fā)生4w肝小葉形成11w功能膽汁代謝11w膽汁分泌(fēnmì)22wLebenthalA,JParenterEnteralNutr.1999,23出生肝重占體重5%第五頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治新生兒特點(tèdiǎn)

肝功能異常表現(xiàn)特征

纖維(xiānwéi)增生活躍

早期膽汁淤滯：膽汁排除下降結(jié)合膽紅素升高 原因：微膽管膜易破裂 膽汁酸分泌未完全發(fā)育 膽汁酸合成功能不成熟肝酶抑制：肝臟滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及線粒體酶減少 胎兒期通過胎盤母體代償?shù)诹?，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治膽汁(dǎnzhī)淤積膽汁淤積 膽汁流入十二指腸減少或消失(xiāoshī)分型 肝外型：膽總管或肝內(nèi)大膽管機械性梗阻 肝內(nèi)型；肝細(xì)胞/毛細(xì)膽管病變，解剖無梗阻第七頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治肝外肝內(nèi)第八頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治肝外梗阻(gěngzǔ)膽管狹窄或穿孔膽栓綜合癥總膽管囊腫肝外膽道閉鎖膽管外源性壓迫第九頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治肝內(nèi)因素肝臟炎癥： 缺氧，藥物，腸道外營養(yǎng)，感染（細(xì)菌、病毒）肝內(nèi)膽道閉鎖(bìsuǒ)肝臟占位性損傷遺傳和代謝疾病Alagille綜合征（動脈、肝臟發(fā)育不全） 第十頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)相關(guān)膽汁(dǎnzhī)淤滯靜脈營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積(yūjī)早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積

PNAC，parenteralnutritionassociatedcholestasis1971年，Peden首次報道第十一頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治早產(chǎn)兒靜脈(jìngmài)營養(yǎng)肝膽并發(fā)癥膽汁淤積--最為常見，早期(zǎoqī)可逆肝臟脂肪變性膽泥及膽石形成肝纖維化、肝硬化慢性不可逆肝損害肝功能衰竭第十二頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治概況流行病學(xué)1000-2000g低出生體重兒15%1000-2000gLBW+腸道外營養(yǎng)(yíngyǎng)大于2周50%LBW+13周以上全腸道外營養(yǎng)90%Merritt,1986第十三頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治病因早產(chǎn)缺少(quēshǎo)經(jīng)口喂養(yǎng)，長期靜脈營養(yǎng)感染 相關(guān)因素：代謝、環(huán)境、炎癥、遺傳第十四頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治發(fā)病(fābìng)機理早產(chǎn)膽汁形成、分泌、排泄功能不成熟 ---肝細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)器，隨胎齡漸成熟膽鹽合成、分泌減少硫酸化等解毒能力下降，石膽酸第十五頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治發(fā)病(fābìng)機理缺乏腸道刺激胃腸道激素水平降低(jiàngdī)縮膽囊素分泌減少腸動力下降

腸道細(xì)菌過度生長、細(xì)菌移位

膽鹽池的減少膽汁流動減少

第十六頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治胃腸道激素水平降低(jiàngdī)縮膽囊(dǎnnáng)素分泌減少腸道細(xì)菌(xìjūn)過度生長、細(xì)菌(xìjūn)移位肝臟枯否細(xì)胞釋放細(xì)胞因子使肝細(xì)胞及肝膽管受損

石膽酸增加，降低毛細(xì)膽管膜Na+－K+－ATP酶，影響膜通透性膽鹽池的減少，使膽汁的流動減少

禁食膽汁淤積第十七頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治發(fā)病(fābìng)機理靜脈營養(yǎng)

時間靜脈攝入過高熱卡靜脈營養(yǎng)過量及營養(yǎng)成份失衡

肝損--苯丙氨酸 缺乏必需氨基酸--酪氨酸、半胱氨酸、?；撬?肉堿和膽堿？ 脂肪(zhīfáng)來源熱卡過高第十八頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治靜脈營養(yǎng)毒性成份（銅、錳、鋁、鉻）

銅、錳肝臟代謝，有肝毒性植物(zhíwù)甾醇類的肝毒性

過氧化應(yīng)激 脂質(zhì)過氧化物 脂褐素

第十九頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治脂質(zhì)過氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)與TPN肝損相關(guān)性Criticalcare,2002第二十頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治TBARS=尿硫酸(liúsuān)反應(yīng)代謝物第二十一頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治第二十二頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治發(fā)病(fābìng)機理感染G-菌感染

肝臟酶異常(yìcháng)

內(nèi)毒素增加，抑制肝細(xì)胞酶活性TNF釋放使肝細(xì)胞分泌膽汁減少

第二十三頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治病理(bìnglǐ)改變非特異性炎癥(yánzhèng)改變第二十四頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治實驗室檢查(jiǎnchá)血清膽鹽升高，如膽汁酸結(jié)合(jiéhé)膽紅素升高（>總膽15%），TPN2周內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，4~6周內(nèi)34%患兒

除外其它原因膽汁淤積肝活檢無特異性第二十五頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治影像學(xué)檢查(jiǎnchá)B超同位素肝膽(gāndǎn)造影第二十六頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治診斷早產(chǎn)、手術(shù)后應(yīng)用TPN、喂養(yǎng)史宮內(nèi)感染史發(fā)生於膽時間、於膽持續(xù)時間程度肝外臟器受累臨床：黃疸、肝腫大，少數(shù)(shǎoshù)膽囊水腫可觸及第二十七頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治第二十八頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治鑒別(jiànbié)診斷—膽道解剖畸形發(fā)病早白陶土大便肝功能異常(yìcháng)影像學(xué)檢查第二十九頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治第三十頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治鑒別診斷(zhěnduàn)—肝炎及宮內(nèi)感染感染(gǎnrǎn)史胎兒期發(fā)育肝損明顯多臟器受累血清病毒學(xué)檢測：TORCH等第三十一頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治鑒別診斷—遺傳(yíchuán)代謝病多臟器受累家族史特殊癥狀、體征染色體等檢查

Alpha1-抗胰蛋白酶缺乏(quēfá)，腦肝腎綜合征，染色體異常，囊性纖維性病變，果糖血癥，半乳糖血癥，糖原累積病IV型，酪氨酸血癥，Gaucher病，Niemann-Pick,Wolman第三十二頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治防治盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)防治感染

恰當(dāng)配比(pèibǐ)靜脈營養(yǎng)熊脫氧膽酸魚油激素其他

S-腺苷-L-蛋氨酸，外源性縮膽囊素（CCK）八肽

第三十三頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治熊脫氧(tuōyǎng)膽酸治療早產(chǎn)兒外科術(shù)后淤膽SingaporeMedJ,2006納入標(biāo)準(zhǔn)：TPN>2周結(jié)膽>34umol/LTPN前肝功正常全胃腸營養(yǎng)后結(jié)膽仍高均除外膽道畸形、肝炎、宮內(nèi)感染(gǎnrǎn)、遺傳代謝病、感染(gǎnrǎn)第三十四頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治UDCA15-20mg/Kg.dpo第三十五頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治第三十六頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治魚油脂肪乳治療(zhìliáo)TPN相關(guān)肝損SafetyandEfficacyofaFish-Oil-BasedFatEmulsionintheTreatmentofParenteralNutrition-AssociatedLiverDiseasePediatrics,2008第三十七頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治LiposynIIOmegaven油黃豆5-紅花5-魚-10脂肪，%亞油酸650.1-0.7亞油酸4<0.2EPA-1.3-2.8DHA-1.4-3.1花生四烯酸-0.1-0.4甘油2.52.5卵磷脂1.21.2植物甾醇，mg/L3830第三十八頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治0.5g/Kg.d2天1g/Kg.d(12hr)第三十九頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治激素(jīsù)治療重癥病例(bìnglì)慎用平衡利弊甲強龍第四十頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治早產(chǎn)兒TPN應(yīng)用(yìngyòng)氨基酸、脂肪乳小劑量開始，逐漸加量氨基酸、脂肪乳最大量3-3.5g/Kg.d適量熱卡，脂肪熱量占非蛋白熱卡30%~50%根據(jù)生長發(fā)育監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整用量盡早開始經(jīng)胃腸喂養(yǎng)胃腸內(nèi)外營養(yǎng)素總和計算發(fā)生(fāshēng)淤膽減少Cu、Mn，可加用鋅、硒維生素、微量元素應(yīng)用第四十一頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治臨床監(jiān)測(jiāncè)指標(biāo)生長發(fā)育：體重、頭圍、身長肝功能：GPT，GOT，rGT堿性磷酸酶（AKP）膽紅素：總、直，比值(bǐzhí)電解質(zhì)：Na，K，Cl，Ca，P，Glu，（Cu，Mn）血氣甘油三酯白蛋白、前白蛋白腎功能血色素Hb第四十二頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治臨床(línchuánɡ)監(jiān)測時間開始TPN用TPN期間q7-10天停TPN后q2周，或根據(jù)(gēnjù)淤膽程度第四十三頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治謝謝！第四十四頁，共四十五頁。早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治內(nèi)容(n