2022年醫(yī)學(xué)專題-腸功能衰竭-王穎

腸功能(gōngnéng)衰竭及治療王穎第一頁，共二十五頁。腸功能(gōngnéng)衰竭腸衰竭(intestinalfailure,IF)最早包括腸麻痹、腸吸收不良、腸出血等。以后又指胃腸道大出血失血量在2000ml以上,24h內(nèi)輸血1000ml,血壓仍不能穩(wěn)定者。1980年Irving首先提出IF的概念:“腸道的功能作用(zuòyòng)總體減少,致不能滿足對食物的消化和吸收?！钡诙摚捕屙?。1981年FlenringRemington認(rèn)為IF是“腸道功能(gōngnéng)下降至難以維持消化和吸收營養(yǎng)的最低需要量”。2001年,Nightingale把IF定義為:“由于腸吸收的減少,需要補充營養(yǎng)、水和電解質(zhì),以維持健康與生長’’。第三頁，共二十五頁。我國著名(zhùmíng)學(xué)者黎介壽院士提出:腸功能障礙應(yīng)是腸實質(zhì)與(或)功能的損害，導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)與(或)粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙。主體是小腸損害→→消化吸收營養(yǎng)障礙→→難以維持生命所必需。第四頁，共二十五頁。腸功能(gōngnéng)衰竭2002年第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院但漢雷等按照(ànzhào)循征醫(yī)學(xué)要求,總結(jié)該院的病例,仿照定量評分診斷提出胃腸道功能障礙與衰竭的診斷評分方案。第五頁，共二十五頁。胃腸道功能障礙與衰竭(shuāijié)的診斷評分方案第六頁，共二十五頁。胃腸道功能障礙與衰竭

診斷(zhěnduàn)評分方案

4分制計分法，最嚴(yán)重的為4分評分原則采取“取高不取低”，即當(dāng)臨床表現(xiàn)、黏膜病變或者有效(yǒuxiào)吸收面積等任一項指標(biāo)達(dá)到某一最高計分標(biāo)準(zhǔn)時，則以此標(biāo)準(zhǔn)計分評價小腸功能第七頁，共二十五頁。腸衰竭(shuāijié)與MOF

腸衰竭是MOF的“始動器官”和“中心器官”，現(xiàn)公認(rèn)腸粘膜屏障(píngzhàng)功能和腸道細(xì)菌易位是MOF發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。第八頁，共二十五頁。腸粘膜(zhānmó)屏障細(xì)胞屏障粘液屏障生物(shēngwù)屏障免疫屏障第九頁，共二十五頁。臨床常見(chánɡjiàn)腸衰竭情況腸道微生態(tài)不平衡：如過量使用腸道抗生素或長期口服抗生素腸道免疫防御系統(tǒng)被破壞：腸道免疫防御系統(tǒng)主要為復(fù)雜的淋巴組織，主要為分泌型免疫球蛋白減少，常見于胃腸道感染腸道黏膜損傷：①腸內(nèi)缺乏營養(yǎng)物質(zhì)導(dǎo)致腸道營養(yǎng)不良，腸黏膜受損而萎縮變?。虎谌o脈營養(yǎng)時，腸道活動度明顯降低；③腸道疾病和腹部腫瘤(zhǒngliú)實施放療或化療，可直接損傷腸道黏膜，破壞腸道屏障第十頁，共二十五頁。腸衰竭(shuāijié)分期

急性(jíxìng)腸衰竭(<6個月)

慢性腸衰竭(>6個月)第十一頁，共二十五頁。急性(jíxìng)腸衰竭①炎癥性腸病的急性發(fā)作期出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸癥;②消化性潰瘍大出血;③急性重癥胰腺炎;④急性腸系膜血管病變;⑤腸道惡性腫瘤;⑥腹腔外瘺;⑦AIDS;⑧長期化療(huàliáo)、放療和骨髓移植應(yīng)用免疫抑制劑;⑨其他如腸梗阻、胃輕癱、腸道炎性梗阻、志賀氏痢疾、霍亂、腹外傷等第十二頁，共二十五頁。慢性(mànxìng)腸衰竭假性腸梗阻、放射性腸炎、全胃切除后、SBS、減肥腹部手術(shù)(shǒushù)、各種原因引起的頑固性便秘等。

第十三頁，共二十五頁。

嚴(yán)重腸衰竭:完全喪失了經(jīng)腸給予營養(yǎng)、

糖和電解質(zhì)的能力,靠腸外營養(yǎng)、糖和電解質(zhì)補充;中度腸衰竭:經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)、糖和電解質(zhì)溶液(róngyè);輕度腸衰竭:口服營養(yǎng)、糖和電解質(zhì)溶液腸衰竭(shuāijié)分級第十四頁，共二十五頁。腸衰竭(shuāijié)分型功能性小腸長度絕對(juéduì)減少型即SBS;小腸實質(zhì)廣泛損傷型,如放射性腸炎、Crohn病、腸外瘺;腸屏障功能損害型:如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、出血。第十五頁，共二十五頁。①有引起胃腸功能衰竭的原發(fā)?、谖改c道本身疾病(jíbìng)③任何原因引起高度腹脹、腸鳴近于或完全消失疑及中毒性腸麻痹患者④發(fā)生腸道菌叢失調(diào),粘膜屏障結(jié)構(gòu)與功能異常變化,影響胃腸消化吸收營養(yǎng)和水、電解質(zhì)者上述任何一項均可診為腸衰竭。腸功能衰竭診斷(zhěnduàn)要點第十六頁，共二十五頁。積極治療原發(fā)病,調(diào)整內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性,改善血供與氧供;最佳的營養(yǎng)支持;維護粘膜屏障(píngzhàng)功能;重建腸道的連續(xù)性,必要時進行小腸移植。腸衰竭治療(zhìliáo)原則第十七頁，共二十五頁。

營養(yǎng)支持腸道功能喪失不能應(yīng)用時,盡早(jìnzǎo)實行腸外營養(yǎng)支持;供給熱量為25-30kcal/(kg.d),氮量0.15－0.25/(kg.d),采用雙能源系統(tǒng)提供熱量，糖脂比例為1-2：1。第十八頁，共二十五頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持當(dāng)腸道有功能時盡早經(jīng)鼻十二指腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng),或部分腸外、腸內(nèi)營養(yǎng);腸內(nèi)營養(yǎng)的速度、濃度和供給量從低到高逐漸調(diào)整，不足部分繼續(xù)由腸外途徑補充(bǔchōng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的早期，建議經(jīng)喂養(yǎng)管采用恒速泵連續(xù)均勻12-24小時輸注。第十九頁，共二十五頁。維護(wéihù)粘膜屏障

谷氨酰胺重要的生理作用是：提供(tígōng)氮源；是蛋白質(zhì)合成的重要前體；是DNA和RNA合成的前體為胃腸道粘膜和免疫細(xì)胞提供代謝能量。胃腸道粘膜細(xì)胞能量的80％由谷酰胺提供直接供能于淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞。第二十頁，共二十五頁。營養(yǎng)物質(zhì)中應(yīng)添加谷氨酰胺以促進(cùjìn)腸粘膜細(xì)胞的生長當(dāng)腸道不能應(yīng)用時，從腸外給予營養(yǎng)，用量每天20～25g，靜脈滴注當(dāng)腸道有功能時，從腸道給予營養(yǎng)是合理的方案。維護粘膜(zhānmó)屏障第二十一頁，共二十五頁。維護粘膜(zhānmó)屏障生長因子：增加生長速度；促進全身蛋白合成；糾正手術(shù)等創(chuàng)傷后負(fù)氮平衡；刺激免疫球蛋白和淋巴細(xì)胞的增殖，增強抗感染能力主要為重組人生長激素，有促進腸粘膜細(xì)胞生長的作用，用法：重組人生長激素(10U／d)，皮下注射(píxiàzhùshè)，共計7天。第二十二頁，共二十五頁。小腸(xiǎocháng)移植腸衰竭病人首選(shǒuxuǎn)營養(yǎng)支持，不能耐受病情繼續(xù)惡化者，可選擇腸移植。孤立性小腸移植適用于插管反復(fù)發(fā)生的敗血癥，血管栓塞，難以糾正水、電解質(zhì)紊亂和生活質(zhì)量特別低下者。小腸、肝聯(lián)合移植手術(shù)適用于腸衰竭伴肝病終末期患者。第二十三頁，共二十五頁。謝謝第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)腸功能衰竭及治療。評分原則采取“取高不取低”，即當(dāng)臨床表現(xiàn)、黏膜病變或者有效吸收面積等任一項指標(biāo)達(dá)到某一最高計分