2022年醫(yī)學(xué)專題-腸結(jié)核與克羅恩病

腸結(jié)核與克羅恩病

鑒別(jiànbié)診斷第一頁，共十八頁。在腸道諸多炎癥性病變中，腸結(jié)核（TB）與克羅恩?。–D）是重要的兩大疾病，近年來均有增多趨勢。其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理(bìnglǐ)檢查都十分相似。CD誤診為TB可高達65%；TB術(shù)前確診率38%，CD僅為18%。第二頁，共十八頁。TB診斷(zhěnduàn)標準符合以下任何1條標準即可確診：腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉芽腫，病變組織(zǔzhī)病理切片找到結(jié)核菌，病變處取材培養(yǎng)結(jié)核菌陽性，病變處取材動物接種有結(jié)核改變。一般病例根據(jù)臨床癥狀體征及X線有典型結(jié)核改變、腸外找到結(jié)核灶、抗癆試驗治療6周病情有改善者，便可做出臨床診斷。第三頁，共十八頁。CD診斷(zhěnduàn)標準世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦6個診斷要點：1、非連續(xù)性或節(jié)段性病變，2、鋪路石樣表現(xiàn)和縱行潰瘍，3、全壁性炎癥病變，4、非干酪樣肉芽腫，5、裂溝、瘺管，6、肛門部病變，（排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染，排除腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎以及白塞病等）按下列標準(biāozhǔn)診斷：具有要點的1、2、3者為疑診，再加上4、5、6中任何一項可確診；具有第4點者，只要加上1、2、3中任何兩項可確診。第四頁，共十八頁。一般(yībān)情況TB的中位數(shù)年齡38歲，CD32.5歲TB男:女約為1:4，CD男女比約為2:1CD的平均病程長于TBTB有結(jié)核中毒癥狀，并多有腸外結(jié)核表現(xiàn)；CD活動期與緩解期交替(jiāotì)出現(xiàn)，活動期有發(fā)熱、納差、貧血等非特異全身癥狀。第五頁，共十八頁。腸內(nèi)表現(xiàn)(biǎoxiàn)共同癥狀：腹痛、發(fā)熱、大便改變、腹部包塊等共同并發(fā)癥：腸梗阻、出血、穿孔、瘺管形成等區(qū)別：CD中便血相對多見，腸道內(nèi)外(nèiwài)瘺的形成及肛門直腸周圍病變是其較為特征性的表現(xiàn)第六頁，共十八頁。腸外表現(xiàn)(biǎoxiàn)TB：多伴有腸外結(jié)核，出現(xiàn)腹水更提示結(jié)核可能。CD：口腔潰瘍、色素(sèsù)膜炎、關(guān)節(jié)痛、結(jié)節(jié)紅斑發(fā)生率約20%，這些表現(xiàn)在TB少見。第七頁，共十八頁。影像學(xué)（X線）兩病好發(fā)部位相似，60%80%累及回盲部和末端回腸，30-50%累及結(jié)腸。主要X線表現(xiàn)為：腸管狹窄、變形、潰瘍形成和充盈缺損。TB：肺部常有結(jié)核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯(míngxiǎn)；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見。CD：腸管不對稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側(cè)；多部位受累；內(nèi)外竇道和瘺管形成更多見；吻合口病變高達70%以上。第八頁，共十八頁。影像學(xué)（CT）腸壁的變化：CD腸壁增厚更為明顯；腸系膜淋巴結(jié)：TB中病變淋巴結(jié)常大于15mm，約1/3有中心壞死。而在CD病中，若淋巴結(jié)超過10mm，要懷疑(huáiyí)惡性淋巴瘤。第九頁，共十八頁。影像學(xué)（結(jié)腸鏡）TB：潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結(jié)核(jiéhé)。CD：單純累及回腸多見于CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。第十頁，共十八頁。病理(bìnglǐ)TB和CD在病理學(xué)上有很多相似之處，如腸壁的肉芽腫、潰瘍(kuìyáng)、慢性非特異性炎癥等。但兩者也有很多差別。第十一頁，共十八頁。肉芽腫

TB：肉芽腫發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)率高，直徑大，有干酪樣變及肉芽腫的融合；一般位于粘膜下層及潰瘍邊緣，周圍通常有炎性細胞的浸潤；可以不出現(xiàn)于腸道，但經(jīng)常出現(xiàn)在腸系膜淋巴結(jié)，對于手術(shù)標本必須常規(guī)查腸系膜淋巴結(jié)；CD：肉芽腫發(fā)現(xiàn)率低，直徑小，數(shù)量少，沒有干酪樣變和相互融合；一般位于粘膜層，可以出現(xiàn)在幾乎正常的粘膜中；腸壁中沒有肉芽腫則腸系膜淋巴結(jié)中也不會出現(xiàn)。第十二頁，共十八頁。潰瘍(kuìyáng)TB：多為環(huán)行潰瘍，邊緣清晰(qīngxī)，周圍粘膜炎性反應(yīng)重，CD：裂隙狀深潰瘍比較特異；周圍粘膜炎癥反應(yīng)輕。第十三頁，共十八頁。炎癥(yánzhèng)改變TB：肉芽腫性反應(yīng)為主，瘢痕期粘膜下層閉鎖、纖維化；CD：全層炎、淋巴組織增生、粘膜下層水腫為特異表現(xiàn)；在肉眼(ròuyǎn)觀正常的活檢標本中慢性炎癥改變更加多見，提示累及更廣泛的區(qū)域。第十四頁，共十八頁。TB-DNAPCR：TB標本中PCR陽性率為64%，在有非干酪樣肉芽腫的標本中可達71%；CD標本中PCR陽性率為0；ASCA：anti-saccharomycescerevisiaeantibodies（抗釀酒酵母抗體）其陽性可能提示小腸(xiǎocháng)型CD；ASCA診斷CD敏感性72%，特異性82%。第十五頁，共十八頁。目前尚無一個可以鑒別TB和CD的金標準，需要從臨床癥狀、影像學(xué)、病理等多方面綜合分析考慮，近年來MRI、雙氣囊推進式小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、CT仿真內(nèi)鏡等檢查手段的發(fā)展和完善使小腸疾病的診斷能力進一步提高，腹腔鏡全腸壁活檢、腸系膜淋巴結(jié)活檢有助于及時明確診斷，盡早(jìnzǎo)治療。第十六頁，共十八頁。謝謝(xièxie)第十七頁，共十八頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)腸結(jié)核與克羅恩病

鑒別診斷。TB男:女約為1:4，CD男女比約為2:1。腸壁的變化：CD腸壁增厚更為明顯。而在CD病中，若淋巴結(jié)超過10mm，要懷疑惡性淋巴瘤。CD：肉芽腫發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)率低，直