氣管插管術(shù)教案

解放軍第205醫(yī)院教案科 室： 麻醉科 學(xué) 科： 麻醉學(xué) 授課題目： 氣管插管術(shù)授課對(duì)象：住院醫(yī)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生 授課時(shí)間：一年一月—日—時(shí)年—月—日—時(shí)止授課教師： 李景鋒 教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)：重點(diǎn)：氣管插管操作方法的掌握難點(diǎn)：1.氣管插管前評(píng)估2.氣管插管術(shù)的操作教學(xué)方法：講授法，直觀教學(xué)法，討論式教學(xué)法教學(xué)手段：幻燈、教具使用的教材及參考資料：（1）第四版實(shí)用臨床麻醉學(xué)（盛卓人，王俊科主編）（2）麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊(cè)（3）麻醉科工作手冊(cè)氣管插管術(shù)授課內(nèi)容：1、定義2、插管前準(zhǔn)備3、氣管內(nèi)插管操作方法4、氣管內(nèi)插管并發(fā)癥氣管內(nèi)插管（Thachealintubation）是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。氣管插管術(shù)是麻醉醫(yī)師及急救時(shí)必須掌握的臨床重要技能。第一節(jié)插管前準(zhǔn)備及麻醉。主要包括病史、一般檢查、頭頸活動(dòng)度、口齒情況、鼻腔、口咽腔檢查及輔助檢查。概括為患者需不需要插管，怎么插管及管子好不好插。為下一步插管做準(zhǔn)備。先評(píng)估患者能不能順利插管，包括以下幾項(xiàng)指標(biāo)：1、頭頸活動(dòng)度，也就是頭后仰程度。還有甲亥期間距也可以判定頭頸活動(dòng)情況。如大于6.5厘米，插管會(huì)比較順利。2、再看口齒情況：3-3-2法則：正常人張口度為3橫指，正常成人最大張口時(shí)，上下門齒間距應(yīng)為3.5-4.5cm,如果小于2.5cm（2橫指），常妨礙喉鏡置入。有活動(dòng)義齒，在麻醉前應(yīng)摘下，以防止誤入氣道和食管。最大張口時(shí)上下門齒間的距離正常3.5?4.5cm平均4.0cmI度2.5?3.0cm II度1.2?2.0cmIII度<1.0cm簡(jiǎn)單的說(shuō)，評(píng)估插管是否會(huì)順利，主要包括兩方面，即頭后仰程度及張口度。還有更專業(yè)的評(píng)估方法：如Mallampati氣道分級(jí)，也就是患者盡量張口，看到的解剖部位越多，插管會(huì)越順利。喉鏡暴露分級(jí)，也是同樣道理。二者具有相關(guān)性，大體結(jié)果相同。為保證插管順利，還可做一些更專業(yè)的檢查，針對(duì)性較強(qiáng)。如鼻咽腔情況、氣管檢查、CT檢查，這些檢查視情而定。其實(shí)插管沒這么復(fù)雜。這些檢查只是針對(duì)術(shù)前估計(jì)插管困難患者。插管用具及準(zhǔn)備：喉鏡1個(gè)（拆開放置）、負(fù)壓吸引器、氣管導(dǎo)管（含管芯）1套、呼吸氣囊1個(gè)、開口器、吸痰管1根、聽診器1個(gè)、治療盤1個(gè)（豎放）、石蠟油1瓶、膠布1卷、紗布2塊、一次性注射器10ml一支、牙墊1個(gè)、污物缸1個(gè)。首先熟悉氣管導(dǎo)管：型號(hào)兩種標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑（口）標(biāo)號(hào)，每號(hào)相差0.5mm法制（F）標(biāo)號(hào)，F(xiàn)號(hào)二導(dǎo)管外徑（OD）X3.14兩種標(biāo)號(hào)間的換算：F號(hào)二ID號(hào)X4+2導(dǎo)管的選擇成人：男性,8.0mmn，插入深度23cm;女性,7.5mmID,插入深度21cm.小兒導(dǎo)管選擇：可參考下表，亦可參考下列公式：F=年齡+18或ID二歲/4+4.5導(dǎo)管的插入深度（cm）=年齡/2+12插管深度：導(dǎo)管斜口插入聲門后繼續(xù)推進(jìn) 3-5cm即可，使導(dǎo)管斜口位于氣管中段（即相當(dāng)于胸骨上切跡處）。小兒插管深度（cm）=年齡/2+12套囊：（1）作用一一防止漏氣（2）套囊的分類及特點(diǎn)：低容高壓套囊、高容低壓套囊※現(xiàn)在多用高容低壓套囊，對(duì)氣管粘膜壓力小，防止粘膜缺血。喉鏡：分為直喉鏡及彎喉鏡，現(xiàn)在多用彎喉鏡。插管前準(zhǔn)備：主要是充分給養(yǎng)，提高氧儲(chǔ)備，為插管爭(zhēng)取時(shí)間。還有用一些麻醉藥物或局部麻醉。第二節(jié)氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管根據(jù)徑路可分為經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管※經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管。今天主要講述經(jīng)口氣管插管。我們先了解一下什么病人需要?dú)夤懿骞埽汉粑奶E停、保護(hù)氣道、防止誤吸、頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人、實(shí)施正壓通氣、對(duì)一些不利于病人生理的手術(shù)體位，應(yīng)用氣管導(dǎo)管便于改善病人通氣、手術(shù)體位在頭、頸部或上呼吸道難以保持通暢、使用面罩控制呼吸困難的病人,如無(wú)牙的病人、保證影響呼吸道通暢疾病如下頜后縮、巨舌癥、聲門上或下腫瘤及腫塊壓迫氣道者的呼吸道通暢?？傊菫榱撕粑〞?，便于更好的控制呼吸道。那什么是插管的禁忌癥呢：喉水腫、急性喉炎、喉頭粘膜下血腫當(dāng)緊急搶救患者生命時(shí)，氣管內(nèi)插管無(wú)絕對(duì)禁忌癥存在.記住一句話：病人只會(huì)死于通氣失敗，而不會(huì)死于插管失敗。所以在病人需要插管時(shí)，我們不要怕失敗，要敢于出手。插管方法1、評(píng)估患者意識(shí)、呼吸狀態(tài)及牙齒情況2、1塊紗布纏繞食指、清除口腔異物（繞口腔刮一圈）紗布置于污物缸內(nèi)3、安裝并檢查喉鏡（檢查后合攏放置）4、打開氣管導(dǎo)管外包裝，安裝導(dǎo)絲5、打開一次性注射器，將包裝袋棄置于污物缸內(nèi)6、檢查氣囊是否漏氣7、取紗布8、開啟石蠟油瓶蓋，將石蠟油倒在紗布上潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管，紗布置于污物缸內(nèi)，將潤(rùn)滑后的氣管導(dǎo)管置于包裝袋內(nèi)9、準(zhǔn)備膠布10、病人頭后仰11、操作者用右手拇指、示指、中指拔開上下唇及提起下頜開啟口腔，昏迷患者用開口器，右手（助手）拇指、示指分別抵住下齒列和上齒列，啟開口腔12、左手持喉鏡、沿右側(cè)口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，壓住舌體，暴露懸雍垂，沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片，使喉鏡片頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而暴露聲門13、右手以握筆式持氣管導(dǎo)管，斜口對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門1厘米左右，迅速拔出導(dǎo)管芯，在吸氣末順勢(shì)將導(dǎo)管插入，將導(dǎo)管通過聲門插入氣管14、上牙墊（唇內(nèi)牙外）15、退喉鏡（閉合放置）16、戴聽診器17、接入氣囊、擠壓氣囊、觀察胸廓有無(wú)起伏顫動(dòng)18、聽診器聽診兩側(cè)肺呼吸音并檢查呼吸音是否對(duì)稱19、膠布固定20、用注射器向氣管導(dǎo)管氣囊注入適量空氣（約5—7ml）,使導(dǎo)管內(nèi)壁封閉，以不漏氣為準(zhǔn)這是口咽腔解剖示意圖，主要觀察會(huì)厭、聲帶、聲門裂。插管過程示意圖插管結(jié)束后，如何判斷插管成功，直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門、壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流、人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音、如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)可見明顯的‘白霧’樣變化、病人如有自主呼吸，接呼吸機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。第三節(jié)氣管插管的并發(fā)癥：氣管插管即時(shí)并發(fā)癥：牙齒及口腔軟組織損傷、高血壓和心律失常、顱內(nèi)壓增高、氣管插管誤入食管、誤吸等。留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管梗阻（多為痰液、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管（插入過深，多進(jìn)入右支氣管））、嗆咳動(dòng)作、氣

道痙攣、吸痰不當(dāng)?shù)犬?dāng)病人出現(xiàn)危急情況，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人會(huì)插管時(shí)，我們可以做以下操作為病人爭(zhēng)取時(shí)間：面罩通氣（通氣時(shí)拇指和示指向下用力扣緊面罩，其余三指將下頜托起,防止舌后墜引起的上呼吸道梗阻）可能發(fā)生面罩通氣困難：口咽通氣道、鼻咽通氣道最后留兩道思考題，希望課后認(rèn)真復(fù)習(xí)：好，下課，謝謝大家。名句賞析?。。。?！不限主題不限抒情四季山水天氣人物人生生活節(jié)日動(dòng)物植物食物山有木兮木有枝，心悅君兮君不知。佚名《越人歌》人生若只如初見，何事秋風(fēng)悲畫扇。納蘭性德《木蘭詞?擬古決絕詞柬友》十年生死兩茫茫，不思量，自難忘。蘇軾《江城子■乙卯正月二十日夜記夢(mèng)》只愿君心似我心，定不負(fù)相思意。李之儀《卜算子■我住長(zhǎng)江頭》玲瓏骰子安紅豆，入骨相思知不知。溫庭筠《南歌子詞二首/新添聲楊柳枝詞》曾經(jīng)滄海難為水，除卻巫山不是云。元稹《離思五首?其四》愿得一心人，白頭不相離。卓文君《白頭吟》去年今日此門中，人面桃花相映紅。崔護(hù)《題都城南莊》平生不會(huì)相思，才會(huì)相思，便害相思。徐再思《折桂令?春情》入我相思門，知我相思苦。李白《三五七言/秋風(fēng)詞》山無(wú)陵，江水為竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢與君絕。佚名《上邪》人生自是有情癡，此恨不關(guān)風(fēng)與月。―歐陽(yáng)修《玉樓春?尊前擬把歸期說(shuō)》一往情深深幾許？深山夕照深秋雨。納蘭性德《蝶戀花?出塞》兩情若是久長(zhǎng)時(shí)，又豈在朝朝暮暮。―秦觀《鵲橋仙?纖云弄巧》執(zhí)子之手，與子偕老。佚名《擊鼓》花自飄零水自流。一種相思，兩處閑愁。李清照《一剪梅?紅藕香殘玉簟秋》問世間，情為何物，直教生死相許？元好問《摸魚兒?雁丘詞/邁陂塘》一日不見兮，思之如狂。司馬相如《鳳求凰/琴歌》人生如逆旅，我亦是行人。蘇軾《臨江仙?送錢穆父》世間無(wú)限丹青手，一片傷心畫不成。高蟾《金陵晚望》林花謝了春紅，太匆匆。無(wú)奈朝來(lái)寒雨，晚來(lái)風(fēng)。李煜《相見歡■林花謝了春紅》獨(dú)立寒秋，湘江北去，橘子洲頭。毛澤東《沁園春?長(zhǎng)沙》身無(wú)彩鳳雙飛翼，心有靈犀一點(diǎn)通。李商隱《無(wú)題?昨夜星辰昨夜風(fēng)》

滾滾長(zhǎng)江東逝水，浪花淘盡英雄。楊慎《臨江仙?滾滾長(zhǎng)江東逝水》怕相思，已相思，輪到相思沒處辭，眉間露一絲。俞彥《長(zhǎng)相思?折花枝》此情可待成追憶？只是當(dāng)時(shí)已惘然。李商隱《錦瑟》思悠悠，恨悠悠，恨到歸時(shí)方始休。白居易《長(zhǎng)相思?汴水流》取次花叢懶回顧，半緣修道半緣君。元稹《離思五首?其四》若是前生未有緣，待重結(jié)、來(lái)生愿。樂婉《卜算子■答施》雨打梨花深閉門，忘了青春，誤了青春。唐寅《一剪梅?雨打梨花深閉門》少年不識(shí)愁滋味，愛上層樓。愛上層樓。為賦新詞強(qiáng)說(shuō)愁。辛棄疾《丑奴兒?書博山道中壁》自在飛花輕似夢(mèng)，近水樓臺(tái)先得月，一騎紅塵妃子笑，抽刀斷水水更流，無(wú)邊絲雨細(xì)如愁。 秦觀《浣溪沙■漠漠輕寒上小樓》向陽(yáng)花木易為春。 蘇麟《斷句》無(wú)人知是荔枝來(lái)。―杜牧《過華清宮絕句三首》舉杯消愁愁更愁。 李白《宣州謝跳樓餞別校書叔云/陪侍御叔華登樓歌》疏影橫斜水清淺，人面不知何處去，時(shí)光只解催人老，人老》暗香浮動(dòng)月黃昏。 林逋《山園小梅?其一》桃花依舊笑春風(fēng)。 崔護(hù)《題都城南莊》不信多情，長(zhǎng)恨離亭，淚滴春衫酒易醒。 晏殊《米桑子?時(shí)光只解催一生大笑能幾回，斗酒相逢須醉倒。岑參《涼州館中與諸判官夜集》天涯地角有窮時(shí)，只有相思無(wú)盡處。晏殊《玉樓春?春恨》問君能有幾多愁？恰似一江春水向東流。李煜《虞美人■春花秋月何時(shí)了》似此星辰非昨夜，為誰(shuí)風(fēng)露立中宵。黃景仁《綺懷》菩提本無(wú)樹，明鏡亦非臺(tái)?；菽堋镀刑豳省废瞥跗鹑粘灵w，山雨欲來(lái)風(fēng)滿樓。許渾《咸陽(yáng)城東樓/咸陽(yáng)城西樓晚眺/西門》春風(fēng)得意馬蹄疾，一日看盡長(zhǎng)安花。孟郊《登科后》枯藤老樹昏鴉，小橋流水人家，古道西風(fēng)瘦馬。馬致遠(yuǎn)《天凈沙?秋思》空山新雨后，天氣晚來(lái)秋。王維《山居秋暝》人到情多情轉(zhuǎn)薄，而今真?zhèn)€悔多情。納蘭性德《山花子?風(fēng)絮飄殘已化萍》同是天涯淪落人，相逢何必曾相識(shí)！馬致遠(yuǎn)《雜劇?江州司馬青衫淚》浮云一別后，流水十年間。韋應(yīng)物《淮上喜會(huì)梁川故人/淮上喜會(huì)梁州故人》名句賞析！?。。?！不限主題不限抒情四季山水天氣人物人生生活節(jié)日動(dòng)物植物食物山有木兮木有枝，心悅君兮君不知。一佚名《越人歌》人生若只如初見，何事秋風(fēng)悲畫扇。―納蘭性德《木蘭詞?擬古決絕詞柬友》十年生死兩茫茫，不思量，自難忘?！K軾《江城子?乙卯正月二十日夜記夢(mèng)》只愿君心似我心，定不負(fù)相思意。―李之儀《卜算子?我住長(zhǎng)江頭》玲瓏骰子安紅豆，入骨相思知不知。—溫庭筠《南歌子詞二首/新添聲楊柳枝詞》

曾經(jīng)滄海難為水，除卻巫山不是云。一元稹《離思五首?其四》愿得一心人，白頭不相離?！课木栋最^吟》去年今日此門中，人面桃花相映紅?！拮o(hù)《題都城南莊》平生不會(huì)相思，才會(huì)相思，便害相思。―徐再思《折桂令?春情》入我相思門，知我相思苦。—李白《三五七言/秋風(fēng)詞》山無(wú)陵，江水為竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢與君絕?！渡闲啊啡松允怯星榘V，此恨不關(guān)風(fēng)與月?！?dú)W陽(yáng)修《玉樓春?尊前擬把歸期說(shuō)》一往情深深幾許？深山夕照深秋雨。―納蘭性德《蝶戀花?出塞》兩情若是久長(zhǎng)時(shí)，又豈在朝朝暮暮?！赜^《鵲橋仙?纖云弄巧》執(zhí)子之手，與子偕老?！稉艄摹坊ㄗ燥h零水自流。一種相思，兩處閑愁?！钋逭铡兑患裘?紅藕香殘玉簟秋》問世間，情為何物，直教生死相許？一元好問《摸魚兒?雁丘詞/邁陂塘》一日不見兮，思之如狂。―司馬相如《鳳求凰/琴歌》人生如逆旅，我亦是行人。—蘇軾《臨江仙?送錢穆父》世間無(wú)限丹青手，一片傷心畫不成。―高蟾《金陵晚望》林花謝了春紅，太匆匆。無(wú)奈朝來(lái)寒雨，晚來(lái)風(fēng)?！铎稀断嘁姎g?林花謝了春紅》獨(dú)立寒秋，湘江北去，橘子洲頭。―毛澤東《沁園春?長(zhǎng)沙》身無(wú)彩鳳雙飛翼，心有靈犀一點(diǎn)通?！钌屉[《無(wú)題?昨夜星辰昨夜風(fēng)》滾滾長(zhǎng)江東逝水，浪花淘盡英雄?！獥钌鳌杜R江仙?滾滾長(zhǎng)江東逝水》怕相思，已相思，輪到相思沒處辭，眉間露一絲。―俞彥《長(zhǎng)相思?折花枝》此情可待成追憶？只是當(dāng)時(shí)已惘然?！钌屉[《錦瑟》思悠悠，恨悠悠，恨到歸時(shí)方始休?！拙右住堕L(zhǎng)相思?汴水流》取次花叢懶回顧，半緣修道半緣君?！　峨x思五首?其四》若是前生未有緣，待重結(jié)、來(lái)生愿?！獦吠瘛恫匪阕?答施》雨打梨花深閉門，忘了青春，誤了青春。―唐寅《一剪梅?雨打梨花深閉門》少年不識(shí)愁滋味，愛上層樓。愛上層樓。為賦新詞強(qiáng)說(shuō)愁。―辛棄疾《丑奴兒?書博山道中壁》自在飛花輕似夢(mèng)，無(wú)邊絲雨細(xì)如愁?！赜^《浣溪沙?漠漠輕寒上小樓》近水樓臺(tái)先得月，向陽(yáng)花木易為春?！K麟《斷句》一騎紅塵妃子笑，無(wú)人知是荔枝來(lái)?！拍痢哆^華清宮絕句三首》抽刀斷水水更流，舉杯消愁愁更愁。—李白《宣州謝腓樓餞別校書叔云/陪侍御叔華登樓歌》疏影橫斜水清淺，暗香浮動(dòng)月黃昏?！皱汀渡綀@小梅?其一》人面不知何處去，桃花依舊笑春風(fēng)?！拮o(hù)《題都城南莊》時(shí)光只解催人老，不信多情，長(zhǎng)恨離亭，淚滴春衫酒易醒。—晏殊《采桑子?時(shí)光只解催人老》一生大笑能幾回，斗酒相逢須醉倒?！瘏ⅰ稕鲋蒺^中與諸判官夜集》天涯地角有窮時(shí)，只有相思無(wú)盡處。―晏殊《玉樓春?春恨》問君能有幾多愁？恰似一江春水向東流?！铎稀队菝廊?春花秋月何時(shí)了》似此星辰非昨夜，為誰(shuí)風(fēng)露立中宵。—黃景仁《綺懷》菩提本無(wú)樹，明鏡亦非臺(tái)?！菽堋镀刑豳省废瞥跗鹑粘灵w，山雨欲來(lái)風(fēng)滿樓?！S渾《咸陽(yáng)城東樓/咸陽(yáng)城西樓晚眺/西門》春風(fēng)得意馬蹄疾，一日看盡長(zhǎng)安花?！辖肌兜强坪蟆房萏倮蠘浠桫f，小橋流水人家，古道西風(fēng)瘦馬。―馬致遠(yuǎn)《天凈沙?秋思》空山新雨后，天氣晚來(lái)秋?！蹙S《山居秋暝》人到情多情轉(zhuǎn)薄，而今真?zhèn)€悔多情。—納蘭性德《山花子?風(fēng)絮飄殘已化萍》同是天涯淪落人，相逢何必曾相識(shí)！―馬致遠(yuǎn)《雜劇?江州司馬青衫淚》浮云一別后，流水十年間。―韋應(yīng)