2022年醫(yī)學(xué)專題-川崎病(田曉瑜)

川崎病Kawasakidisease，KD河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(yīyuàn)兒科第一頁，共七十三頁。第二頁，共七十三頁。第三頁，共七十三頁。定義(defination)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征。是一種以全身性中、小動(dòng)脈炎癥為主要病理改變的急性熱性發(fā)疹性疾病。＊1967年日本川崎（TomisakuKawasaki)報(bào)導(dǎo)(bàodǎo)＊全世界均有發(fā)病，以亞裔兒童為多見

第四頁，共七十三頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)四季均可發(fā)病，冬季多見；男女比例：1、35：1；嬰幼兒多見，80%在4歲以下，＜6月少見(shǎojiàn)；青少年少見(shǎojiàn)，但兒童期未予診斷和治療，青少年可表現(xiàn)為缺血性心肌病后遺癥；取代了兒童急性風(fēng)濕熱的后天性心臟病。第五頁，共七十三頁。

病因不清

＊感染：細(xì)菌、病毒(bìngdú)、尼克次體等。

＊免疫因素：免疫高度活化，多種細(xì)

胞因子

＊遺傳背景:家族發(fā)病、雙胎發(fā)病。

＊其他：地毯洗滌劑第六頁，共七十三頁。感染(gǎnrǎn)

易感人群(rénqún)（遺傳學(xué)背景）異常免疫(miǎnyì)反應(yīng)全身性血管炎，冠狀動(dòng)脈損害微生物超抗原(包括葡萄球菌腸毒素,鏈球菌紅斑毒

素，中毒性休克綜合征毒素-1等)激活具有遺傳易感性患兒的T細(xì)胞，引發(fā)異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫性損傷發(fā)病機(jī)制第七頁，共七十三頁。基本病理變化為全身性血管炎,累及主動(dòng)脈及其分支，好發(fā)于冠狀動(dòng)脈。發(fā)熱10天內(nèi)未經(jīng)治療者，冠狀動(dòng)脈病變達(dá)25-40%，即使應(yīng)用IVIG仍有約15%發(fā)生(fāshēng)。病理過程分為四期，以冠狀動(dòng)脈為例：第八頁，共七十三頁。第Ⅰ期約1-9天，微血管、小動(dòng)脈、小靜脈全層血管炎，中動(dòng)脈血管周圍(zhōuwéi)炎及心包炎。第Ⅱ期為期10-21天，中等動(dòng)脈全層血管炎，伴水腫和壞死，彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動(dòng)脈瘤。

第九頁，共七十三頁。第Ⅲ期28-31天動(dòng)脈炎癥消退，血栓和肉芽形成，內(nèi)膜明顯增厚，冠狀動(dòng)脈部分或完全阻塞(zǔsè)。

第Ⅳ期長達(dá)數(shù)年，心肌瘢痕形成，阻塞的動(dòng)脈可能再通。第十頁，共七十三頁。川崎病kawasaki'sdisease：心外膜下冠狀動(dòng)脈主干(zhǔgàn)末梢囊狀擴(kuò)張、迂曲。第十一頁，共七十三頁。川崎病：血栓堵塞右冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)管腔，引起左室后壁及右室后壁出血性梗死。第十二頁，共七十三頁。川崎?。盒募∧绦詨乃?，心肌纖維間中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞浸潤。第十三頁，共七十三頁。川崎?。河夜跔顒?dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)內(nèi)膜明顯增生肥厚，血栓堵塞管腔，動(dòng)脈壁炎細(xì)胞浸潤。第十四頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)(1)多見于4歲以下，無明確季節(jié)性，冬春季較明顯發(fā)熱(fārè)：突然發(fā)熱(fārè)，熱程1-2周。長者3-4周，呈稽留熱或馳張熱，體溫38-40°C使用阿斯匹林或丙種球蛋白，多在1-2天內(nèi)恢復(fù)正常第十五頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)(2)皮膚和粘膜表現(xiàn)四肢末端變化(biànhuà)：急性期手足硬性水腫，掌趾及指趾紅斑恢復(fù)期甲床皮膚移行處膜樣脫皮第十六頁，共七十三頁。第十七頁，共七十三頁。第十八頁，共七十三頁。第十九頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)(3)皮膚和粘膜(zhānmó)表現(xiàn)皮疹：發(fā)病2-3天，面、四肢、軀干出現(xiàn)皮疹，疹型不一，彌漫性紅斑、猩紅熱樣或麻疹樣皮疹。不留疤痕或結(jié)痂?？ń槊珩：厶?，特別易見紅斑第二十頁，共七十三頁。第二十一頁，共七十三頁。第二十二頁，共七十三頁。第二十三頁，共七十三頁。皮膚(pífū)多型紅斑卡介苗接種(jiēzhòng)處紅斑第二十四頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)(4)皮膚和粘膜表現(xiàn)粘膜表現(xiàn)；雙眼球結(jié)膜充血，無分泌物及偽膜；唇部潮紅、干燥(gānzào)、皸裂、血痂形成第二十五頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)(5)皮膚(pífū)和粘膜表現(xiàn)粘膜表現(xiàn)：舌乳頭突起，楊梅舌；口腔、咽部粘膜彌漫性充血第二十六頁，共七十三頁。第二十七頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)(6)第二十八頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)(7)淋巴結(jié)腫大：發(fā)生率50%-75%。頸部單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，不化膿。有時(shí)(yǒushí)耳后或枕后淋巴結(jié)受累，觸之堅(jiān)硬?？股刂委煙o反應(yīng)第二十九頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)(8)其他系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：心肌炎、瓣膜炎、心包積液、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈瘤破裂消化系統(tǒng)：腹瀉、嘔吐、腹痛、膽囊腫大、麻痹性腸梗阻、黃疸呼吸系統(tǒng)：咳嗽、流涕、肺部異常陰影(yīnyǐng)關(guān)節(jié)：疼痛、腫脹神經(jīng)系統(tǒng)：易激惹、驚厥、意識障礙，無菌性腦膜炎，偶有面癱、四肢癱瘓第三十頁，共七十三頁。病程(duration)急性發(fā)熱期：約1-11天，主要癥狀于發(fā)熱后陸續(xù)出現(xiàn)，可發(fā)生嚴(yán)重心肌炎。亞急性期：約11-21天，多數(shù)體溫下降，癥狀(zhèngzhuàng)緩解，指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮及血小板增多為其特征，發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤，可導(dǎo)致心梗，動(dòng)脈瘤破裂。第三十一頁，共七十三頁?；謴?fù)期：21-60天，臨床癥狀消退，冠狀動(dòng)脈瘤仍可持續(xù)發(fā)展。慢性期：可遷延數(shù)年，少數(shù)嚴(yán)重患者(huànzhě)遺留冠狀動(dòng)脈瘤、狹窄或阻塞。第三十二頁，共七十三頁。川崎病病程(bìngchéng)中癥狀出現(xiàn)的時(shí)間第三十三頁，共七十三頁。＊血液學(xué)檢查：WBC↑,中性粒細(xì)胞↑,核左移；

輕度貧血；2~3周時(shí)血小板↑；

急性炎癥(yánzhèng)反應(yīng)指標(biāo)升高。

＊免疫學(xué)檢查：血清IgG↑,IgA↑,IgM↑,IgE↑

＊心電圖：ST-T改變。

＊胸片：可呈間質(zhì)性改變。

無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第三十四頁，共七十三頁。輔助(fǔzhù)檢查（2）血生化：轉(zhuǎn)氨酶可輕度增高，低蛋白血癥；急性期IgG水平降低，亞急性期IgG、IgM、IgA、IgE水平增高免疫檢測：CD3和CD4T細(xì)胞亞群減少，干擾素，腫瘤壞死因子，白細(xì)胞介素-4、6、8、10增加(zēngjiā)腦脊液：單核細(xì)胞增多第三十五頁，共七十三頁。

急性期:可見心包積液，左室擴(kuò)大，二間瓣、

主動(dòng)脈瓣或三間瓣返流

冠狀動(dòng)脈病變(CAL):冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（最早于發(fā)病(fābìng)第3天測得）

、冠狀動(dòng)脈瘤（最早于發(fā)病第6天測得，第2-3周檢出率最高）及冠狀動(dòng)脈狹窄＊超聲心動(dòng)圖：第三十六頁，共七十三頁。正常冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)內(nèi)徑：與年齡呈正相關(guān)0-3歲＜2.5mm4-9歲＜3mm10-14歲＜3.5mm第三十七頁，共七十三頁。將冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度分為四度:正常(0度):冠狀動(dòng)脈無擴(kuò)張輕度(Ⅰ度):瘤樣擴(kuò)張局限而明顯,內(nèi)徑＜4mm中度(Ⅱ度):單發(fā)多發(fā)或廣泛性,內(nèi)徑4-7mm重度(Ⅲ度):巨瘤內(nèi)徑≥8mm,廣泛性,累及(lěijí)1支以上第三十八頁，共七十三頁。正常心臟超聲:顯示(xiǎnshì)左冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈第三十九頁，共七十三頁。右側(cè)(yòucè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張左側(cè)冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)擴(kuò)張第四十頁，共七十三頁。動(dòng)態(tài)超聲心動(dòng)圖箭頭所指顯示(xiǎnshì)冠狀動(dòng)脈瘤第四十一頁，共七十三頁。＊冠狀動(dòng)脈造影：超聲檢查顯示冠脈瘤或ECG有心肌缺血表現(xiàn)(biǎoxiàn)時(shí)可選擇使用第四十二頁，共七十三頁。第四十三頁，共七十三頁。第四十四頁，共七十三頁。診斷(zhěnduàn)指標(biāo)(zhǐbiāo)1發(fā)熱至少5天以上2雙眼球結(jié)膜一過性充血，無分泌物3口唇潮紅，楊梅舌，口咽部彌漫性充血4皮疹，軀干多見，可為丘疹、多型性紅斑和猩紅熱樣，無水泡及痂批5四肢末端變化：急性期手足硬性水腫，掌跖及指趾端紅斑?；謴?fù)期甲床皮膚移行處膜樣脫皮6急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，直徑＞1.5cm第四十五頁，共七十三頁。第四十六頁，共七十三頁。心血管并發(fā)癥多發(fā)生在起病(qǐbìnɡ)1-6周，冠狀動(dòng)脈炎心臟炎心律失常心肌梗死第四十七頁，共七十三頁。心血管并發(fā)癥（1）冠狀動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤發(fā)病率15%-30%冠狀動(dòng)脈瘤的高危因素：1、男性、＜1歲；2、發(fā)熱＞2周；3、血沉＞100mm/h或增快＞4周；4、有體動(dòng)脈瘤正常冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)經(jīng)：＜3歲者＜2.5mm，3-9歲者＜3mm，9-14歲者＜3.5mm。內(nèi)徑超過正常范圍或與主動(dòng)脈根部(ɡēnbù)內(nèi)徑之比＞0.3提示擴(kuò)張。如病程超過4周仍擴(kuò)張，則動(dòng)脈瘤，＞8mm為巨大動(dòng)脈瘤第四十八頁，共七十三頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影第四十九頁，共七十三頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)超聲第五十頁，共七十三頁。心血管并發(fā)癥（2）心肌梗死冠狀動(dòng)脈狹窄可引起心肌梗死高危因素：動(dòng)脈瘤直徑＞8mm；動(dòng)脈瘤形態(tài)為囊狀、念珠(niànzhū)狀、香腸狀；急性期發(fā)熱21天以上；急性期使用皮質(zhì)激素；發(fā)病年齡2歲以上發(fā)病率：1%-2%，多于病程1年內(nèi)特點(diǎn)：多在休息、安靜或睡眠中突然發(fā)生；多表現(xiàn)為休克，心力衰竭，煩躁，腹痛、嘔吐等；無癥狀者占較大比例；心肌梗死的預(yù)后與再梗死次數(shù)及冠狀動(dòng)脈阻塞部位有關(guān)診斷靠心電圖、超聲心動(dòng)圖和造影第五十一頁，共七十三頁。心血管并發(fā)癥（3）心肌炎50%在急性期有心肌炎表現(xiàn)(biǎoxiàn)心率增快心電圖P-R間期延長、S-T段改變、QRS低電壓部分出現(xiàn)充血性心力衰竭、心源性休克第五十二頁，共七十三頁。心血管并發(fā)癥（4）心包炎25%在急性期有心包炎和少量心包積液瓣膜病變1%出現(xiàn)左房室(fánɡshì)瓣病變，表現(xiàn)為關(guān)閉不全第五十三頁，共七十三頁。

＊冠狀動(dòng)脈病變?yōu)镵D特異性改變(gǎibiàn)。

1、猩紅熱:好發(fā)年齡為3-7歲,發(fā)熱1-2天出疹,青霉素有效

2、敗血癥：血培養(yǎng)陽性，抗生素有效，可發(fā)現(xiàn)病灶

3、滲出性多形紅斑：嬰兒少見，皮疹廣泛，有皰疹和結(jié)痂。

鑒別(jiànbié)診斷第五十四頁，共七十三頁。4、幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身型:無粘膜損害,手足硬腫脫皮。5、SLE：好發(fā)年齡(niánlíng)，皮疹分布，外周血象。6、出疹性病毒感染：無草莓舌，手足硬腫脫皮，外周血象，血沉和CRP第五十五頁，共七十三頁。治療急性期治療(zhìliáo)急性期后治療心肌梗死發(fā)作時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄病變的經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）冠狀動(dòng)脈病變的外科手術(shù)治療第五十六頁，共七十三頁。治療(zhìliáo)（1）急性期治療原則為控制血管炎癥，防止冠狀動(dòng)脈瘤形成及血栓性阻塞阿司匹林首選藥物靜脈丙種球蛋白早期應(yīng)用皮質(zhì)激素原則上不宜(bùyí)應(yīng)用烏司他丁其他第五十七頁，共七十三頁。急性期治療(zhìliáo)阿司匹林具有抗炎、抗血小板作用機(jī)理抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的合成方法80-100mg/kg.d或30-50mg/kg.d，熱退后3-5mg/kg.d，qd,持續(xù)(chíxù)2-3月。根據(jù)冠狀動(dòng)脈損害情況縮短或延長用藥時(shí)間有肝損害時(shí)改用氟比洛芬2-4mg/kg.d,tid第五十八頁，共七十三頁。急性期治療(zhìliáo)靜脈用丙種球蛋白，IVGG早期應(yīng)用冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率，單用阿司匹林35-45%；聯(lián)用15-25%應(yīng)用適應(yīng)癥美國全部應(yīng)用；日本適用(shìyòng)于冠狀動(dòng)脈瘤高危患者，白細(xì)胞＞12*109/L；血小板＞350*109/L；CRP強(qiáng)陽性（40mg/L）；紅細(xì)胞比容＜0.35；血漿白蛋白＜

35g/L；年齡≤12個(gè)月；男性。每項(xiàng)1分，4分以上為適應(yīng)正第五十九頁，共七十三頁。急性期治療(zhìliáo)劑量和速度500mg/kg.d，0.5-1ml/min，1-2h內(nèi)注入，連用4d。作用機(jī)制不明，可能(kěnéng)與阻斷淋巴細(xì)胞Fc受體以及抑制多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生活性酶和細(xì)胞因子有關(guān)副作用過敏性休克、發(fā)熱、皮疹。緩慢靜滴防止副作用第六十頁，共七十三頁。急性期治療(zhìliáo)皮質(zhì)激素原則上不宜使用原因可能與動(dòng)脈瘤形成有關(guān)，并可促進(jìn)凝血嚴(yán)重心肌炎、大量心包積液或迅速(xùnsù)積聚發(fā)生心臟壓塞而必須使用時(shí)應(yīng)聯(lián)用阿司匹林近年研究證明潑尼松龍和用阿司匹林治療本病安全、有效、并可預(yù)防發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤第六十一頁，共七十三頁。急性期治療(zhìliáo)烏司他?。║TI）蛋白酶抑制藥作用抑制多形核白細(xì)胞彈性硬蛋白酶釋放(shìfàng)；降低活性；消除過多氧化物；抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素方法與IVGG聯(lián)用。3000-5000u/kg，bid靜脈注射，連用5-9天其他急性期改善全身狀況非常重要，必要時(shí)輸液和補(bǔ)充白蛋白第六十二頁，共七十三頁。治療(zhìliáo)（2）急性期后治療阿司匹林氟比洛芬不良反應(yīng)消化不良、胃灼熱。胃潰瘍及哮喘患者慎用噻氯匹定抗血小板聚集和黏附作用2-5mg/kg.d，bid。用藥早期注意粒細(xì)胞減少雙嘧達(dá)莫抑制磷酸二酯酶，使血小板內(nèi)cAMP增高(zēnggāo)，產(chǎn)生抗血小板作用，5-6mg/kg.d，分2-3次口服第六十三頁，共七十三頁。治療(zhìliáo)（3）心肌梗死發(fā)作采用溶栓療法藥物尿激酶、重組組織(zǔzhī)型纖溶酶原激活劑（rTPA)。尿激酶靜注1萬-2萬IU/kg（30-60min）；冠脈注入3千-5千IU/kg（10min），最大1萬-1.5萬IU/kg重組組織型纖溶酶原激活劑靜注29萬-44萬IU/kg或0.5-0.75mg/kg，10%劑量1-2分鐘內(nèi)注入，余量在1-2小時(shí)滴入；冠脈注入，22萬IU/kg或0.35mg/kg，45分鐘內(nèi)滴入。使用溶栓藥物注意事項(xiàng)第六十四頁，共七十三頁。使用(shǐyòng)溶栓藥物注意事項(xiàng)監(jiān)測凝血機(jī)制出、凝血時(shí)間、凝血酶原、纖維蛋白原、α2抗纖維蛋白溶酶-纖維蛋白溶酶復(fù)合物(PIC)及定量PDF.治療開始后2-4小時(shí)內(nèi)重復(fù)檢查，應(yīng)見纖維蛋白原水平降低、凝血酶原時(shí)間延長或PIC增加。纖維蛋白原1g/L以下有出血(chūxiě)危險(xiǎn)性，PDF大于正常值3倍提示纖維蛋白溶解活力增強(qiáng)防止溶栓并發(fā)癥出血停用溶拴藥物，重度出血者用抗纖溶酶藥物，如氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基己酸第六十五頁，共七十三頁。治療(zhìliáo)（4）經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)內(nèi)成形術(shù)(PTCA)外科手術(shù)治療第六十六頁，共七十三頁。

預(yù)后

＊為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好

＊未經(jīng)有效治療(zhìliáo)者冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率為

15%～25%

＊多數(shù)冠狀動(dòng)脈瘤于1～2年內(nèi)消失，

但可留有管壁增厚和功能異常

輕中度預(yù)后較好；重度常無消退，出現(xiàn)狹窄，心梗或死亡

＊復(fù)發(fā)率為1%～2%

第六十七頁，共七十三頁。隨訪

＊