2022年醫(yī)學(xué)專題-傳染性單核細(xì)胞增多癥

傳染性單核細(xì)胞增多(zēnɡduō)癥第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。概述傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒所引起的單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性疾病，病程(bìngchéng)具自限性。臨床上有發(fā)熱，咽峽炎，淋巴結(jié)腫大和肝、脾腫大，外周血液中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，血清中可測(cè)得嗜異性凝集素和EB病毒抗體。第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。病原學(xué)EB病毒屬皰疹病毒科，含雙股線形DNA，最初見(jiàn)于體外培養(yǎng)淋巴細(xì)胞中，病毒分離較困難(kùnnɑn)。本病毒有嗜B細(xì)胞特性，且病毒基因可整合到轉(zhuǎn)化的B細(xì)胞中，使EB病毒在宿主體內(nèi)可潛伏多年，甚至終生。EB病毒有6種抗原成分，分別為膜殼抗原、膜抗原、早期抗原、可溶性抗原、EB病毒相關(guān)核抗原、淋巴細(xì)胞撿出的膜抗原，前5種均產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。

第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)本病世界各地均有發(fā)生，多呈散發(fā)性，也可引起小流行。一年四季(yīniánsìjì)均可發(fā)病，以晚秋至初春為多。傳染源：病毒攜帶者和病人。傳播途徑：通過(guò)唾液、飛沫傳播，母嬰傳播致胎兒或新生兒發(fā)生先天性感染，輸血和血制品也可傳播。易感人群：多見(jiàn)于兒童和青少年，6歲以下呈隱性或輕型感染，15歲以上者感染多呈典型癥狀。發(fā)病后可獲得持久免疫力，第二次發(fā)病罕見(jiàn)。第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。發(fā)病機(jī)制(jīzhì)與病理EB病毒通過(guò)感染喉上皮細(xì)胞進(jìn)入機(jī)體，然后感染B細(xì)胞，包括淋巴結(jié)、扁桃體、脾臟、肝臟以及其他組織。疾病的潛伏期，即從感染開(kāi)始到發(fā)展為有癥狀的傳染性單核細(xì)胞增多(zēnɡduō)癥的時(shí)間為30－50天。在疾病感染的最初幾周中，外周血淋巴細(xì)胞增多，以T細(xì)胞和NK細(xì)胞的增多最明顯，其中很多細(xì)胞具有抑制因子和細(xì)胞毒作用，在外周血涂片上可表現(xiàn)為“不典型淋巴細(xì)胞”。傳染性單核細(xì)胞增多癥的很多臨床特征是EB病毒感染后細(xì)胞免疫反應(yīng)的結(jié)果，而不是由于病毒的直接細(xì)胞毒作用。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)

潛伏期5—15天。起病急緩不一。癥狀呈多樣性，因而曾將本病分為多種臨床類型，如咽炎型、腺熱型、淋巴結(jié)腫大型以及肺炎型、肝炎型、胃腸型、皮疹型、腦炎(nǎoyán)型、心臟型、生殖腺型等，以前三型最為常見(jiàn)。近半數(shù)患者有乏力、頭痛、鼻塞、惡心、食欲減退等前驅(qū)癥狀。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)1．發(fā)熱

一般均有發(fā)熱，體溫38.5－40℃，無(wú)固定熱型，部分患者伴畏寒、寒戰(zhàn)，熱程數(shù)日至數(shù)周，中毒(zhòngdú)癥狀多不嚴(yán)重。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)

2．淋巴結(jié)腫大

約70％的患者有淋巴結(jié)腫大，在病程第一周內(nèi)即可出現(xiàn)，淺表淋巴結(jié)普遍受累，以頸部最為常見(jiàn)，腋下、腹股溝次之。腫大淋巴結(jié)直徑很少超過(guò)3cm，中等硬度，無(wú)粘連及明顯壓痛，常在熱退后數(shù)周才消退。腸系膜淋巴結(jié)受累時(shí)可有腹痛及壓痛，有時(shí)(yǒushí)可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)3．咽峽炎咽部、扁桃體、懸雍垂充血腫脹(zhǒngzhàng)伴有咽痛，少數(shù)有潰瘍或偽膜形成，如咽部腫脹(zhǒngzhàng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)4．肝脾大

肝大者占20％一62％，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀。肝功能異常者可達(dá)2／3，部分患者有輕度黃疸。約半數(shù)病人有輕度脾大，有疼痛及壓痛，偶可發(fā)生(fāshēng)脾破裂。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)5．皮疹(pízhěn)

約10％患者在病程1－2周出現(xiàn)皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常見(jiàn)。也可有蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見(jiàn)出血性皮疹。多見(jiàn)于軀干部位，1周內(nèi)消退。部分患兒可有上眼瞼浮腫。第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)6．其他

在不同病期，個(gè)別患者可出現(xiàn)不同臟器受累的臨床表現(xiàn)。在急性期可發(fā)生心包炎、心肌炎。在整個(gè)病程(bìngchéng)中患者都可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如格林一巴利綜合征、腦膜腦炎等。在后期偶可發(fā)生血小板減少性紫癜等?；颊咭部沙霈F(xiàn)腎炎、胃腸道出血（因淋巴組織壞死潰爛所致）、間質(zhì)性肺炎等癥狀。

原發(fā)性免疫缺陷病X一連鎖淋巴增生綜合征患兒可因爆發(fā)型傳染性單核細(xì)胞增多癥而危及生命，或發(fā)生巨噬細(xì)胞嗜血綜合征、骨髓衰竭、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤及淋巴細(xì)胞增生性疾病。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

1．外周血象

血象改變是本病的重要特征。早期白細(xì)胞總數(shù)多在正常(zhèngcháng)范圍或稍低，發(fā)病1周后，白細(xì)胞總數(shù)增高，一般為（10-20）х10^9/L，高者可達(dá)60X10^9／L。單個(gè)核細(xì)胞增多為主，占60％以上。異常淋巴細(xì)胞增多10％以上或其絕對(duì)值超過(guò)1.0X10^9／L時(shí)具有診斷意義。血小板計(jì)數(shù)常見(jiàn)減少，可能與病毒直接損傷及免疫復(fù)合物作用有關(guān)。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)2.血清學(xué)檢查

（1）嗜異凝集試驗(yàn)：患者血清中出現(xiàn)IgM型嗜異性抗體，能凝集綿羊或馬紅細(xì)胞，陽(yáng)性率達(dá)80％一90％，效價(jià)高于1：64經(jīng)豚鼠腎吸收后仍陽(yáng)性者，具有診斷意義。5歲以下(yǐxià)小兒試驗(yàn)多為陰性。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

（2）EBV抗體檢測(cè)：用免疫熒光法和酶免疫吸附法檢測(cè)血清中VCAIgM和EAIgG。VCAIgM是新近(xīnjìn)EBV感染的標(biāo)志，EAIgG是近期感染或EBV復(fù)制活躍的標(biāo)志，均具有診斷價(jià)值第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

（3）EBV抗原檢測(cè)：

Southern印跡法可檢測(cè)整合的EBVDNA；原位雜交可確定口咽上皮細(xì)胞中EBV的存在；聚合酶鏈反應(yīng)可敏感、快速(kuàisù)、特異地檢出標(biāo)本中的EBVDNA。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)3.骨髓象缺乏診斷意義，但可排除其他(qítā)疾病如血液病等。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

診斷以典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大），外周血異型淋巴細(xì)胞＞10％和嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性為依據(jù)，并結(jié)合流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)資料多可作出臨床診斷。對(duì)嗜異性凝集試驗(yàn)陰性者可測(cè)定特異性EBV抗體（VCAIgM、EAIgG）以助診斷。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)本病應(yīng)注意與肺炎支原體、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、風(fēng)疹(fēnɡzhěn)、皰疹性咽炎所致的單核細(xì)胞增多相區(qū)別。其中巨細(xì)胞病毒所致者最常見(jiàn)，有人認(rèn)為在嗜異性抗體陰性的類傳染性單核細(xì)胞增多癥中，幾乎半數(shù)與CMV有關(guān)?？v隔淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)于淋巴瘤等惡性疾病鑒別。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是早期傳染性單核細(xì)胞增多癥死亡的首要因素。被波及時(shí)主要表現(xiàn)為急性腦膜炎、神經(jīng)根炎、腦干腦疝等，其發(fā)生率約10％，通常發(fā)生于起病后1－3周；臨床表現(xiàn)為頭痛、眩暈(xuànyùn)、失眠、驚厥、昏迷、偏癱等，但大多數(shù)患者可完全恢復(fù)，且很少留后遺癥。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。并發(fā)癥2.呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)占5％，主要肺門淋巴結(jié)腫大和肺部出現(xiàn)斑點(diǎn)狀陰影，少數(shù)伴胸腔積液。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。并發(fā)癥3.心血管系統(tǒng)并發(fā)(bìngfā)心肌炎，心電圖示T波倒低平及P-R間期延長(zhǎng)并可致猝死。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。并發(fā)癥4.腎可累及腎實(shí)質(zhì)和間質(zhì)，發(fā)生類似腎炎變化，尚可引起一過(guò)性尿素氮、肌酐升高。腎臟(shènzàng)病變一般可逆，預(yù)后良好。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。并發(fā)癥5.腮腺腫大多見(jiàn)于病程1周左右(zuǒyòu)，為雙側(cè)性伴中度壓痛，不化膿，約1周消退。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。并發(fā)癥

其他(qítā)并發(fā)癥尚有胃腸道出血、心包炎、溶血性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、血小板減少癥、繼發(fā)感染、脾破裂等。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。治療

本病多呈自限性，預(yù)后良好，一般不需特殊治療，主要對(duì)癥治療。急性期特別是出現(xiàn)肝炎癥狀者應(yīng)臥床休息，并按病毒性肝炎對(duì)癥治療。有明顯(míngxiǎn)脾大者應(yīng)嚴(yán)禁參加運(yùn)動(dòng)，以防脾破裂?？咕幬飳?duì)EBV無(wú)效，僅用于咽或扁桃體繼發(fā)鏈球菌感染時(shí)。忌用氨芐西林或阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。于疾病早期，口服阿昔洛韋（acyclovir，無(wú)環(huán)鳥(niǎo)昔）800mg／d連用5天，有一定療效。此外，阿糖腺昔（adeninearabinoside，Ara—A），泛昔洛韋（famciclovir），α干擾素（interferon，IFN）等抗病毒藥物亦有一定治療作用。重型患者發(fā)生咽喉嚴(yán)重病變或水腫者，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及心肌炎，溶血性貧血，血小板減少性紫應(yīng)等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)用短療程糖皮質(zhì)激素可明顯減輕癥狀。發(fā)生脾破裂時(shí)，應(yīng)立即輸血，并作手術(shù)治療。第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。預(yù)防

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外正在研制EB病毒疫苗，將來(lái)除可用以預(yù)防(yùfáng)本病外，尚考慮用于EBV感染的相關(guān)的兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預(yù)防。第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)傳染性單核