2022年醫(yī)學(xué)專題-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中并發(fā)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施(shíshī)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理臺(tái)州醫(yī)院(yīyuàn)急診科楊偉英第一頁，共四十二頁。概念(gàiniàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)：（EnteralNutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。第二頁，共四十二頁。“Ifthegutfunction，usethegut!”仍然是我們?cè)谂R床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐中應(yīng)遵循(zūnxún)的至理名言選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)黎介壽第三頁，共四十二頁。營(yíng)養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)”的改變20世紀(jì)70年代“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)80年代“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)90年代”當(dāng)腸道有功能，且能安全使用使用它”當(dāng)前“全營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用”第四頁，共四十二頁。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維持腸粘膜屏障、減輕細(xì)菌異位、減少感染率、改善預(yù)后有益，所以(suǒyǐ)應(yīng)及早實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)24小時(shí)（歐洲標(biāo)準(zhǔn)）24-48小時(shí)（美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）第五頁，共四十二頁。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)因子（tropicfactors）經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流，預(yù)防肝損傷能自控營(yíng)養(yǎng)的吸收營(yíng)養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少(jiǎnshǎo)腸道細(xì)菌易位有利于腸襻組織的康復(fù)并發(fā)癥少、成本低第六頁，共四十二頁。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的中心法則如果腸道功能(gōngnéng)正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道-----給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能----腸道營(yíng)養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結(jié)合第七頁，共四十二頁。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或昏迷、無進(jìn)食能力消化道疾病穩(wěn)定期：如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病和急性胰腺炎高分解代謝狀態(tài)：如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積燒傷慢性消耗性疾?。航Y(jié)核、腫瘤等糾正(jiūzhèng)和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良其它特殊疾?。焊喂δ懿蝗⒛I衰竭、呼吸衰竭等第八頁，共四十二頁。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(YíNGYǎNG)并發(fā)癥的觀察

1.胃腸道并發(fā)癥2.代謝并發(fā)癥：輸入水份(shuǐfèn)過多、脫水、非酮癥性高糖、高滲性昏迷、電解質(zhì)、微量元素異常、肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高等3.管飼綜合征(tubefeedingsyndrome)—低磷血癥4.吸入性肺炎5.胃腸營(yíng)養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題6.機(jī)械并發(fā)癥7.精神心理影響

第九頁，共四十二頁。惡心、嘔吐(ǒutù)：10%-20%腹瀉：一般10%-20%腹脹、便秘1.胃腸道并發(fā)癥：最常見(CHáNɡJIàN)第十頁，共四十二頁。1.胃腸道并發(fā)癥：最常見(CHáNɡJIàN)惡心、嘔吐(ǒutù)：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周圍炎癥④乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過低C：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過快②推注③滴注失去控制第十一頁，共四十二頁。1.胃腸道并發(fā)癥：最常見(CHáNɡJIàN)腹瀉

定義很重要，但模糊，一般指應(yīng)用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便

——BlissDZ等(1992))引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個(gè)月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;時(shí)間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6%

原因：腸道對(duì)水份(shuǐfèn)吸收障礙或分泌過多——小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d；腸腔滲透壓→血管內(nèi)血漿滲透壓第十二頁，共四十二頁。1.胃腸道并發(fā)癥---腹瀉(FùXIè)的原因分析A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足

B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：乳糖性高滲②乳糖被細(xì)菌分解(fēnjiě)——有機(jī)酸

C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除第十三頁，共四十二頁。1.胃腸道并發(fā)癥---腹瀉的原因(YUáNYīN)分析D：營(yíng)養(yǎng)液溫度過低：

低于8-10℃更易發(fā)生(fāshēng)，特別是老年人、中國(guó)人①熱水袋②熱水瓶③加熱器E：營(yíng)養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L→腸水腫?腸萎縮?GuenterPA等(1991)：24.3g/Lvs27.5g/LF：其它因素①感染發(fā)熱②抗生素菌群失調(diào)③營(yíng)養(yǎng)液污染第十四頁，共四十二頁。惡心/嘔吐(ǒutù)、腹瀉原因一：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過快處理原則：對(duì)需要持續(xù)輸注的患者，降低輸注速度到先前耐受的水平，然后逐漸上調(diào)輸注速度對(duì)間歇輸注或口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，增加(zēngjiā)進(jìn)食頻率，減少進(jìn)食量第十五頁，共四十二頁。原因二高滲制劑（高熱卡或高蛋白營(yíng)養(yǎng)配方）處理原則：更換為等滲配方將目前配方的營(yíng)養(yǎng)液稀釋，先上量，后上濃度(nóngdù)確定營(yíng)養(yǎng)液是準(zhǔn)確混勻的避免將其他食物（如嬰兒食物、營(yíng)養(yǎng)粉）加入營(yíng)養(yǎng)液中第十六頁，共四十二頁。原因三合用其他(qítā)藥物處理原則避免將藥物加入營(yíng)養(yǎng)液能引起腹瀉的藥物包括：抗生素、胃腸道動(dòng)力藥、瀉劑、大便軟化劑、含有山梨醇的液體藥物（如茶堿類）檢查藥物的屬性，可能的話予以更換藥物第十七頁，共四十二頁。原因四胃腸道積氣處理(chǔlǐ)原則應(yīng)用藥物減少氣體，如二甲硅油抬高患者上身允許中間暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第十八頁，共四十二頁。原因五營(yíng)養(yǎng)液溫度低處理原則將營(yíng)養(yǎng)液加熱至室溫原因六胃腸道蠕動(dòng)過快處理原則：選用富含膳食纖維的配方原因七過敏或乳糖(rǔtánɡ)不耐受處理原則：改換為無乳糖配方；選用大豆蛋白的配方制劑第十九頁，共四十二頁。加熱器---是否達(dá)到(DáDàO)加熱

的目的？是否安全？第二十頁，共四十二頁。1.胃腸道并發(fā)癥腹脹、便秘A、脫水B、糞塊干結(jié)(gānjié)C、腸麻痹、梗阻第二十一頁，共四十二頁。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥----輸入水份(SHUǐFèN)過多多見于心、腎、肝功能障礙病人加強(qiáng)監(jiān)測(cè)(jiāncè)液體出入平衡必要時(shí)應(yīng)用利尿劑第二十二頁，共四十二頁。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(YíNGYǎNG)代謝并發(fā)癥脫水常見高滲性脫水，約5%-10%高危人群：氣管切開病人、昏迷病人、虛弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人處理：注意口渴癥狀及程度、液體(yètǐ)出入量的平衡、血生化：電解質(zhì)監(jiān)測(cè)非酮癥性高糖、高滲性昏迷高血糖現(xiàn)象約10%~30%，昏迷約1%主要見于糖尿病或相對(duì)胰島素不足：監(jiān)測(cè)血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物第二十三頁，共四十二頁。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(YíNGYǎNG)代謝并發(fā)癥電解質(zhì)、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時(shí)低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等

肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高并存的肝膽(gāndǎn)病變EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝肝酶系統(tǒng)的激活第二十四頁，共四十二頁。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(YíNGYǎNG)并發(fā)癥管飼綜合征(tubefeedingsyndrome)---低磷血癥嚴(yán)重低磷血癥可引起下肢感覺消失、語言障礙、精神癥狀發(fā)作、昏迷(hūnmí)、心肺衰竭等，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是高危因素，厭食病人再喂養(yǎng)時(shí)也常有此癥的報(bào)告強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)EN的初期，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血磷第二十五頁，共四十二頁。4.吸入性肺炎(FèIYáN)我國(guó)ICU指南指導(dǎo)性意見推薦，經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使反流與誤吸的發(fā)生率降低，患者對(duì)EN的耐受性增加。鼻腸管的臨床適應(yīng)癥：1、用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，適合于需要通過鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的病人。2、用于腸道功能基本正常而胃功能受損以及(yǐjí)或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人，例如手術(shù)后早期階段的病人，肝移植病人，重癥胰腺炎的病人等。臨床禁忌癥：胃腸功能衰竭，腸梗阻，代謝性昏迷，食道出血，急腹癥。第二十六頁，共四十二頁。4.吸入性肺炎(FèIYáN)指在EN過程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫(pàomò)樣痰，X線片有肺下葉斑點(diǎn)狀陰影；或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤(rùn)影，停EN后癥狀消退。腸道細(xì)菌逆向擴(kuò)散可能是另一個(gè)原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運(yùn)動(dòng)等正常的肺部防衛(wèi)機(jī)制，促進(jìn)了鼻咽部分泌物的吸入第二十七頁，共四十二頁。4.吸入性肺炎(FèIYáN)一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開或插管病人可高達(dá)3%；也有報(bào)告ICU病人連用EN3天以上,肺炎高達(dá)54%!鼻胃管>胃造口>空腸造口鼻胃管>鼻空腸管均速>推注吸入性肺炎的嚴(yán)重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低(gāodī)、量的多少第二十八頁，共四十二頁。4.吸入性肺炎(FèIYáN)預(yù)防：頭抬高半臥位床傾斜30°重力滴注/蠕動(dòng)泵控制持續(xù)均勻輸注應(yīng)稀釋開始，逐步(zhúbù)適應(yīng)檢查有無胃潴留表現(xiàn)上腹圍測(cè)定：比基礎(chǔ)>8-10cm第二十九頁，共四十二頁。4.吸入性肺炎(FèIYáN)治療：①停止EN②吸除胃內(nèi)容物③鼓勵(lì)咳嗽④如有食物顆粒，可考慮(kǎolǜ)氣管鏡檢查、清除和沖洗⑤支持療法，特別是機(jī)械通氣⑥激素⑦抗生素等第三十頁，共四十二頁。5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(YíNGYǎNG)并發(fā)癥胃腸營(yíng)養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題(wèntí)有作者提出，EN已是膿毒血癥(septicemia)和胃腸炎(gastroenteritis)的一個(gè)重要原因EN相關(guān)的細(xì)菌污染已越來越受到重視醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)已相當(dāng)重要，應(yīng)與PN一樣具備無菌觀念。市售制劑在開瓶時(shí)是無菌的，但在輸注過程中，污染可達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。23.8%飲食—輸注系統(tǒng)在24h時(shí)可達(dá)105cfu/ml第三十一頁，共四十二頁。6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(YíNGYǎNG)的并發(fā)癥---機(jī)械方面并發(fā)癥：鼻胃/十二指腸/空腸管：與管徑、材料、柔順度、放置時(shí)間等因素相關(guān)異位入氣管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不適、炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染氣管食管瘺食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂出血管道打結(jié)、不能拔出腸梗阻、穿孔第三十二頁，共四十二頁。6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(YíNGYǎNG)的并發(fā)癥---機(jī)械方面并發(fā)癥：頸部食管/胃/空腸(kōngcháng)造口：

造口處出血、溢滲、瘺形成、梗阻、疝、感染等

HuangDT等(1992)還報(bào)告過1例鼻咽癌PEG后造口處癌細(xì)胞接種第三十三頁，共四十二頁。6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥---機(jī)械(JīXIè)方面并發(fā)癥管腔堵塞、不通暢

胃內(nèi)喂養(yǎng)、細(xì)管、整蛋白配方容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別是當(dāng)pH<5時(shí)，經(jīng)常經(jīng)喂養(yǎng)管回抽檢查(jiǎnchá)殘余容量時(shí)。

——PowellK等(1993)：A組：138病人天數(shù)，4h回抽檢查一次B組：154病人天數(shù)，不檢查堵管率：10例vs1例(P=0.171)

建議：試試5%碳酸氫鈉的作用吧！第三十四頁，共四十二頁。管飼給藥的五個(gè)規(guī)定(guīdìng)給藥前停止EN沖洗喂養(yǎng)管能碾碎(niǎnsuì)的才碾碎(niǎnsuì)可行時(shí)首選溶解法且不混和藥物每給1種藥后都要沖洗停止(tíngzhǐ)沖管碾碎溶解再?zèng)_第三十五頁，共四十二