嚴重全身性感染和感染性休克治療指南幻燈幻燈片

嚴重全身性感染和感染性休克治療指南劉宏忠謝志毅證據(jù)的分級I級.有確切結(jié)果的、發(fā)生一類和二類錯誤危險低的、大型隨機臨床研究

II級.結(jié)果不確定的、發(fā)生一類和二類錯誤危險中等或高的、小型隨機臨床研究

III級.非隨機的、同期對照臨床研究

IV級.非隨機的、歷史對照研究和專家意見

V級.病例組、無對照研究和專家意見

推薦的分級

A.

最少有

2個Ⅰ級研究支持

B.

最少有

1個Ⅰ級研究支持

C.

只有

Ⅱ級

研究支持

D.

最少有

1個Ⅲ級研究支持

E.

Ⅳ級或Ⅴ級證據(jù)支持A.初期復(fù)蘇治療1最初的6小時內(nèi)CVP——8–12mmHgMAP——≥

65mmHgUrine——≥0.5ml/kg/hScvO2或SmvO2≥70%

GradeBEGDT降低死亡率某些情況可能需要更高的CVP12–15mmHg

胸腔內(nèi)壓增加腹腔內(nèi)壓增加GradeB目標ScvO2或SmvO2≥70%通過以下次序?qū)崿F(xiàn)：補液then濃縮紅細胞then多巴酚丁胺B.病原學(xué)診斷1應(yīng)用抗生素前進行恰當?shù)呐囵B(yǎng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染最少2個血培養(yǎng)一個從外周經(jīng)皮穿刺一個從導(dǎo)管內(nèi)除非置管<48h其他部位體液培養(yǎng)尿、腦脊液、傷口、痰GradeD培養(yǎng)出相同的病原體-致病菌導(dǎo)管血先長菌(如>2h)-感染源取血量B.病原學(xué)診斷2迅速確定感染源和致病微生物影像學(xué)檢查和標本床旁超聲有時很有幫助GradeE確定感染源使治療反應(yīng)最佳化但轉(zhuǎn)運病人有風險有時難以獲取C.抗生素治療1靜脈內(nèi)應(yīng)用

確認為severesepsis后第一小時內(nèi)用進行恰當?shù)呐囵B(yǎng)后應(yīng)用GradeE與液體復(fù)蘇同等重要注意輸注時間C.抗生素治療2最初經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用一個或更多藥物(針對細菌或真菌)根據(jù)常見致病菌類型選擇藥物GradeE經(jīng)驗性抗生素選擇病史(包括藥物過敏史)基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)社區(qū)或醫(yī)療單位常見的致病菌類型經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用方案應(yīng)限制抗生素濫用應(yīng)用廣譜抗生素直到確定致病菌C.抗生素治療3確定致病菌后限制抗生素使用數(shù)量縮窄抗菌譜最小化耐藥菌的出現(xiàn)減少費用根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量48–72h后依據(jù)再評價目的是為應(yīng)用窄譜抗生素防止耐藥、減少毒性、減少花費聯(lián)合治療未必比單一治療更有效經(jīng)典的治療延續(xù)時間為7–10天對綠膿桿菌推薦聯(lián)合治療聯(lián)合和廣譜抗生素用于粒缺患者GradeE窄譜和減少治療延續(xù)時間減少念珠菌、難辨梭、VRE二重感染但不能削弱足夠有效的療程C.抗生素治療4如果不是感染，停止抗生素應(yīng)用盡可能減少耐藥和二重感染GradeE多數(shù)病例血培養(yǎng)陰性繼續(xù)？改窄譜？停用？抗生素的決定依據(jù)臨床醫(yī)生的判斷和其他培養(yǎng)結(jié)果D.病因控制1GradeE請其他專業(yè)的專家會診放射學(xué)外科呼吸科消化科獲取診斷標本去引流、清創(chuàng)、移除感染灶D.病因控制2均衡考慮特殊干預(yù)措施的益處和風險并發(fā)癥:出血、瘺、意外臟器損傷經(jīng)皮穿刺引流還是手術(shù)引流膿腫GradeED.病因控制3如果sepsisandsepticshock的原因是腹腔內(nèi)膿腫消化道穿孔膽管炎小腸缺血壞死

立即開始初步復(fù)蘇治療GradeE迅速復(fù)蘇休克是最大限度改善生存率的基礎(chǔ)，其他治療以充分復(fù)蘇為基礎(chǔ)及時、緊急外科干預(yù)壞死性軟組織感染小腸缺血壞死D.病因控制4血管內(nèi)裝置是可能的感染源建立其他血管通路后應(yīng)迅速移除GradeE血管內(nèi)裝置是多數(shù)院內(nèi)血行性感染的來源如果感染源不明首先拔除和重置血管內(nèi)裝置甚至該裝置是帶皮下隧道或外科植入的，也應(yīng)拔除E.補液治療1包括晶體和膠體沒有充足的證據(jù)支持某一種優(yōu)于其他GradeC比較復(fù)蘇時用晶體或膠體缺乏前瞻性的研究較多臨床研究未提示有臨床結(jié)果差異需要晶體液量多達到相同終點需要量多于膠體導(dǎo)致水腫更明顯E.補液治療2懷疑容量不足，30mins內(nèi)給予補液試驗500–1000mL晶體300–500mL膠體

根據(jù)反應(yīng)(血壓、尿量等)和耐受情況（過負荷）決定是否重復(fù)GradeE補液試驗肯定與增加維持液不同因為血管擴張和毛細血管滲出需要在第一個24h內(nèi)不斷進行出入量差在該階段無指導(dǎo)補液的意義F.血管收縮藥物1補液失?。˙P或臟器灌注不能維持）應(yīng)開始應(yīng)用需短暫生命支持和維持臟器灌注可以應(yīng)用GradeE在一定水平MAP以下，臟器灌注與灌注壓力呈線性依賴血管床自身調(diào)節(jié)功能喪失需要血管收縮劑達到至少最小的允許灌注壓力以維持血流在應(yīng)用血管收縮劑前盡可能給予充分擴容F.血管收縮藥物2NEorDopa

都是一線選擇藥物

GradeD沒有充分的證據(jù)支持哪個更好去甲腎和多巴胺優(yōu)于腎上腺素、苯腎上腺素多巴胺:增加SV和HR對心臟收縮功能障礙有利心動過速和心律失常是主要問題去甲腎:糾正低血壓比多巴胺效果強F.血管收縮藥物3小劑量多巴胺不推薦用于腎臟保護GradeB一項大型隨機研究比較了小劑量多巴胺和安慰劑，主要結(jié)果沒有差異最高的肌酐數(shù)值需要腎替代治療數(shù)量尿量恢復(fù)到正常腎功能時間次級結(jié)果也沒有差異ICU存活率、住院存活率、住院時間、心律失常F.血管收縮藥物4放置動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測所有需要應(yīng)用血管收縮藥物的患者越快越好GradeE在休克狀態(tài)血壓的測量用袖帶通常不準確有創(chuàng)血壓更加精確、可重復(fù)、連續(xù)并發(fā)癥出血和動脈損傷F.血管收縮藥物5血管加壓素（Vasopressin）頑固性休克

盡管容量復(fù)蘇已經(jīng)充分并應(yīng)用了大劑量常規(guī)升壓藥不是替代NEorDopa的一線用藥成人劑量0.01–0.04units/minGradeE血管加壓素

沒有充足的臨床資料直接血管收縮效應(yīng)減少CO和內(nèi)臟血流CI<2or2.5L/min/m2不用心臟功能不全時慎用“相對性血管加壓素不足”血管加壓素劑量>0.04units/min

心肌缺血顯著降低CO心跳驟停G.正性肌力治療1多巴酚丁胺盡管容量復(fù)蘇充分，CO仍低如果血壓低，聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物GradeE多巴酚丁胺是低CO的一線選擇藥物左室充盈壓力足夠足夠的MAPG.正性肌力治療2不推薦要增加CI到人為設(shè)定的某高水平GradeA2個大型隨機對照研究severesepsis患者沒有發(fā)現(xiàn)用多巴酚丁胺增加DO2到超常水平有益處H.激素1推薦用于已經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍需要用血管活性藥物維持血壓的患者靜脈應(yīng)用氫化可的松

200–300mg/d7days分3－4次或持續(xù)靜脈泵入GradeC一項多中心RCT研究存在相對性腎上腺功能不全(post-ACTH,cortisolincrease≤9ug/dL)顯著改善休克減少死亡率其他2個小RCT研究顯著改善休克H.激素1a250ugACTH刺激試驗確定反應(yīng)情況皮質(zhì)醇在30–60min內(nèi)增加>9ug/dL，停止激素治療不必等待ACTH刺激試驗結(jié)果再應(yīng)用激素GradeE250ugACTH刺激試驗皮質(zhì)醇增加>9ug/dL（有反應(yīng)者）皮質(zhì)激素無效應(yīng)激劑量激素提高無反應(yīng)者的存活率可考慮先用一劑地塞米松直到可以進行ACTH刺激試驗，因為地塞米松不影響檢測皮質(zhì)醇H.激素1b休克好轉(zhuǎn)后降低激素劑量GradeE沒有不同應(yīng)用間期的比較性研究2個RCT采用固定的時間1個RCT在休克好轉(zhuǎn)后6天停止H.激素1c考慮在治療結(jié)束時激素逐漸減量GradeE1個研究在激素突然停止時出現(xiàn)血流動力學(xué)和免疫學(xué)指標反跳H.激素1d口服氟氫可的松逐漸減量(50ug，4/day)GradeE1項研究應(yīng)用氟氫可的松50ug口服氟氫可的松有內(nèi)源性擬鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)，其應(yīng)用尚有矛盾H.激素2以治療休克為目的的激素用量不推薦氫化可的松>300mg/dGradeA2個前瞻性RCT研究對severesepsisorsepticshock用大劑量激素，無效或有害可能某些內(nèi)科情況才需要用到大劑量H.激素3如果沒有休克，不要用激素治療如果平素長期應(yīng)用激素或有內(nèi)分泌疾病，可以繼續(xù)維持激素治療，或應(yīng)用應(yīng)激劑量激素GradeE沒有確切的研究證明沒有休克時用激素可以改善結(jié)果，除非之前有激素治療史或腎上腺功能不全需要應(yīng)激劑量激素替代I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)

推薦用于有高度死亡危險的患者APCHEII≥25Sepsis導(dǎo)致的MOFsepticshockSepsis導(dǎo)致的ARDSGradeB

rhAPC具有內(nèi)在抗凝和抗炎特性1項大型多中心RCT研究（PROWESS）死亡率改善如病人有高度死亡危險應(yīng)盡快應(yīng)用J.血制品應(yīng)用1RBC

僅Hb<7.0g/dL才輸達到目標為Hb7.0–9.0g/dL沒有組織灌注不足如下情況指征放寬明確的冠心病急性出血乳酸酸中毒GradeB雖然不清楚最佳的血色素水平多少合適，但對危重病患者的研究顯示Hb7–9g/dL對大多數(shù)患者足夠以7.0g/dL為界才輸血沒有發(fā)現(xiàn)死亡率增加輸RBC雖然可以增加DO2，但不一定增加氧利用本條與最初6小時內(nèi)復(fù)蘇治療時Hct30%相矛盾J.血制品應(yīng)用2促紅素

不推薦作為特異性治療用于與severesepsis相關(guān)的貧血可以用于sepsis并其他原因的貧血，如慢性腎衰GradeB沒有足夠的研究但如果存在合并的疾病應(yīng)考慮使用J.血制品應(yīng)用3不推薦常規(guī)輸新鮮冰凍血漿于如下：沒有出血時為糾正實驗室凝血指標異常沒有準備侵入性操作GradeE盡管臨床研究沒有針對危重病人應(yīng)用血漿對結(jié)果的評價，專業(yè)組織推薦在

存在凝血因子不足活動性出血手術(shù)和侵入性操作之前

應(yīng)該輸血漿J.血制品應(yīng)用4不推薦應(yīng)用抗凝血酶GradeB一項三期臨床研究應(yīng)用大劑量ATⅢ對28天死亡率無改善，與肝素合用增加出血風險J.血制品應(yīng)用5應(yīng)輸血小板

當PLT

<5000/mm3

無論是否有明顯出血考慮輸血小板

當PLT

5000–30,000/mm3

并且有顯著的出血風險手術(shù)和侵入性操作一般需要

PLT≥50,000/mm3GradeE這個指南是從對化療患者的經(jīng)驗和專家一致意見得出的

建議應(yīng)充分考慮血小板減少的病因血小板的功能狀態(tài)出血的風險大小合并癥的存在K.Sepsis導(dǎo)致的ALI/ARDS機械通氣1避免大VT并高平臺壓把小潮氣量作為目標(6mL/Kg)維持平臺壓<30cmH2OGradeB較多的多中心RCT研究,評價了限制吸氣壓力的效果，在治療組與對照組間有差異ARDSNET

VT6mL/kg平臺壓<30cmH2O降低死亡率9%K.Sepsis導(dǎo)致的ALI/ARDS機械通氣2為限制壓力和潮氣量，允許性高碳酸血癥是可以接受的GradeC急性PaCO2增加引起血管擴張增加HR,BP,CO中度高碳酸血癥是安全的

高碳酸血癥不適于

存在代酸者顱內(nèi)壓增高者可以考慮使用NaHCO3K.Sepsis導(dǎo)致的ALI/ARDS機械通氣3以最小的PEEP防止肺泡塌陷

PEEP的設(shè)置基于氧合障礙的嚴重程度以維持氧合需要的FIO2為指導(dǎo)一些專家滴定PEEP根據(jù)測量胸肺順應(yīng)性，達到最高順應(yīng)性可以采用RM以達到最大順應(yīng)性GradeE增加PEEP是為了維持肺泡開放

可以應(yīng)用人工氣道或面罩增加氣體交換增加PaO2

K.Sepsis導(dǎo)致的ALI/ARDS機械通氣4以下情況可以考慮俯臥位通氣FiO2或平臺壓達到可能導(dǎo)致?lián)p傷的程度沒有改變體位可能出現(xiàn)不良后果的高危因素GradeE一些小的研究證實俯臥位可以改善氧合一項大型多中心研究,每天俯臥位7h

不改善死亡率但缺氧程度重的患者，可提高PaO2/FiO2潛在的致命并發(fā)癥脫管、脫深靜脈管眼球、顏面組織壞死K.Sepsis導(dǎo)致的ALI/ARDS機械通氣5維持半臥位床頭抬高45度，除非有反指征和需放平操作，以及低血壓時應(yīng)作為ICU質(zhì)控標準之一GradeC半臥位可以減少VAP發(fā)生K.Sepsis導(dǎo)致的ALI/ARDS機械通氣6在如下條件下考慮自主呼吸試驗：清醒血流動力學(xué)穩(wěn)定(無血管收縮藥物)沒有新的潛在的嚴重情況較低的吸氣壓力和PEEP水平FIO2能夠通過面罩或鼻導(dǎo)管提供自主呼吸試驗方法

低水平ps(5-10cmH2O)、CPAP5cmH2OT-pieceGradeA近期研究證實每天自主呼吸試驗減少帶機時間L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松1治療方案應(yīng)包括鎮(zhèn)靜的目的標準客觀評分GradeBL.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松2推薦預(yù)設(shè)鎮(zhèn)靜治療終點(sedationscales)，采用間斷注射或持續(xù)注射。每日中斷持續(xù)注射，清醒后再滴定式鎮(zhèn)靜GradeB持續(xù)鎮(zhèn)靜顯著延長機械通氣時間ICU和醫(yī)院住院時間每天中止鎮(zhèn)靜直到病人清醒減少機械通氣時間ICU住院時間氣管切開率L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松3肌松劑應(yīng)避免使用在任何可能不用的情況下如果開始機械通氣1小時后必須肌松可采用間斷或持續(xù)注射監(jiān)測肌松深度

GradeE骨骼肌無力時間延長現(xiàn)象報告應(yīng)用間斷和長效肌松劑間斷評價肌松深度可以減少該風險M.血糖控制1始終維持血糖水平<150mg/dL(8.3mmol/L)胰島素和葡萄糖持續(xù)輸入血糖監(jiān)測頻率開始時(每30–60mins)血糖穩(wěn)定后4小時一次調(diào)整GradeD一項大型單中心研究主要是術(shù)后患者維持血糖80－110mg/dL顯著改善生存率glucose:80－110mg/dL效果最佳glucose:<150mg/dL與高血糖水平相比也改善結(jié)果減少低血糖發(fā)生M.血糖控制2現(xiàn)有的資料不能回答要多些胰島素還是少些葡萄糖似乎血糖水平比胰島素量更重要為方便取血，可能需要保留靜脈或動脈通路血糖控制方案應(yīng)包括營養(yǎng)支持方案也傾向優(yōu)先應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)GradeE給予持續(xù)供給葡萄糖可以減少低血糖發(fā)生如果能耐受，傾向于腸內(nèi)營養(yǎng)N.腎替代1

急性腎衰、血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者CVVH和間斷血透作用相等持續(xù)血濾對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者

可以更方便的管理液體平衡GradeB目前研究認為CVVH和間斷血透對急性腎衰的危重病人效果相等間斷血透對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者不易耐受目前尚沒有證據(jù)表明對sepsis患者CVVH有腎替代以外的作用O.碳酸