神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第1頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五本章重點

肌萎縮性側(cè)索硬化的主要臨床特點運動神經(jīng)元病應(yīng)與哪些疾病鑒別及鑒別要點多系統(tǒng)萎縮有哪些常見的臨床類型第2頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病概念遺傳因素未確定的內(nèi)源性因素進行性神經(jīng)細胞變性運動神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)系統(tǒng)認知障礙&第3頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

病理--神經(jīng)元喪失臨床--為隱襲起病,緩慢進展,病程較長家族遺傳史--部分病例可有無有效療法概念本組疾病共同特點第4頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病種類較多常見--Alzheimer病(AD)\Parkinson病(PD)等(參見有關(guān)章節(jié))本章敘述運動神經(jīng)元病(MND)&多系統(tǒng)萎縮(MSA)概念第5頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五第一節(jié)運動神經(jīng)元病MotorNeuronDisease第6頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五最常見類型--肌萎縮性側(cè)索硬化(ALS)是一組病因未明的選擇性侵犯運動神經(jīng)元病(MND)

脊髓前角細胞腦干后組運動神經(jīng)元皮質(zhì)錐體細胞&錐體束的慢性進行性變性疾病概念第7頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五運動神經(jīng)元病(MND)臨床特點上\下運動神經(jīng)元受損癥狀體征并存感覺&括約肌功能不受影響肌無力\肌萎縮與錐體束征的不同組合第8頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五呈全球性分布年發(fā)病率約2/10萬人群患病率4~6/10萬90%以上為散發(fā)病例成人MND通常30~60歲起病,男性多見概念第9頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五病因&發(fā)病機制MND免疫因素病毒感染遺傳因素中毒因素第10頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五..................................蛋白質(zhì)體功能異常突變及異常折疊的蛋白SOD1線粒體功能異常蛋白聚集生長因子信號異常軸索運輸異常運動神經(jīng)元神經(jīng)原纖維聚集肌肉..釋放炎性介質(zhì)小膠質(zhì)細胞前突觸末梢谷胺酸鹽興奮性毒性星形細胞谷胺酰氨載體功能異常............興奮性氨基酸載體1興奮性氨基酸載體2興奮性氨基酸載體3生長因子受體NMDA受體AMPA受體海人藻酸受體代謝性受體電壓門控鈣通道..谷胺酸鹽病因&發(fā)病機制

運動神經(jīng)元損傷的機制第11頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五5%~10%為家族性肌萎縮性側(cè)索硬化

(familialamyotrophiclateralsclerosis,FALS)成年型--常染色體顯性遺傳青年型--常染色體顯性&隱性遺傳臨床上與散發(fā)病例難以區(qū)別遺傳因素病因&發(fā)病機制第12頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五20%的FALS患者常染色體顯性遺傳型突變基因定位于

21號染色體長臂(21q22.1-22.2)

與銅/鋅超氧化物歧化酶(SOD1)基因突變有關(guān)常染色體隱性遺傳型突變基因定位于2q33-q35遺傳因素病因&發(fā)病機制第13頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五2.散發(fā)病例的病因&發(fā)病機制不清可能的致病因素植物毒素(木薯中毒)微量元素缺乏&堆積鋁\錳\銅\硅等元素攝入過多神經(jīng)營養(yǎng)因子減少等興奮毒性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸鹽可能參與ALS神經(jīng)元死亡

中毒因素病因&發(fā)病機制

可能與下列因素有關(guān)第14頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

可能與下列因素有關(guān)MND患者血清檢出多種抗體&免疫復(fù)合物(抗甲狀腺原Ab\GM1-Ab\L-型鈣通道蛋白Ab)但無Ab以運動神經(jīng)元為靶細胞的證據(jù)目前認為,MND不屬于神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病(2)免疫因素病因&發(fā)病機制第15頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

有人推測MND與脊髓灰質(zhì)炎病毒慢性感染有關(guān)但ALS患者CSF\血清\神經(jīng)組織未發(fā)現(xiàn)病毒&相關(guān)抗原及抗體

可能與下列因素有關(guān)(3)病毒感染MND&急性脊髓灰質(zhì)炎均侵犯脊髓前角運動神經(jīng)元少數(shù)脊髓灰質(zhì)炎患者后來發(fā)生MND病因&發(fā)病機制第16頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五鏡下

本病顯著特征:運動神經(jīng)元選擇性死亡

脊髓前角細胞\腦干后組運動神經(jīng)核\大腦皮質(zhì)運動區(qū)錐體細胞變性&數(shù)目減少病理第17頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

舌下\舌咽\迷走\副神經(jīng)最常受累鏡下

眼外肌運動核&副交感神經(jīng)元

(骶髓支配膀胱\直腸括約肌)一般不受累

皮質(zhì)運動神經(jīng)元丟失→皮質(zhì)脊髓束&皮質(zhì)延髓束變細

脊髓前根&腦干運動神經(jīng)軸突變性&繼發(fā)脫髓鞘→去神經(jīng)支配&肌纖維萎縮

頸髓前角細胞變性顯著\早期受累病理第18頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

根據(jù)功能缺損分布(四肢\延髓肌)&性質(zhì)(上\下運動神經(jīng)元)臨床表現(xiàn)分為四型原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)進行性延髓麻痹(PBP)進行性脊肌萎縮(PSMA)肌萎縮性側(cè)索硬化(ALS)第19頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

脊髓前角細胞\腦干后組運動神經(jīng)核\錐體束受累肢體&延髓上\下運動神經(jīng)元損害并存肌萎縮性側(cè)索硬化

(amyotrophiclateralsclerosis,ALS)臨床最常見的類型臨床表現(xiàn)第20頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

以后出現(xiàn)下肢痙攣性癱瘓剪刀步態(tài)肌張力增高腱反射亢進

Babinski征肌萎縮性側(cè)索硬化(ALS)①多在40歲后發(fā)病,男性較多首發(fā)癥狀手指運動不靈&力弱手部小肌肉(大\小魚際肌&蚓狀肌)萎縮,漸向前臂\上臂\肩胛帶肌發(fā)展,伸肌無力較明顯萎縮肌群粗大的束顫上肢腱反射減低&消失

(頸膨大前角細胞受損)

少數(shù)病例從下肢起病,漸延及雙上肢臨床表現(xiàn)第21頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五④病程持續(xù)進展,最終因呼吸肌麻痹&呼吸道感染死亡,生存期短者數(shù)月,長者10余年,平均3~5年肌萎縮性側(cè)索硬化(ALS)③可有麻木\疼痛等主觀感覺異常,無感覺障礙體征②延髓麻痹通常晚期出現(xiàn)臨床表現(xiàn)第22頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

肌肉前角臨床表現(xiàn)2.進行性脊肌萎縮

(progressivespinalmuscularatrophy,PSMA)

脊髓前角細胞變性所致第23頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五②隱襲起病下運動神經(jīng)元缺損體征(肌無力\肌萎縮\束顫等)

首發(fā)癥狀(一&雙手小肌肉萎縮\無力再累及前臂\上臂\肩胛帶肌,遠端明顯)2.進行性脊肌萎縮(PSMA)

①發(fā)病年齡約30歲,男性多見臨床表現(xiàn)第一骨間肌萎縮小魚際肌萎縮第24頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五②隱襲起病肌張力&腱反射減低無感覺障礙&括約肌功能障礙2.進行性脊肌萎縮(PSMA)③波及延髓→延髓麻痹存活時間短,常死于肺感染

臨床表現(xiàn)第25頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五①多在中年后發(fā)病飲水嗆\吞咽困難\構(gòu)音障礙,

咀嚼\咳嗽\呼吸無力3.進行性延髓麻痹(progressivebulbarpalsy,PBP)

病變主要侵及延髓運動神經(jīng)核③進展較快,

預(yù)后不良,l~3年死于呼吸肌麻痹

&肺感染

②雙皮質(zhì)延髓束受累下頜反射亢進后期強哭強笑

(真性與假性球麻痹并存)臨床表現(xiàn)

檢查上腭低垂\咽反射消失咽部唾液積存舌肌萎縮伴束顫第26頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五選擇性損害皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)延髓束臨床表現(xiàn)4.原發(fā)性側(cè)索硬化(primarylateralsclerosis,PLS)

臨床罕見第27頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五①中年以后發(fā)病,首發(fā)癥狀:

雙下肢對稱痙攣性無力緩慢進展,漸波及雙上肢四肢肌張力增高腱反射亢進&病理征無肌萎縮\束顫&感覺障礙4.原發(fā)性側(cè)索硬化(primarylateralsclerosis,PLS)

選擇性損害皮質(zhì)脊髓束→上運動神經(jīng)元功能缺損③緩慢進行性病程偶有長期生存報告②雙側(cè)皮質(zhì)延髓束變性→假性球麻痹伴情緒不穩(wěn)\強哭強笑臨床表現(xiàn)第28頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五大力收縮呈單純相1.神經(jīng)電生理輔助檢查EMG呈典型神經(jīng)源性改變第29頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五1.神經(jīng)電生理靜息狀態(tài)可見纖顫電位\正銳波&束顫電位纖顫電位正銳波輔助檢查EMG呈典型神經(jīng)源性改變第30頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五1.神經(jīng)電生理

小力收縮:運動單位電位時限增寬

\波幅增大&多相波增加巨大動作電位EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查第31頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五1.神經(jīng)電生理NCV--正常運動誘發(fā)電位:

可確定上運動神經(jīng)元損害

運動誘發(fā)電位:

潛伏期延長波形離散

(雙伸趾短肌)輔助檢查第32頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

無特異性早期--神經(jīng)源性肌萎縮晚期(光鏡下)與肌源性肌萎縮不易鑒別

2.肌肉活檢輔助檢查第33頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

血生化\CSF檢查:無異常,CK活性可輕度異常3.其他皮質(zhì)脊髓束變性MRIT2WI輔助檢查MRI顯示部分病例脊髓&

腦干萎縮\皮質(zhì)脊髓束變性第34頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

典型神經(jīng)源性EMG1.診斷診斷&鑒別診斷

中年后隱襲起病,慢性進行性病程

上&下運動神經(jīng)元受累(肌無力\

肌萎縮\肌束震顫&腱反射亢進\病理征)

無感覺障礙第35頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

確診:延髓\頸髓\胸髓\腰骶髓中3個部位同時出現(xiàn)上\下運動神經(jīng)元受累1.診斷基本要點世界神經(jīng)病學聯(lián)盟(1994)ALS診斷標準診斷&鑒別診斷

疑診:至少2個部位下運動神經(jīng)元體征

擬診:2個部位

可能:1個部位第36頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五ALS診斷確定性臨床表現(xiàn)確診(definite)延髓&2個脊髓部位(頸\胸\腰骶),或3個脊髓部位上\下運動神經(jīng)元體征擬診(probable)2個或更多部位上\下運動神經(jīng)元體征,部位可不同,但某些上運動神經(jīng)元體征必須在下運動神經(jīng)元缺損的上部可能(possible)僅1個部位上&下運動神經(jīng)元體征,或在2個或更多部位僅有上運動神經(jīng)元體征,或下運動神經(jīng)元體征在上運動神經(jīng)元體征的上部疑診(suspected)至少2個部位下運動神經(jīng)元體征表12-1

世界神經(jīng)病學聯(lián)盟ALS臨床診斷(E1Escorial,1994)標準1.診斷診斷&鑒別診斷第37頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五2.鑒別診斷(1)脊肌萎縮癥(spinalmuscularatrophy,SMA)常染色體隱性遺傳,選擇性累及下運動神經(jīng)元定位于5號染色體長臂近端運動神經(jīng)元維存

(SMN)基因病變以脊髓前角細胞為主,易誤診PSMA診斷&鑒別診斷第38頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五嬰兒型(Werdnig-Hoffmann病,SMA-Ⅰ型),進展較快慢性兒童型(SMA-Ⅱ型)青少年型(Kugelberg-Welander病,SMA-Ⅲ型)成年型(SMA-Ⅳ型),Ⅲ\Ⅳ型進展緩慢,可存活20

年以上(1)脊肌萎縮癥(spinalmuscularatrophy,SMA)

肌無力&肌萎縮多從四肢近端開始,分為:2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第39頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

肌萎縮局限于上肢常伴感覺減退可有括約肌功能障礙肌束震顫少見無球麻痹胸鎖乳突肌EMG無異常(2)脊髓型頸椎病

頸椎骨質(zhì)增生&

椎間盤退行性病變→脊髓壓迫性損傷

頸椎病的鑒別點ALS的EMG異常率94%發(fā)病年齡&臨床表現(xiàn)可與MND相似慢性進行性病程2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第40頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五伴多灶性運動傳導(dǎo)阻滯(MCBs)&纖顫波血清單克隆&多克隆神經(jīng)節(jié)苷酯GM1-Ab滴度↑節(jié)段運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定(inching技術(shù))可鑒別(3)多灶性運動神經(jīng)病(MMN)慢性進展的區(qū)域性下運動神經(jīng)元損害肌無力分布不對稱,上肢為主無錐體束征\感覺障礙IVIg治療可有戲劇性療效2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第41頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

下運動神經(jīng)元病,男性中年起病進行性肢體\球部肌無力&肌萎縮可伴男子女性型乳房&生育力下降外周血DNA檢測X染色體,雄性激素受體基因外顯子三核苷酸(CAG)重復(fù)序列擴增(4)X-連鎖脊髓球部肌萎縮(Kenney病)2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第42頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

雙手小肌肉萎縮&束顫錐體束征&延髓麻痹常見節(jié)段性分離性痛溫覺缺失進展緩慢

MRI顯示空洞,多合并Arnold-Chiari畸形(5)脊髓空洞癥(syringomyelia)2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第43頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

某些正常人可見廣泛粗大的肌束震顫無肌無力&肌萎縮

EMG正常(6)良性肌束震顫2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第44頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五目前本病尚無有效療法副作用乏力\惡心體重減輕轉(zhuǎn)氨酶↑1.力魯唑(riluzole)

減少CNS內(nèi)谷氨酸釋放,減低興奮毒性作用推遲ALS患者發(fā)生呼吸功能障礙&延長存活期不能改善運動功能&肌力適用于輕\中癥,價格昂貴成人劑量50mg,p.o,2次/d治療第45頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五各種神經(jīng)生長因子&干細胞研究正處于試驗中2.維生素E經(jīng)驗性使用抗自由基可能對ALS患者有益治療第46頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

流涎--抗膽堿能藥(東莨菪堿\阿托品\安坦)

肌痙攣--安定\氯苯氨丁酸\氯唑沙宗等積極預(yù)防肺感染提高運動能力--支架&扶車防肢體攣縮--被動運動&物理療法3.對癥治療治療第47頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

保證足夠營養(yǎng)&改善全身狀況嚴重吞咽困難--半流食\鼻飼&經(jīng)皮胃造瘺術(shù)呼吸困難--家庭可用經(jīng)口或鼻正壓通氣嚴重時--氣管切開維持通氣4.支持治療治療第48頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

患者最終多死于呼吸肌麻痹&并發(fā)呼吸道感染生存期數(shù)月~10余年,一般2~5年約20%的病人生存5年

英國劍橋大學教授斯蒂芬.霍金(1942-)

當代著名理論物理學家,《時間簡史》作者曾提出著名的宇宙“黑洞”理論

21歲罹患ALS

迄今已奇跡般地生活了44個春秋預(yù)后第49頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五第二節(jié)多系統(tǒng)萎縮MultipleSystemAtrophy第50頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

紋狀體黑質(zhì)系統(tǒng)(紋狀體黑質(zhì)變性)

橄欖腦橋小腦系統(tǒng)(橄欖腦橋小腦萎縮)

自主神經(jīng)系統(tǒng)(Shy-Drager綜合征)多系統(tǒng)萎縮(MSA)是一組原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)多部位進行性萎縮的變性病&綜合征病變主要累及概念第51頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五每種MSA綜合征都有特征性臨床癥狀隨病情發(fā)展,臨床癥狀可有交替重疊最終發(fā)展為三個系統(tǒng)全部受損MSA人群患病率約20/10萬,男女為1.9:1

約1/3的病人最初誤診為特發(fā)性Parkinson病本病52.5~55歲高發(fā),病后7.3~9.3年死亡概念第52頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

神經(jīng)膠質(zhì)細胞,特別是少突膠質(zhì)細胞的胞漿內(nèi)包涵體含有:

細胞周期依賴性激酶有絲分裂原活化蛋白激酶病因不清

腦干\脊髓\小腦\下橄欖核發(fā)現(xiàn)

a-突觸核蛋白表達病因&發(fā)病機制第53頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五共同病理特征CNS廣泛的神經(jīng)元萎縮\變性\脫失&反應(yīng)性膠質(zhì)增生

白質(zhì)有纏結(jié)樣嗜銀包涵體皮質(zhì)脊髓束變性&髓鞘脫失骶髓Onuf核嚴重變性→尿便障礙&陽痿病理第54頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五多巴胺受體缺失小腦型--小腦\腦干萎縮

小腦Purkinje細胞腦橋核\下橄欖核尾狀核\殼核蒼白球\黑質(zhì)\藍斑前庭核\迷走神經(jīng)背核脊髓前角細胞交感&副交感神經(jīng)核胸髓中間外側(cè)核MSA病變分布病理第55頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

開始一側(cè)肢體僵硬\強直&少動→對側(cè)→動作緩慢\步態(tài)前沖\轉(zhuǎn)變姿勢困難\上肢固定\講話慢&語音低沉1.紋狀體黑質(zhì)變性(striatonigraldegeneration,SND)

臨床少見,中年起病,男性較多進行性肌強直\運動遲緩\步態(tài)障礙后期自主神經(jīng)\錐體束&小腦損害酷似Parkinson震顫輕&無,左旋多巴通常無效

(1)臨床表現(xiàn)第56頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

隨病情發(fā)展出現(xiàn)小腦體征

(步態(tài)不穩(wěn)\共濟失調(diào)等)

自主神經(jīng)功能障礙(尿頻\尿急\尿失禁\尿潴留

\發(fā)汗障礙\體位性暈厥\性功能不全等)1.紋狀體黑質(zhì)變性(striatonigraldegeneration,SND)(2)

少數(shù)可有錐體束征\雙眼上視困難

\肌陣攣\呼吸&睡眠障礙

臨床表現(xiàn)第57頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五CT檢查1.紋狀體黑質(zhì)變性(striatonigraldegeneration,SND)(3)

殼核&尾狀核

18F-6-fluorodopar&11C-nomifensin攝取↓

(Parkinson病相對正常)

雙側(cè)殼核低密度灶MRI顯示PET顯示臨床表現(xiàn)殼核\蒼白球T2低信號(鐵沉著)早期病例可與Parkinson病區(qū)別第58頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

多數(shù)--散發(fā)病例部分--家族性O(shè)PCA(常染色體顯性遺傳)2.橄欖腦橋小腦萎縮

(Olivopontocerebellaratrophy,OPCA)

病理特點流行病學特點橋腦&小腦明顯萎縮臨床表現(xiàn)第59頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五

步態(tài)不穩(wěn)\基底加寬\眼震&意向性震顫自主神經(jīng)損害\Parkinson綜合征\錐體束征(1)

成年起病,男女均患,緩慢進展小腦性共濟失調(diào)&腦干功能受損臨床表現(xiàn)2.橄欖腦橋小腦萎縮

(Olivopontocerebellaratrophy,OPCA)

第60頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五(1)

肌張力增高腱反射亢進

Babinski征后期可見眼球上\下視麻痹慢眼球運動(sloweyemovement)可為OPCA特征表現(xiàn)

吞咽困難嗆咳構(gòu)音障礙舌肌束顫

強直震顫運動緩慢

性功能障礙尿失禁\暈厥視神經(jīng)萎縮錐體束征少見癥狀錐體外系癥狀延髓體征&臨床表現(xiàn)2.橄欖腦橋小腦萎縮

(Olivopontocerebellaratrophy,OPCA)

第61頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五病程中晚期,MRI顯示:小腦\腦干萎縮第四腦室&腦池擴張(2)小腦萎縮橋腦萎縮四腦室擴張矢狀位水平位臨床表現(xiàn)2.橄欖腦橋小腦萎縮

(Olivopontocerebellaratrophy,OPCA)

第62頁，共69頁，2022年，5月20日，14點36分，星期五病理特點特征性臨床表現(xiàn)節(jié)前交感神經(jīng)元變性3.特發(fā)性直立性低血壓