2022縱隔子宮知識

2022縱隔子宮知識(全文)縱隔子宮仍然是宮腔鏡領(lǐng)域醫(yī)生們面臨的ー個(gè)難題。這種類型的子宮畸形是由雙側(cè)苗勒管融合區(qū)域發(fā)生重吸收障礙的結(jié)果?？v隔子宮可導(dǎo)致不良生育結(jié)局,包括流產(chǎn)率和早產(chǎn)率升高。宮腔鏡子宮成形術(shù)(Hysteroscopicmetroplasty)被認(rèn)為是治療縱隔子宮的金標(biāo)準(zhǔn),該術(shù)式簡單、安全,可降低與縱隔子宮相關(guān)不良產(chǎn)科結(jié)局的發(fā)生率。患有子宮畸形的婦女大部分無癥狀,同時(shí),缺乏統(tǒng)ー的診斷標(biāo)準(zhǔn),影響了不同的研究結(jié)果,因此,子宮畸形在普通人群中發(fā)病率尚不明確。Chang等ー項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示,通過對納入的94項(xiàng)觀察性研究共計(jì)89861例婦女進(jìn)行分析,子宮畸形在普通人群中的發(fā)病率為5.5%,不孕人群中為8.0%,有自然流產(chǎn)史人群中為13.3%,同時(shí)合并自然流產(chǎn)及不孕人群中為24.5%。弓形子宮是最常見的子宮畸形,而不孕人群中最常見的是縱隔子宮。目前關(guān)于縱隔子宮的組織結(jié)構(gòu)研究較少,大部分婦科醫(yī)生贊成March理論，認(rèn)為縱隔是ー種彈性纖維組織，由少量肌纖維組織和極少量血管組成。Sparac等通過研究縱隔組織得出結(jié)論,它不是由一種無血管的結(jié)締組織構(gòu)成,而是由肌纖維組織構(gòu)成,其中72.3%的病例以結(jié)締組織為主,27.6%的病例以肌組織為主。Kupesic等還通過能量多普勒超聲對該結(jié)構(gòu)的血管化進(jìn)行了研究,他發(fā)現(xiàn)71.22%的病例存在血管化,因此得出結(jié)論，大部分隔板內(nèi)都有血管化。分類縱隔子宮經(jīng)典的分為兩種類型，即完全性和不全性。完全縱隔子宮是指隔板下緣達(dá)宮頸內(nèi)口水平（internalcervicalos,ICO）,而不全縱隔子宮的隔板下緣未達(dá)宮頸水平。美國生育協(xié)會(huì)（AFS）分類標(biāo)準(zhǔn)將縱隔子宮分為第V類（Va為完全，Vb為不全）,近年來,歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）和歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）建立了一種全新的分類系統(tǒng)。在這種分類系統(tǒng)中,縱隔子宮被劃分為U2（U2a為不全,U2b為完全）。臨床表現(xiàn)據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，患有縱隔子宮婦女的流產(chǎn)率高達(dá)60%,其導(dǎo)致流產(chǎn)的機(jī)制尚不清楚,目前提出幾種理論對此進(jìn)行解釋,普遍接受的是隔板血管化減少,影響了胚胎植入。還有學(xué)者認(rèn)為,縱隔子宮導(dǎo)致自然流產(chǎn)可能與縱隔組織肌纖維的不協(xié)調(diào)收縮有關(guān)。縱隔子宮與早產(chǎn)之間的相關(guān)性仍存在爭議。據(jù)估計(jì),不同的研究估計(jì)早產(chǎn)的發(fā)生率為14.5%,可能與以下幾個(gè)因素有關(guān),如宮腔容積縮小、妊娠期間宮腔內(nèi)壓カ升高、子宮畸形婦女在宮頸水平的肌纖維/纖維結(jié)締組織比例發(fā)生改變。關(guān)于縱隔子宮與不孕癥之間的關(guān)系,多項(xiàng)研究結(jié)果表明,在除外其他因素后,縱隔子宮合并不孕的婦女,可以從宮腔鏡子宮成形術(shù)中獲益。Pabuccu在ー項(xiàng)關(guān)于縱隔子宮女性合并不孕的子宮成形術(shù)后生育結(jié)局的前瞻性觀察性研究中報(bào)道,術(shù)后妊娠率為41%,活產(chǎn)率為29.5%。診斷準(zhǔn)確診斷是提出正確手術(shù)治療方案的前提。準(zhǔn)確評估子宮外部和內(nèi)部兩者的形態(tài)對于診斷縱隔子宮非常必要。診斷縱隔子宮的要點(diǎn)在于區(qū)分縱隔及其亞型（完全和不全）,確定子宮底部是否存在凹陷。子宮輸卵管造影(Hysterosalpingography)可以提供關(guān)于宮腔形態(tài)的信息,它可以顯示縱隔子宮兩側(cè)對稱的小的宮腔。通?？v隔子宮兩側(cè)宮腔夾角小于75。,但這不是區(qū)分縱隔子宮和雙角子宮的合適方法。超聲是診斷縱隔子宮的重要工具,它可以提供關(guān)于宮腔形態(tài)、子宮外部輪廓及其隔板深度和血管化的相關(guān)信息。二維超聲是診斷子宮畸形的合適方法,雖然其主要局限性在于無法獲得子宮的冠狀面視圖。據(jù)估計(jì),二維超聲診斷子宮畸形的準(zhǔn)確率為80.65%。超聲子宮造影(Sonohysterography),當(dāng)使用液體介質(zhì)膨脹宮腔時(shí),可提高診斷的敏感性和特異性,分別為93%和99%。三維超聲可以準(zhǔn)確重建子宮形態(tài),包括宮腔形態(tài)和外部輪廓。三維超聲評估子宮外部輪廓的準(zhǔn)確率為91.6%,評估宮腔形態(tài)為100%,其準(zhǔn)確性接近核磁共振(MRI)0MRI也可準(zhǔn)確提供宮腔的形態(tài)和子宮輪廓信息,傳統(tǒng)上被譽(yù)為診斷準(zhǔn)確率100%,這一數(shù)據(jù)與診斷子宮畸形的"金標(biāo)準(zhǔn)"——宮腹腔鏡聯(lián)合檢查一致,但由于后者為侵入性操作,不推薦作為ー線診斷方法。治療縱隔子宮主要手術(shù)指征是既往不良產(chǎn)科病史,而非發(fā)現(xiàn)縱隔就需要進(jìn)行手術(shù)治療。關(guān)于何時(shí)行縱隔子宮矯正術(shù)仍存在爭議,一些學(xué)者建議僅在具有不良生育史的情況下方可進(jìn)行手術(shù),而其他學(xué)者則建議預(yù)防性宮腔鏡子宮成形術(shù),以防止出現(xiàn)畸形相關(guān)的不良產(chǎn)科結(jié)局?？v隔子宮患者的主要手術(shù)指征是復(fù)發(fā)性流產(chǎn),因?yàn)橐延^察到手術(shù)可以改善此類患者的生育結(jié)局。對于縱隔子宮合并不孕癥的患者,子宮成形術(shù)的價(jià)值仍存在爭議。Moll。等在ー項(xiàng)前瞻性研究中報(bào)道,患者在進(jìn)行子宮縱隔矯正術(shù)后妊娠率增加,當(dāng)今,宮腔鏡子宮成形術(shù)提高合并原發(fā)不孕患者的妊娠率已被接受。對于將要逬行輔助生殖的患者（DeAngelis證明了在生殖治療前行子宮成形術(shù)的益處,并得出結(jié)論，建議所有縱隔子宮患者在IVF前進(jìn)行宮腔鏡子宮成形術(shù),以提高成功率?？v隔子宮的手術(shù)方法已從Tompkins或Jones的開腹路徑改良到如今的宮腔鏡手術(shù)路徑。1974年,Edstrom首次描述了在內(nèi)鏡引導(dǎo)下切除子宮縱隔的手術(shù)方式,這是如今的子宮成形術(shù)的前身。宮腔鏡子宮成形術(shù)包括橫行切開子宮的隔板和真正切除子宮的隔板兩種方式。縱隔切開術(shù)應(yīng)在隔板中間,與子宮前后壁等距的位置進(jìn)行,輸卵管開口對保持正確的平面和方向,避免