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會診申請單及回執(zhí)等會診申請單及回執(zhí)等會診申請單及回執(zhí)等xxx公司會診申請單及回執(zhí)等文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度院外會診申請單患者姓名性別年齡住院號現(xiàn)住病區(qū)第床日期簡要病史或會診理由：請醫(yī)院科醫(yī)師（主任）會診申請會診醫(yī)師科主任簽名審批簽字：注：邀請外院醫(yī)師會診應事先報醫(yī)務科，由院長或醫(yī)務科主任審批。醫(yī)師外出會診情況回執(zhí)邀請會診醫(yī)院邀請會診科室會診醫(yī)師情況醫(yī)師姓名職稱所在科室病人情況病人姓名性別年齡住院號診斷會診目的會診情況會診費用會診時間邀請醫(yī)院主管負責人簽字、蓋章會診情況摘要：注：1、會診結束后，會診費用請交醫(yī)院財務科；2、會診結束后兩個工作日內，會診醫(yī)師將此表交回醫(yī)務科。外院邀請本院醫(yī)師會診登記編號日期邀請醫(yī)院會診醫(yī)師患者情況科室備注

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