侯丕華詳解-狼瘡性腎炎病理與治療選擇課件

狼瘡性腎炎病理與治療選擇侯丕華腎臟損害是SLE的最主要合并癥SLE腎臟受累者約占50%～80%。SLE約占終末期腎臟病的1%～3%

。確診SLE時，臨床LN為24.24%；半年后為42.42%；一年為61.29%；二年時為72.4%；四年時高達92.31%。LN病理分型的演變WHO狼瘡腎炎病理類型（Appel，Silva，Pirani，1974)WHO狼瘡腎炎病理類型（Churg，1982）WHO狼瘡腎炎病理類型（Churg，1995）狼瘡腎炎的病理學分型（ISN/RPS，2003）系膜增生性LN（II型）光鏡：單純的系膜區(qū)細胞或基質(zhì)增生，伴系膜區(qū)免疫復合物沉積。免疫熒光或電鏡：可有少量上皮下或內(nèi)皮下沉積，但光鏡下上述區(qū)域無異常發(fā)現(xiàn)

ISN/RPS，2003單純性系膜增生(II型）

A輕度系膜增生

B中度系膜增

Churg，1995局灶性LN（III型）活動性或非活動性病變，呈局灶性，節(jié)段性或球性血管內(nèi)皮或血管外腎小球腎炎(<50%的小球受累)，通常伴有局灶性內(nèi)皮下免疫復合物沉積，伴或不伴系膜改變。III(A)活動性病變：局灶增生性LN。III(A/C)活動性+慢性病變:局灶增生性+硬化性LNIII(C)慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕:局灶硬化性LNISN/RPS，2003局灶節(jié)段性A活動性壞死性病變B活動性和硬化性病變C硬化性病

Churg，1995LNIII彌漫性LN（IV型）IV-S(A)活動性病變:彌漫性節(jié)段性增生性LNIV-G(A)活動性病變:彌漫性球性增生性LNIV-S(A/C)活動性+慢性病變:彌漫性節(jié)段性增生性+硬化性LNIV-G(A/C)活動性+慢性病變:彌漫性球性增生性+硬化性LNIV-S(C)慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕:彌漫性節(jié)段性硬化性LNIV-G(C)慢性非活動性病變伴腎小球癱痕:彌漫性球性硬化性LNISN/RPS，2003

A.伴有節(jié)段性病變

A、B、C伴有Ⅲ型的A、B、CChurg，1995膜性LN（V型）球性或節(jié)段性上皮側免疫復合物沉積的光鏡及免疫熒光或電鏡表現(xiàn)，伴或不伴系膜改變。V型LN可合并III型或IV型LN，這時應作出復合性診斷，如V+III，V+IV等，并可進展為VI型硬化型。ISN/RPS，2003彌漫性膜性GNA.單純性

B.伴有II型病變(A或B)(系膜增生）

C.伴有III型病變(A~C)（局灶節(jié)段性病變）

D.伴有IV型病變(A~D)（彌漫細胞增生）Churg，1995V型＋IV型LNV型＋III型LN晚期的硬化性LN（VI型）≥90%的小球表現(xiàn)為球性硬化，且不伴殘余的活動性病變。2003年≥50%的小球表現(xiàn)為球性硬化。1995年狼瘡性腎炎的相對發(fā)生率IV49.1%V14.4%II14.2%V+IV11.7%III5.6%V+III5.0%

胡偉新等.腎臟病與透析腎移植雜志.2006,15（5）:401活動性損害與慢性損害活動性損害與慢性損害的程度與狼瘡性腎炎的治療和預后密切相關。目前多用Austin等人1984年提出的計分方法來衡量或評價活動性損害與慢性損害程度。腎組織慢性指數(shù)評分標準

1分

2分

3分腎小球硬化(％)<2525～50>50纖維性新月體(％)<2525～50>50腎小管萎縮

輕

中

重間質(zhì)纖維化

輕

中

重小動脈內(nèi)膜纖維化

如有,計2分慢性指數(shù)≥4時，則絕大多數(shù)患者會進入終末期尿毒癥。LN病理類型與AI、CI及SLEDAI關系病理例數(shù)發(fā)生率AICISLEDAI類型(%)Ⅰ型44.040.75±0.50.5±0.55.9±2.2Ⅱ型2929.294.7±0.990.8±0.811.73±5.35Ⅲ型1414.145.29±1.351.7±2.214.29±4.54Ⅳ型4040.4010.45±2.933.45±1.8519.48±7.21Ⅴ型1111.114.21±1.622.52±1.5013.4±5.11Ⅵ型11.01277

馬增偉.齊齊哈爾醫(yī)學院學報.2005,26(6):671不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn)Ⅳ型：臨床癥狀較重，大量蛋白尿、顯著的鏡下血尿或較活動的尿沉渣，半數(shù)左右為腎病綜合征，高血壓及腎功能損害較為常見，增殖嚴重者或伴大量新月體形成的可發(fā)生ARFⅤ型：76%為腎病綜合征VI型：以高血壓，GFR下降為明顯特征LN臨床表現(xiàn)與組織病理學類型的關系同一病理類型者可有不同的臨床表現(xiàn)同一臨床表現(xiàn)者也可屬于不同的病理學類型LN臨床表現(xiàn)與組織病理學類型的關系

組織病理學類型（%）臨床表現(xiàn) ⅡⅢⅣⅤ+ⅣⅤⅤ+ⅢTotal尿檢異常72.473.733.325.356.944.844.1腎病綜合癥6.39.220.643.034.935.823急性腎炎綜合癥0.59.213.78.207.58.7急性腎衰1.63.927.420.94.610.417.5慢性腎衰03.95.02.501.53正常尿19.30003.603.3

胡偉新等.腎臟病與透析腎移植雜志，2006.15(5):401眾多的研究表明，LN臨床和腎臟病理改變存在顯著的不均一性和多樣性，應該根據(jù)腎活檢病理檢查對腎小球病變進行病理分型，然后制定個體化治療方案。LN治療原則1、免疫抑制治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學檢查結果及腎臟病理類型確定。2、支持治療：嚴格控制高血壓和高脂血癥,適時使用ACEI和ARB減少蛋白尿及延緩腎衰。LNⅡ型治療根據(jù)蛋白尿量及全身狼瘡活動性，采用不同免疫抑制治療。LNII型治療

尿蛋白<2g/d強的松10~15mg/d、雷公騰(60mg/d)或Aza25~50mg/d?？膳cACEI/ARB合用。LNII型治療

尿蛋白≥2g/d1、口服強的松0.5~0.6mg/(Kg·d)×4wk后，漸減量至10mg/d。2、以下情況應給予大劑量激素:嚴重狼瘡性血細胞減少(溶血性貧血、血小板減少)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎或肺出血、狼瘡性腦病、狼瘡危象等。可先給予MP0.5g靜脈滴注,每日一次,連用3天。以后口服強的松20mg/d并逐步減至10mg/d。3、維持用藥:小劑量強的松+Aza。LNIII型的治療1、Ⅲa、Ⅲb型LN可選MMF方案或CTX方案(用法同Ⅳ型LN)。2、Ⅲc型直接進入維持期治療(方案同Ⅳ型LN)。Ⅳ型LN

MMF方案MP與CTX雙沖擊療法。MMF方案

維持期用藥方案首選小劑量強的松(或強的松龍)10~15mg/d及雷公藤多甙(TW,60mg/d),或采用強的松與硫唑嘌呤(Aza)合用。Aza劑量25~50mg/d。MP與CTX雙沖擊療法

誘導期方案1、激素用法同MMF方案。2、CTX用法:（1）、NIH方案：CTX0.5~1.0g/1.73m2體表面積，每月1次，共6次后，改為每3月1次，總療程2年。（2）、小劑量CTX-AZA方案：CTX0.4~0.5mg/1~2W，6個月后改為AZA1.5mg~2mg/kg，12個月后AZA1mg～1.5mg/kg。MP與CTX雙沖擊療法

維持期用藥同MMF方案。Ⅴ型LN治療

單純Ⅴ型LN治療1、尿檢異常型(尿蛋白<3.0g/d)：首先應用ACEI+ARB治療8~12wk觀察蛋白尿變化,同時應用TW及小劑量強的松(10~15mg/d)。如尿蛋白降至1g/d以下,可繼續(xù)使用原方案;如尿蛋白下降但仍>1g/d,尿蛋白電泳顯示白蛋白為主,可增加ARB劑量。2、腎病綜合征型(尿蛋白≥3g/d伴低蛋白血癥),采用FK506方案（或CsA）。3、其他治療：(1)控制血壓(<120/80mmhg);(2)如高脂血癥持續(xù)存在,使用他丁類降脂藥;(3)定期檢查,注意是否轉型。FK506(輔用強的松)治療方案1、FK506用法:初始量0.1~0.15mg/(Kg.d)。2、強的松口服0.6mg/(Kg·d)×4wk,以后逐步減量至7.5mg/d維持。以上方案連續(xù)應用6個月,如病例緩解(完全或部分緩解)可以繼續(xù)應用,劑量減為0.07mg/(Kg·d）連續(xù)應用半年。1年后轉入維持治療(小劑量強的松和TW)。CsA方案1、激素用法同MMF方案。2、CsA起始劑量為5mg/(kg·d),誘導治療3個月,以后每月減1mg/(kg·d)直至2mg/(kg·d)維持。總療程12~24個月。Ⅴ型LN治療Ⅴ+IV/III型LN治療誘導期治療:FK506:4mg/d(體重<50kg為3mg/d)MMF:1g/d(體重<50kg為0.75g/d)

激素:甲基強的松龍沖擊治療(1.5g)后,強的松0.6g/kg/d,4周后逐漸減量至10mg/d維持期治療

FK506(2mg/d)+MMF(0.5~0.75/d)+強的松(10mg/d)總療程18個月,誘導期初定6個月,若6