特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項得分234手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1)手術(shù)室的建筑布局合理、分區(qū)明確、標識清楚、符合功能流程和潔污區(qū)域分開的基本原則(2)有消毒隔離質(zhì)量評分標準、手術(shù)間空氣細菌培養(yǎng)監(jiān)測記錄，并有改進措施(3)有醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械清潔、消毒、滅菌、存放等環(huán)節(jié)的管理規(guī)范(4)遵守《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等相關(guān)管理制度并有相應(yīng)的設(shè)施(5)有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程護理主要檢查點：（1）有限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，有區(qū)域標識（2）消毒隔離質(zhì)量標準（或手術(shù)室感染預(yù)防與控制評分標準）每月有檢查記錄及改進措施。空氣細菌培養(yǎng)監(jiān)測有記錄。（3）如果器械在手術(shù)室清洗檢查手術(shù)器械的清潔、消毒及滅菌程序。由供應(yīng)室集中處理器械的手術(shù)室，應(yīng)檢查醫(yī)療設(shè)備和無菌物品存放的管理制度及落實情況。（4）外科手消毒：隨機抽考護士一名（5）醫(yī)療廢棄物分類處置。2、制訂并實施手術(shù)室相關(guān)工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護理常規(guī)和操作常規(guī)（1）有完善的手術(shù)室工作制度、工作流程、崗位職責(zé)（2）有手術(shù)室各級崗位準入制度、培訓(xùn)內(nèi)容（3）執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度并有記錄（4）有手術(shù)患者標本管理制度、實施記錄（5）建立并實施手術(shù)中安全用藥制度（6）建立并實施手術(shù)物品清點制度（7）有手術(shù)患者交接、核查護理記錄（1）工作制度：如參觀制度、人員著裝管理制度、手術(shù)安排制度、高值耗材管理制度工作流程：外來器械管理流程崗位職責(zé)：洗手護士職責(zé)、巡回護士職責(zé)（2）崗位準入制度：護士分階段培訓(xùn)內(nèi)容與考核項目（3）有手術(shù)安全核查制度、有記錄單、核查人員資質(zhì)、簽名等內(nèi)容（4）標本存放處設(shè)有標本登記本，有標本送檢者簽名（5）藥物：有制度并落實（注：很多醫(yī)院術(shù)中藥物由麻醉科管理）（6）手術(shù)物品清點有制度，查看落實情況（7）查看手術(shù)患者交接單和護理記錄單3、有對各項制度的培訓(xùn)及考核（詳見護士分階段培訓(xùn)和考核）查看相關(guān)資料，詢問護士*4、有專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施有質(zhì)量管理小組及成員職責(zé)，每月有質(zhì)量檢查評分標準和改進措施，每年有兩項持續(xù)質(zhì)量改進項目，每月有科會記要（有質(zhì)量的相關(guān)記錄）查看相關(guān)資料，詢問護士5、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練1）有突發(fā)事件預(yù)案：如防火、停電、停水、停氣、突發(fā)群體意外傷的應(yīng)急預(yù)案。（防火預(yù)案：考核護士）（2）急救：大出血、中心吸引停止、氧氣供應(yīng)停止、儀器設(shè)備故障、墜床的應(yīng)急程序。（大出血的應(yīng)急程序：考核護士一名）查看相關(guān)資料，詢問護士235消毒供應(yīng)中心護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1)建筑布局、物品處理流程合理，符合相關(guān)規(guī)范要求(2)消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求(3)有滅菌效果監(jiān)測設(shè)施設(shè)備，有操作流程與判定標準(4)物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準”的要求有監(jiān)測記錄(5)有供應(yīng)室特殊感染記錄(6)有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程護理主要檢查點：（1）CSSD四個區(qū)域劃分明確，人流物流不交叉，三個通道不逆行。檢查復(fù)用器械的處理流程。（2）除特殊感染外，物品的處理遵循先清洗后消毒的程序，取消初消毒的程序。（3）預(yù)真空滅菌器每日空鍋正確進行B-D測試（下排氣壓力滅菌器不做），每周有一次生物監(jiān)測。必要時現(xiàn)場抽查滅菌器的性能和滅菌過程是否合格。（B-D測試過程參數(shù)記錄、滅菌過程參數(shù)記錄？）（4）檢查去污區(qū)職業(yè)防護措施落實情況，各類復(fù)用器械是否采用集中管理模式（包括手術(shù)室、外來器械、門診和病區(qū)的復(fù)用器械）。檢查管腔器械或穿刺針的清洗流程，有無血（5）檢查科室的特殊感染記錄本。（6）醫(yī)療廢棄物分類處置。血跡、銹跡。2、有相關(guān)的護理管理核心制度、工作流程、崗位職責(zé)、操作常規(guī)。（核心制度包括消毒隔離制度、消毒滅菌監(jiān)測制度、設(shè)備管理制度、器械管理制度、職業(yè)安全防護制度、安全管理制度、一次性無菌物品管理制度、質(zhì)量管理追溯制度、與相關(guān)科室的聯(lián)系制度等）檢查外來器械管理制度，包括制度的臺賬、流程的落實和詢問護士，檢查質(zhì)量追溯管理制度和記錄情況實地查看，查看相關(guān)資料，詢問護士*3、有與相關(guān)科室關(guān)于滅菌物品質(zhì)量信息的反饋與記錄，并有整改措施檢查科室有關(guān)臨床科室對滅菌物品質(zhì)量信息反饋的記錄和存在問題整改。查看相關(guān)資料，詢問護士4、有各項培訓(xùn)及考核記錄檢查科室的培訓(xùn)和考核記錄本，并有簽名查看相關(guān)資料，詢問護士*5、有專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施檢查科室的專項質(zhì)量管理考核標準，有定期檢查的結(jié)果記錄和質(zhì)量改進的內(nèi)容（如有質(zhì)量問題）查看相關(guān)資料，詢問護士6、有各種安全警示標識科室應(yīng)在相應(yīng)位置設(shè)有燙傷、防跌倒、針刺傷、設(shè)備故障等警示標識實地查看，詢問護士7、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練科室有消防安全等應(yīng)急預(yù)案，并提供相關(guān)演練和簽名記錄查看相關(guān)資料，詢問護士236新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。有新生兒各項管理制度及工作流程(1)科室有相關(guān)制度：院感管理制度、病房安全管理制度、配奶間管理制度、沐浴間管理制度（2）科室相關(guān)流程：新生兒出、入院流程，新生兒轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)科流程，各類護理操作流程詢問護士有哪些相關(guān)核心制度查看相關(guān)資料，詢問護士對護士進行各項制度及工作流程的培訓(xùn)、考核并有記錄查看培訓(xùn)考核記錄嬰幼兒出入院身份確認流程查看相關(guān)資料，詢問護士3、建立并落實新生兒病房醫(yī)院感染的預(yù)防和控制的制度和流程（1）布局合理，手衛(wèi)生設(shè)施齊全（2）有高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施并作標識（3）有嚴格的新生兒暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，定期監(jiān)測并有記錄（4）護理人員嚴格無菌操作，手衛(wèi)生規(guī)范，戴口罩帽子（5）有傳染患者隔離、護理措施（6）有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程護理主要檢查點：(1)新生兒室相對獨立空間合理，每房有流動水洗手設(shè)施、每床有免洗手液配置（2）有相對隔離的傳染病兒區(qū)域及相應(yīng)防護用品（3）保暖箱、奶具消毒規(guī)范，有監(jiān)測記錄（4）查看一名工作人員洗手，詢問工作人員何時需洗手、何時需手消毒。并有平時手衛(wèi)生依從性調(diào)查反饋記錄情況（5）查看或詢問傳染患者隔離、護理措施（6）醫(yī)療垃圾分類處理符合要求4、建立與完善新生兒病房安全管理制度（1）有新生兒病室緊急風(fēng)險預(yù)案或流程（2）實施新生兒身份識別標識管理有緊急預(yù)案：嬰兒失竊、窒息、嬰兒墜床、燙傷、靜脈外滲（尤其是鈣劑外滲）、身份識別管理制度，詢問護士其中一個預(yù)案實地查看，查看相關(guān)資料，詢問護士實地查看標識是否規(guī)范5、有專業(yè)知識培訓(xùn)計劃及考核記錄查：考核的臺賬詢問護士：新生兒常見?。ㄐ律鷥焊吣懠t素血癥、新生兒窒息、新生兒肺炎的護理評估及及觀察要點。）查看相關(guān)資料，詢問護士*6、有護理專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進建議查臺賬，不必詢問護士7、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練查臺賬，建議查停電或火災(zāi)的應(yīng)急處理查看相關(guān)資料，詢問護士237介入診療室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1)各功能區(qū)域明確分開，標識清晰（2）對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄(3)無菌物品分類、固定放置。有獨立的無菌物品放置間（4）有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程護理主要檢查點：（1）有緩沖區(qū)域，標識清楚，有洗手設(shè)備，有輻射禁止標志，工作人員和病人通道分開（2）手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄，監(jiān)測結(jié)果記錄，掌握洗手程序（3）現(xiàn)場查看（4）醫(yī)療廢棄物分類處置實地查看，查看相關(guān)資料，詢問護士有介入診療護理工作制度、崗位職責(zé)，護理操作規(guī)范及工作流程工作制度：消毒隔離制度、儀器管理制度、耗材管理制度、安全管理制度、輻射管理制度、巡回護士制度、急診班工作制度護理操作規(guī)范及流程：除顫、CPR常見疾病的配合流程：冠脈造影、起搏器安裝術(shù)、射頻消融術(shù)、先心介入治療術(shù)查看相關(guān)資料，詢問護士科室藥品標識清晰，放置符合規(guī)范藥品標識清晰，放置規(guī)范，定期清點、檢查（藥品濃度、劑量、有效期等）有記錄，無過期藥實地查看，詢問護士搶救儀器專人管理，有定期檢修及保養(yǎng)記錄儀器設(shè)備外觀整潔，配有簡單易懂的使用說明，定期測試、維護有記錄，新購置的設(shè)備科內(nèi)相關(guān)人員需培訓(xùn)、考核有記錄實地查看，查看相關(guān)資料，詢問護士對護士有培訓(xùn)及考核記錄檢查科室的培訓(xùn)和考核記錄本查看相關(guān)資料，詢問護士*6、有護理專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進檢查科室的專項質(zhì)量管理考核標準，有定期檢查的結(jié)果記錄和質(zhì)量改進的內(nèi)容（如有質(zhì)量問題）查看相關(guān)資料，詢問護士有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練查科室突發(fā)事件（機器故障、停電、火警）的應(yīng)急預(yù)案，及相應(yīng)的培訓(xùn)及演練記錄查看相關(guān)資料，詢問護士238重癥監(jiān)護室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，手衛(wèi)生設(shè)施齊全（2）對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄。（3）對發(fā)生院內(nèi)感染者的護理消毒隔離措施到位，有監(jiān)測記錄（4）有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流護理主要檢查點：床單位空間合理，有分割（隔簾），手衛(wèi)生設(shè)施全查手衛(wèi)生監(jiān)測和培訓(xùn)記錄（3）詢問或查看現(xiàn)病歷，查院內(nèi)感染者的管理情況（4）醫(yī)療廢棄物是否分類處置。實地查看，查看相關(guān)資料，詢問護士2、有重癥監(jiān)護室護理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程和護理常規(guī)（1）工作制度是否健全（交接班制度、轉(zhuǎn)運制度、消毒隔離制度、查對制度、儀器管理制度、藥品管理制度…）：各項制度是否落實：詢問一名護士（2）各項技術(shù)規(guī)范是否有書面資料：實地考核一名護士的技術(shù)操作（3）隨機詢問一名護士的崗位職責(zé)（4）模擬考核危重患者入室流程或搶救流程查看相關(guān)資料，詢問護士3、有患者安全管理制度，培訓(xùn)、實施及考核記錄（1）危重患者安全管理制度齊全：導(dǎo)管的安全管理、壓瘡管理、搶救儀器物品的管理、各類藥品的管理、各類標本的正確采集送檢…查看相關(guān)資料，詢問護士4、對護士有培訓(xùn)及考核記錄（詳見護士分階段培訓(xùn)和考核）查看相關(guān)資料，詢問護士5、重癥患者護理措施落實到位。(1)查看基礎(chǔ)護理的落實情況：患者體位、頭發(fā)、指甲、皮膚、五官…(2)?？谱o理落實情況：各類導(dǎo)管固定科學(xué)合理、床邊儀器運轉(zhuǎn)正常…(3)心理護理貫穿治療操作整個過程(4)護士對病人的病情了解、護理問題準確目前所采取的措施有效實地查看，詢問患者、護士*6、有護理專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施有質(zhì)量管理小組及成員職責(zé)，每月有質(zhì)量檢查評分標準和改進措施，每年有兩項持續(xù)質(zhì)量改進項目，每月有科會記要（有質(zhì)量的相關(guān)記錄）查看相關(guān)資料，詢問護士有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練1）有突發(fā)事件預(yù)案：如防火、停電、中心吸引停止、氧氣供應(yīng)停止、停水、突發(fā)群體意外傷的應(yīng)急預(yù)案。（停電預(yù)案：考核護士一名）（2）急救：室顫、心跳驟停、窒息、氣管插管非計劃拔管、大出血、儀器設(shè)備故障的應(yīng)急程序。（應(yīng)急程序：考核護士一名）查看相關(guān)資料，詢問護士239血液透析室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，工作流程規(guī)范。透析間、治療室空氣達標。設(shè)有傳染性疾病患者隔離區(qū)（2）有嚴格的醫(yī)療垃圾管理制度并落實(3)有預(yù)防和控制院內(nèi)感染的管理制度、流程及規(guī)范（4）有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程護理主要檢查點：(1)布局合理，清潔區(qū)和污染區(qū)、陽性區(qū)和陰性區(qū)分隔明顯。有規(guī)范的上下機操作流程及各項儀器操作規(guī)程(2)新病人透前四項檢驗齊全并有記錄，每3-6個月復(fù)查，陽性病人隔離透析、定機（標記）透析，陽性區(qū)有專用的治療車、血壓計、聽診器等，并相對固定工作人員。(3)有嚴格的醫(yī)療廢棄物管理制度和流程并落實到位。(4)有嚴格的消毒隔離制度及手衛(wèi)生管理制度。(5)每個月對透析用水和空氣進行細菌培養(yǎng)并登記，至少每3個月對透析用水進行內(nèi)毒素監(jiān)測，對透析用水細菌和內(nèi)毒素監(jiān)測結(jié)果超標的，必須有干預(yù)措施和應(yīng)急預(yù)案。(6)隨機抽查一名工作人員“六部洗手法”。實地查看，查看相關(guān)資料，詢問護士2、有各項工作制度、崗位職責(zé)、工作流程、準入制度和技能標準(1)工作制度：有血透室一般管理制度、消毒隔離制度、搶救工作制度、查對制度、物品藥品設(shè)備及儀器管理制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、感染標記物陽性病人透析管理制度等等。(2)有各級護理人員崗位職責(zé)及血透室各項操作流程。(3)護士具備護士資格證書及執(zhí)業(yè)證書，并接受三個月以上專業(yè)培訓(xùn)。(4)有護士分階段培訓(xùn)計劃和考核記錄。查看相關(guān)資料，詢問護士3、有急救設(shè)備及管理制度，急救設(shè)備處于備用狀態(tài)(1)有急救設(shè)備及藥品管理登記制度，急救藥品、器械嚴格做到四定，儀器處于良好備用狀態(tài)。(2)急救物品和藥品每月有自查并記錄。(3)有危重病人搶救制度及搶救配合流程。4、有健康宣教制度及落實記錄(1)落實健康教育制度，定期以各種形式向病人宣教血透相關(guān)知識，并有記錄。有各種便民服務(wù)措施，定期征求病人意見，每月進行病人滿意度調(diào)查。查看相關(guān)資料，詢問護士，患者5、對護理人員有專項知識、操作技能培訓(xùn)、考核并有記錄(1)有各級護理人員培訓(xùn)計劃及考核記錄。對考核結(jié)果不理想者有持續(xù)質(zhì)量改進措施。查看相關(guān)資料，詢問護士*6、有護理專項質(zhì)量管理考核標準、定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施(1)成立CQI質(zhì)量管理小組，各小組成員間分工明確。(2)有血透室專項質(zhì)量檢查標準，每月進行自查(3)對護理部檢查及每月自查結(jié)果有持續(xù)質(zhì)量改進措施每年有兩項持續(xù)質(zhì)量改進項目.查看相關(guān)資料，詢問護士7、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練(1)有血透室停水、停電等突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。(2)有突發(fā)事件應(yīng)急演練及考核記錄。(3)有血透室各種急性并發(fā)癥的處理流程。查看相關(guān)資料，詢問護士240急診科（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，手衛(wèi)生設(shè)施齊全（2）有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度及培訓(xùn)記錄（3）有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程護理主要檢查點：（1）手衛(wèi)生設(shè)施齊全（2）查手衛(wèi)生監(jiān)測和院感培訓(xùn)記錄（4）醫(yī)療廢棄物是否分類處置。實地查看，查看相關(guān)資料，詢問護士2、有急診室/科相關(guān)護理工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護理常規(guī)和操作常規(guī)（1）科室相關(guān)制度：搶救工作制度、預(yù)檢分診制度、綠色通道制度、急診儀器管理制度等（2）科室工作流程：預(yù)檢分診流程、綠色通道流程、危重病人轉(zhuǎn)運流程、入觀和出觀流程等（3）科室各區(qū)域各班的崗位職責(zé)明確（4）科室有各類急癥的護理常規(guī)（5）各類急救儀器操作常規(guī)：呼吸機、洗胃機、心電圖機、心電監(jiān)護儀、除顫儀等查看相關(guān)資料，詢問護士3、有應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)害事件等的搶救預(yù)案科室有應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)害事件等的搶救預(yù)案人員、儀器、床位的調(diào)配預(yù)案查看相關(guān)資料，詢問護士，呼叫1-2備班人員4、有危急值報告制度，護士能掌握并正確運用報告流程（1）科室有危急值報告制度（2）科室建立危急值報告登記本，查看登記情況查看相關(guān)資料，詢問護士5、有醫(yī)療急救與院前急救銜接制度，保證危重患者救治的連續(xù)性和及時