首診負(fù)責(zé)制度

.z.首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)展體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師〔或副主任醫(yī)師、科主任〕、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師、科主任〕或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師、科主任〕查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師、科主任〕臨時(shí)檢查患者。四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師、科主任〕應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、*光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。六、查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)展系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)展重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師、科主任〕查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療方案；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)展必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師〕主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)展討論，盡早明確診斷，提出治療方案。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診可以或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間〔具體到分鐘〕。三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)展全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)展會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或*些特殊患者等應(yīng)進(jìn)展全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)療效勞部同意或由醫(yī)療效勞部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)療效勞部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)療效勞部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)療效勞部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)展學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)療效勞部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部"醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定"〔衛(wèi)生部42號(hào)令〕有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。急診會(huì)診制度一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒采取最根本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。二、緊急情況下，急診科人員可先告知要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)師須于3～5分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會(huì)診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見(jiàn)。三、不超過(guò)24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本上注明"已請(qǐng)××科急會(huì)診〞字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室聯(lián)系，承受會(huì)診科室不得推諉，并及時(shí)前來(lái)會(huì)診。超過(guò)24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會(huì)診單，由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室聯(lián)系，被邀會(huì)診科室應(yīng)盡快確定會(huì)診醫(yī)師并及時(shí)到達(dá)急診科。四、會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會(huì)診記錄。五、會(huì)診后需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開(kāi)出入院證，值班護(hù)士聯(lián)系住院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。六、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)診；如遇特殊原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。疑難病例搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)展救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況〔如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等〕由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療效勞部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬〔或隨從人員〕進(jìn)展溝通，口頭〔搶救時(shí)〕或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行"五定〞，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、一類：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師4、主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。四、手術(shù)審批權(quán)限1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)展術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療效勞部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬以下之一的可視作特殊手術(shù)：〔1〕手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的?！?〕同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的?！?〕高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)?！?〕本單位新開(kāi)展的手術(shù)?！?〕無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)?！?〕被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。〔7〕外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按"中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法"有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)展術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及考前須知；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)〔需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字〕；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后考前須知，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例〔存在醫(yī)療糾紛的病例〕應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展討論；尸檢病例，待病理報(bào)揭發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)展討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療效勞部派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)歷教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)展醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行２4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，承受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)展責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療效勞部。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能"一崗雙責(zé)〞，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)展及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。十三、病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"三級(jí)〞病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員〔主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師〕、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)展抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)展量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)歷、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)展一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部"病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕"〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)〕、"醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定"〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)〕及我省"醫(yī)療文書標(biāo)準(zhǔn)與管理"的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后〔產(chǎn)后〕記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師〔或副主任醫(yī)師〕查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁喪失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷〔如死亡病歷、典型教學(xué)病歷〕歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷平安保管，防止損壞、喪失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。十四、分級(jí)護(hù)理制度1．特別護(hù)理1.1、適應(yīng)對(duì)象病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)展搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和"五衰〞等。1.2、護(hù)理內(nèi)容1.2.1、設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。1.2.2、制定護(hù)理方案，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。1.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)根底護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人平安。2．一級(jí)護(hù)理2.1、適應(yīng)對(duì)象病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。2.2、護(hù)理內(nèi)容2.2.1、每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。2.2.2、制定護(hù)理方案，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特別護(hù)理記錄單。2.2.3、按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。2.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)根底護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。3．二級(jí)護(hù)理2.1、適應(yīng)對(duì)象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。3.2、護(hù)理內(nèi)容3.2.1、每l一2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。3.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。3.2.3、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4．三級(jí)護(hù)理4.1、適應(yīng)對(duì)象輕癥病人，生活根本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。4.2、護(hù)理內(nèi)容4.2.1、每日兩次巡視病人，觀察病情。4.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4.2.3、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，催促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。處方管理制度1."處方管理方法"是衛(wèi)生部為標(biāo)準(zhǔn)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療平安,根據(jù)"執(zhí)業(yè)醫(yī)師法"、"藥品管理法"、"醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例"、"麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例"等有關(guān)法律、法規(guī)而制定，各級(jí)臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守。2."處方管理方法"所稱處方，是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱藥師)審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)院病區(qū)用藥醫(yī)囑單。3.醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循平安、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。4.醫(yī)院建立處方點(diǎn)評(píng)制度，由藥劑科填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。5.如發(fā)現(xiàn)末遵守"處方管理方法"，將按規(guī)定處理，嚴(yán)重者承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。6.處方書寫應(yīng)當(dāng)符合以下規(guī)則:(1)患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。(2)每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?3)字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。(4)藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的中文名稱書寫,沒(méi)有中文名稱的可以使用標(biāo)準(zhǔn)的英文名稱書寫；醫(yī)師書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，藥品用法可用標(biāo)準(zhǔn)的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用"遵醫(yī)囑〞、"自用〞等模糊不清字句。(5〕患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。(6)西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。(7)開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。(8)中藥飲片處方的書寫,一般應(yīng)當(dāng)按照"君、臣、佐、使〞的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方,并加括號(hào),如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的,應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。(9)藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí),應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。(10)除特殊情況外,應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。(11)開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。(12)處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥劑科留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng),否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。(13)藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位；容量以升(L)、毫升(ml)為單位;國(guó)際單位(1U)、單位(u)；中藥飲片以克(g)為單位。(14)片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位:軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位,應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。7.處方權(quán)的獲得(1)經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)院取得相應(yīng)的處方權(quán)及麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)時(shí)，需向醫(yī)教科提出書面申請(qǐng),由醫(yī)教科按有關(guān)規(guī)定辦理。(2)經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在本院開(kāi)具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本院有處方權(quán)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章前方有效。(3)試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章前方有效。(4)進(jìn)修醫(yī)師由醫(yī)務(wù)科對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)展認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。8.處方的開(kāi)具(1)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要,按照診療標(biāo)準(zhǔn)、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和考前須知等開(kāi)具處方。開(kāi)具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。(2)醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)視管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開(kāi)具處方。(3)處方