臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離無(wú)菌技術(shù)無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄完整。配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯等）每次用后及時(shí)清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每日更換，使用前加滅菌水。用后的儀器（監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等）及時(shí)清潔消毒處理，有記錄。運(yùn)送工具（擔(dān)架、輪椅等）保持清潔，每日消毒，120每次接送病人后及時(shí)對(duì)車內(nèi)用品進(jìn)行清潔消毒處理，污染時(shí)隨時(shí)消毒，記錄完整。溶酶24h內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配，超過(guò)2h后不得使用。棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24h。靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛(ài)爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml消毒液開(kāi)啟后有效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有效期30天。空氣消毒記錄完整，使用中燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機(jī)器有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。床單位終末消毒及時(shí)、徹底，擦床頭桌有專用巾，一桌一巾，一用一消毒。醫(yī)療區(qū)域無(wú)工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清潔，定期消毒，無(wú)可見(jiàn)灰塵，無(wú)衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。進(jìn)治療室、換藥室衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩。床上用品每周更換一次，有污染時(shí)隨時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。六項(xiàng)指示卡粘貼在病歷上手術(shù)科室備皮方法及備皮時(shí)機(jī)符合要求。感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，MDRO病人無(wú)法單獨(dú)安置時(shí)，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預(yù)防控制措施落實(shí)到位，有自查記錄。現(xiàn)場(chǎng)查看看資料38分一處不符合扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無(wú)污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲?，F(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)12分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無(wú)菌物品櫥內(nèi)。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。廢棄的胎盤應(yīng)有數(shù)量和重量記錄?？剖裔t(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時(shí)交總務(wù)科?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料12分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)散發(fā)病例24h內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡，出現(xiàn)流行趨勢(shì)、暴發(fā)時(shí)立即報(bào)告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時(shí)與院感科聯(lián)系、報(bào)告。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。醫(yī)院感染報(bào)告卡、調(diào)查表填寫無(wú)漏項(xiàng)，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案。有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。積極開(kāi)展院感病例篩查和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有細(xì)菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。每月3日前報(bào)上個(gè)月的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)、手術(shù)、新生兒等）。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料完整?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料16分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，專題討論有記錄，感染控制手冊(cè)記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)4分一處不符合扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象。每年至少參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料提問(wèn)8分一處不符合扣2分職業(yè)防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用。5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)10分一處不符合扣2分第二部分醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離無(wú)菌技術(shù)無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄完整。配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。一般診療用品（濕化瓶、引流瓶、止血帶等）每次用后及時(shí)清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每人更換，使用前加滅菌水。引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘后用冷開(kāi)水或無(wú)菌水沖凈晾干，有效期7天。用后的儀器及時(shí)清潔、消毒處理，有記錄。溶酶24h內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過(guò)2h后不得使用。棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24h。靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌（包括針灸針）。注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛(ài)爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開(kāi)啟后有效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有效期30天?？諝庀居涗浲暾?，紫外線燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機(jī)器有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。無(wú)菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。衣帽整潔，無(wú)菌操作時(shí)戴口罩。室內(nèi)濕式清潔，定期消毒，無(wú)可見(jiàn)灰塵，無(wú)衛(wèi)生死角，地面、工作臺(tái)面每天清潔，定期用500mg／L有效氯消毒液擦拭，有污染時(shí)隨時(shí)消毒。檢查床每日清潔與擦拭消毒。檢查床單保持清潔，每天更換，有污染時(shí)隨時(shí)更換?，F(xiàn)場(chǎng)查看42分一處不符合扣3分一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無(wú)菌物品櫥。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象，科室無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品。醫(yī)療廢物分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。密閉回收至醫(yī)療廢物暫存處。7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底交總務(wù)科?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料提問(wèn)14分一處不符合扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無(wú)污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。現(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)18分一處不符合扣3分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，感染控制手冊(cè)記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)4分一處不符合扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)1-2次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象。每年至少參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次，成績(jī)合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確