六步法中醫(yī)導引術(shù)機制和臨床療效觀察

六步法中醫(yī)導引術(shù)機制和臨床療效觀察發(fā)表時間：2009-09-11發(fā)表者：趙文汝（訪問人次：332）趙文汝1趙海紅1張學敏1曹效1孫愛萍1李欣11首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)訓導康復中心100176摘要目的：改良古老中醫(yī)導引術(shù)，簡化其操作、提高其治療效果。方法將以調(diào)神、調(diào)息和調(diào)形為基本技術(shù)的傳統(tǒng)中醫(yī)導引術(shù)，按照現(xiàn)代醫(yī)學理論改良成運動想象和模擬、確定目標點、精力調(diào)集、擊發(fā)、堅持和放松六個步驟。選取腦卒中偏癱足下垂患者60例，隨機分為六步法組和對照組，進行治療前后分別進行Fugl-Meyer、肌力、肌電信號強度和自主關(guān)節(jié)活動度等功能評定，結(jié)果進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：兩組各項指標間均有非常顯著性差別（P<0.01），六步法組療效明顯優(yōu)于對照組療效。結(jié)論：六步法中醫(yī)導引術(shù)是康復卒中偏癱足下垂的有效方法。亦莊同仁醫(yī)院康復中心趙文汝關(guān)鍵詞康復；中醫(yī)導引術(shù)；六步法；偏癱；足下垂Themechanismandclinicaleffectivenessofthesix-stepmethodoftheChinesephysicalandbreathingexercisesZhaoWen-ru,ZhaoHai-hong，ZhangXue-min，etal.TheNeurologicalTrainingRehabilitationCenter,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing,100176,China.AbstractObjective：ToimprovetheancientChinesephysicalandbreathingexercisesinorderforimprovingitseffectandsimplifyingitsoperationalprocedure.Methods:BasedontheancientChinesephysicalandbreathingexercises,asix-stepmethodwasdevelopedincludingmotionimaginingandimitating,targetpointdetermining,mentalandbreathingregulating,motionpercussing,persistingandrelaxing.60casespatientswhohasdrop-footandwhowerehemiplegiaafterstoke,weredividedintosix-stepmethodgroupandcontrolgrouprandomly.ThefunctionalevaluationincludingFugl-Meyer,LovettMMT,activejointmotiondegreeandelectromyography（EMG）testweredonebeforeandafterthetreatment.ThedatawasanalyzedbystatisticalsoftwareSPSS12.0.Results:Thedifferencesbetweenthetwogroupsaresignificant.Theeffectivenessofthesix-stepgroupissignificantlybetterthantheeffectivenessofthecontrolgroup.Conclusion：Thesix-stepmethodoftheChinesephysicalandbreathingexercisesisaneffectivetrainingmethodforthedropfootinthehemiplegicpatient.afterstroke.KeywordsRehabilitation;Chinesephysicalandbreathingexercises;six-stepmethod;hemiplegia;drop-foot作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，北京市100176。作者簡介：趙文汝（1951-），男，河北饒陽縣人，主任醫(yī)師，碩士研究生導師、神經(jīng)訓導康復中心主任。主要研究方向：神經(jīng)康復。腦栓塞、腦梗死、腦出血和腦外傷等腦損傷后喪失的肢體運動功能，其治療的重點也必須首先放在腦功能恢復上。而以被動運動和輸入性刺激為主的Bobath、Rood、Brunnstrom、PNF和電刺激等傳統(tǒng)康復技術(shù)，多利用牽張、頸緊張反射等低位中樞的原始反射誘發(fā)肢體的自主運動。由于這些方法缺乏促進腦細胞功能恢復的作用，使康復治療效果受到影響，尤其是對損傷后半年以上的恢復期病例。起始于春秋戰(zhàn)國時期的我國中醫(yī)導引術(shù)，通過引導患者進行調(diào)神和調(diào)息基礎(chǔ)上的調(diào)形、即肢體的主動活動，具有較好促進腦功能重組后的肢體運動功能恢復的作用。但限于古人受當時醫(yī)學知識的影響，導引術(shù)的術(shù)式多以完成整體動作為主、如仙人指路和模仿動物動作等，缺乏康復訓練由易到難、循序漸進原則，臨床應(yīng)用較為困難。我們在繼承古老導引術(shù)基本方法的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學理論，將之進行了改良，報道如下。1 資料與方法1.1中醫(yī)導引術(shù)的改良跟據(jù)皮質(zhì)運動中樞內(nèi)運動程序形成、人體潛能開發(fā)和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論［1,2,3］，將古老中醫(yī)導引術(shù)改良為六步法:①運動想象和模擬:在向患者講解腦靠發(fā)放電信號支配肢體運動的基礎(chǔ)上，指導患者先做健側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動（如足背屈），然后讓患者模擬健側(cè)做患側(cè)相同關(guān)節(jié)的活動，令患者想象患側(cè)正常的關(guān)節(jié)活動模式，以此建立運動意念和努力的目標；②“精力”調(diào)集：在安靜室內(nèi)通過放松入靜，用意念將全身“精力”調(diào)集到損傷側(cè)的腦，指導患者呈運動“蓄勢待發(fā)”狀態(tài)；③確定目標點：告知患者“精力”發(fā)放的目標肌肉（如足背屈時的目標肌肉為脛前?。虎軗舭l(fā)：指導患者深吸氣后，突然將“精力”發(fā)放到目標肌肉，目標肌肉收縮的結(jié)果產(chǎn)生相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動（如足背屈），這樣使能量能夠集中作用于一點（集中優(yōu)勢力量攻其一點），以期發(fā)揮較好作用；⑤堅持：治療師用手在關(guān)節(jié)活動的方向上:足背屈時為腳面跖趾關(guān)節(jié)處）適當施加阻力（脛前肌肌力為零時也是如此），以便讓患者的腦容易找到信號發(fā)放的目標和方向。當達到的關(guān)節(jié)活動的最高點時，用計數(shù)的方法鼓勵患者堅持數(shù)6秒鐘，如喊1，2,3?6等，期間用言語營造“危急”狀態(tài)，如“堅持住、不然就摔了”“抬起來、不然就碰了！”等，以促進患者腦潛能的開發(fā)；做足背屈動作時，指導患者只增強腦發(fā)放到脛前肌的信號強度、同時注意減弱發(fā)放到腓腸肌的信號強度，以此促進運動協(xié)調(diào)。⑥放松：動作結(jié)束后，指導患者深吸氣并緩慢呼出（呼氣時間：吸氣時間=1：2），盡量全身心放松，起到通經(jīng)活絡(luò)、消除疲勞的作用。一次導引訓練完成后，治療師進行被動關(guān)節(jié)活動和肌肉按摩，以松解關(guān)節(jié)粘連、促進肌肉的血液循環(huán)，然后進行第二次訓練。1.2臨床應(yīng)用1.2.1對象：從2006年6月-2008年6月，選擇北京同仁醫(yī)院神經(jīng)訓導康復中心腦卒中偏癱足下垂病史1-5年的患者60例，隨機分為六步法組和對照組，每組30例。1.2.2分組：①六步法組：男18例，女12例，年齡范圍35-76歲，平均48.4歲。病史最短1年7個月，最長4年11個月，平均3年4個月；②對照組：男16例，女14例，年齡范圍34-71歲，平均47.8歲。病史最短1年，最長5年，平均3年6個月。1.2.3治療方法：六步法組：采用六步法中醫(yī)導引術(shù)指導患者進行主動足背屈訓練，1次/天，45min/次，共30次。對照組：采用Brunnstrom足背屈促進法［4］進行訓練，包括：①Bechterev/Marie-Foix反射：體療師將患足的足趾壓向跖屈、以牽引趾背屈肌的肌梭，通過此反射引起趾背屈、足背屈、屈膝和屈髖反應(yīng)，時間15min；②手指叩擊：用指尖快速叩擊足背外側(cè)，以促進踝背屈，時間15min；③毛刷刺激：用毛刷刺激患足足背外側(cè)約30s誘發(fā)足背屈反射，時間15min。三項治療共用時45min，1次/天，共30次。1.3功能評定采用LovettMMT、踝關(guān)節(jié)ROM、Fugl-Meyer踝背屈功能評定法（0分：不能主動背屈；1分：能部分背屈；2分：能充分背屈）和脛前肌肌電（EMG）信號檢測（采用美國TherapeuticAlliances公司生產(chǎn)的四導聯(lián)NeuroEDUCATORffi，3M牌Ag-AgCl表面電極）分別在治療前和治療結(jié)束時進行評定。1.4統(tǒng)計學分析試驗全部結(jié)束后，采用Epidata3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，并對全部數(shù)據(jù)進行雙錄入；利用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行：①治療前后每組內(nèi)功能評定評分數(shù)據(jù)比較；②進行治療后對照組和六步法組組間比較的t檢驗分析。2結(jié)果六步法組4項評估指標統(tǒng)計學分析表明，治療后與治療前數(shù)據(jù)有非常顯著性差別（p<0.01）。對照組除肌電信號治療后數(shù)據(jù)與治療前有顯著性差別（p<0.05）外，其余3項均呈無顯著性差別（p>0.05）。4項評估指標每項數(shù)據(jù)治療前組間比較無顯著性差別，每項指標治療后數(shù)據(jù)兩組間均呈非常顯著性差別（p<0.01），結(jié)果見表1。TOC\o"1-5"\h\z表1:訓練前后組內(nèi)和組間功能評估對照表 x±s評估項目組別訓練前訓練后組內(nèi)p組間p\o"CurrentDocument"肌力六步法組1.32±0.65 3.62+1.21 <0.01 <0.01\o"CurrentDocument"對照組1.31+0.47 2.13+101 >0.05\o"CurrentDocument"肌電信號六步法組26.18±8.36mV 87.31+23.66mV<0.001 <0.05對照組\o"CurrentDocument"27.32±10.54mV43.18±8.36mV <0.05

對照組對照組10.12+2.36013.47+4.360 >0.05Fugl-Meyer六步法組0.43+0.50 1.7+0.47 <0.001 <0.01關(guān)節(jié)活動度六步法組 9.23+2.360關(guān)節(jié)活動度六步法組 9.23+2.36018.43+2.680<0.001<0.01對照組 0.50+0.50 0.7+0.47 >0.053結(jié)論六步法中醫(yī)導引術(shù)是符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能恢復機理的有效康復方法。4討論中樞神經(jīng)細胞壞死后導致的肢體運動功能障礙，治療的重點也必須首先放在中樞神經(jīng)細胞的功能恢復上。由于中樞神經(jīng)細胞缺乏再生能力，其損傷后喪失的功能要靠訓練損傷區(qū)周圍的正常細胞發(fā)揮功能取代、并啟用備用的傳導通路，即神經(jīng)潛能的開發(fā)利用。人中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘊藏著巨大潛能，該潛能源于數(shù)量龐大的細胞和突觸儲備，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后通過訓練恢復肢體運動功能的基礎(chǔ)。因此，神經(jīng)潛能開發(fā)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后恢復運動功能的關(guān)鍵。中樞神經(jīng)潛能是中樞神經(jīng)發(fā)生可塑性變化和功能重組的結(jié)果。而神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性基于“技巧性使用-依賴”原理［5］，即只有在主動使用肢體的情況下，才能引起運動皮質(zhì)功能的可塑性變化，之后才能提高肢體的運動功能。以被動運動、原始反射和輸入性刺激為主的Bobath、Rood、Brunnstrom等傳統(tǒng)康復技術(shù)，由于多利用牽張、頸緊張等低位中樞的反射來誘發(fā)肢體的反射性運動，不符合促進中樞神經(jīng)功能重組的可塑性所必需的“技巧性使用-依賴”原理，可能是康復治療的效果不盡人意［6］的原因。例如，卒中偏癱的足下垂是因為對側(cè)腦運動中樞或傳導通路損傷后，腦支配脛前肌的隨意運動的功能喪失、使脛前肌癱瘓、足呈跖屈下垂所致。因此，只有恢復腦皮質(zhì)相應(yīng)運動中樞和傳導通路的功能才能恢復脛前肌的自主運動，之后才有足背屈的功能恢復。Brunnstrom通過反射引起趾背屈、足背屈、屈膝和屈髖反應(yīng)的足背屈促進法，其反射的中樞位于脊髓，猶如通過叩擊臏腱引起膝跳反射的原理一樣，對皮質(zhì)運動中樞的影響較小，缺乏促進中樞神經(jīng)可塑性變化和功能重組的作用，是對照組療效不佳的根本原因。我國中醫(yī)導引術(shù)是能夠很好啟發(fā)和調(diào)動人的毅力完成指定動作達到功能康復的重要方法。它有著非常悠久的歷史，以對中風偏癱的康復而論，隋代成書的《諸病源候論》【7】（610年）第一卷“風病”的“風偏枯候'、“風四肢拘攣不得屈伸候”、“風身體手足不隨候”和“偏風候”等與中風后遺癥相關(guān)的癥候中，分別列舉了20余種導引術(shù)式，其中包括先用神識引領(lǐng)呼吸的靜功，后輔以神識、呼吸加上動作（包括模仿各種動物的形態(tài)）的動功，即通過調(diào)神、調(diào)息和調(diào)形起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，協(xié)調(diào)臟腑，扶正祛邪，加強身體穩(wěn)態(tài)機制，對整個新陳代謝過程產(chǎn)生良性影響。現(xiàn)代醫(yī)學研究證明，導引技術(shù)對心血管、呼吸、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)的疾病均有較好的調(diào)節(jié)作用和康復效果［8］。歷代醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從各個不同方面進行了補充和發(fā)展，有許多內(nèi)容值得今人借鑒和推廣［9］。它與現(xiàn)代的心理療法、體育療法、自然療法、信息療法等均有著密切的聯(lián)系與相似之處，可以認為是這些療法的綜合運用。但由于導引自誕生之日起就與我國傳統(tǒng)文化有著不可分割的聯(lián)系，尤其是在其延續(xù)的過程中，經(jīng)過各家派別的增刪改造，使其理論內(nèi)容的表述雖顯博大精深，但卻又不可避免地被蒙上了神秘色彩，缺乏確切概念，原理主觀抽象，致使該技術(shù)自明清至現(xiàn)代多用于養(yǎng)生保健領(lǐng)域而罕見臨床應(yīng)用，處于瀕臨滅絕的境地。通按照我們的理解，中醫(yī)導引術(shù)調(diào)神和調(diào)息基礎(chǔ)上的調(diào)形，是引導患者集中精力主動完成特定動作的過程。這個過程符合“技巧性使用-依賴”的促進中樞神經(jīng)重塑的原理，故能較好的促進中樞神經(jīng)功能重組和達到運動功能恢復的目的。但古老導引術(shù)以完成一個整體動作、如仙人指路、動物形態(tài)等為主要訓練方式，有違于由易到難、循序漸進的康復訓練原則，容易因為動作難度大使患者無法完成，多次重復后易使患者喪失進一步康復的信心。六步法中醫(yī)導引術(shù)系在繼承古老導引術(shù)基本技術(shù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學理論改進而成。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的功能訓練應(yīng)主要側(cè)重于隨意運動的功能恢復。在執(zhí)行有目的的高度復雜的工作中，運動程序的編制、運動的發(fā)動與運動關(guān)聯(lián)區(qū)密切相關(guān)。當皮質(zhì)運動中樞損傷后，這一功能會遭到不同程度的破壞，需要重新建立后才能恢復喪失的運動功能。當初始一個隨意運動時，運動者需要判斷最初的運動目標和自身在空間的位置，決定動作的方式、時間及速度，隨后才能進入臨界狀態(tài)。據(jù)此，六步法中醫(yī)導引術(shù)的第一步為運動想象和模擬，目的旨在幫助患者建立隨意運動的意念、運動的基本模式和努力方向，通過調(diào)神和調(diào)息技術(shù)使患者進入運動臨界狀態(tài)，在確定信號發(fā)放單一目標肌肉的基礎(chǔ)上，導引患者采用“突發(fā)'方式將信號快速發(fā)放到目標肌肉，此舉的目的是集中優(yōu)勢力量攻其一點，以期獲得較好效果。堅持步驟中采用的計數(shù)方法抗阻，目的旨在讓患者的腦在找到信號發(fā)放目標的基礎(chǔ)上，用計數(shù)這一明確的量化指標指導患者完成訓練量，以較好的開發(fā)患者的神經(jīng)潛能。其間加以鼓勵和站起來、不然