下丘腦病變的診斷和治療

下丘腦綜合征之阿布豐王創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日下丘腦的生理功能復(fù)雜可以概括為下列3個方面：合成和分泌調(diào)節(jié)垂體功能的釋放激素釋放抑制激素以及調(diào)節(jié)水鹽代謝的抗利尿激素等;下丘腦是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的最高調(diào)節(jié)中樞;下丘腦是人體重要生命活動（如：能量平衡和營養(yǎng)物的攝取覺醒與睡眠體溫調(diào)節(jié)情感行為性功能生物鐘等）的中樞之一因此上述各種病因累及下丘腦招致下丘腦功能紊亂繼發(fā)垂體及靶腺功能障礙勢必呈現(xiàn)一組以內(nèi)分泌代謝障礙體溫及睡眠等調(diào)節(jié)異常自主神經(jīng)功能紊亂等為主要暗示的臨床綜合征.下丘腦綜合征暗示,首發(fā)癥狀與本病病因密切有關(guān)沙松林報道的70例下丘腦綜合征中起病暗示以尿崩癥為最多其次為頭痛視力減退性功能紊亂（包括性早熟發(fā)育延遲發(fā)育不全及不發(fā)育）肥胖和嗜睡為多見少見的首發(fā)癥狀有發(fā)熱智力減退攝食異常（多食厭食）精神或情緒紊亂昏迷.下丘腦原發(fā)病的暗示和功能異常（1）下丘腦原發(fā)病的暗示：與下丘腦綜合征的病因有關(guān)如鞍上區(qū)腫瘤第三腦室前部腫瘤極易侵及下丘腦可引起尿崩癥視力減退頭痛嘔吐顱內(nèi)壓增高征如結(jié)核性腦膜炎時則有低熱冷汗血沉增快頸項強直克氏征陽性等腦膜安慰征（2）下丘腦功能失常：分歧部位的下丘腦核團神經(jīng)元受損時暗示分歧的調(diào)節(jié)功能障礙睡眠障礙：下丘腦后部病變時大都患者暗示嗜睡早期可失眠罕見的嗜睡有下列類型發(fā)作性睡病(narcolepsy):患者不分時間和場地隨時睡眠數(shù)分鐘至數(shù)小時不等最罕見多由于腦外傷腦炎等引起深睡眠癥(parasomnia):睡眠發(fā)作可繼續(xù)數(shù)天至數(shù)周但可喊醒進食小便過后又入睡多見于下丘腦后部腦干上真?zhèn)€疾病睡眠倒置：白天嗜睡夜間興奮可見于下丘腦后部感染周期性嗜睡強食癥(kleine-levinsyndrome)患者呈現(xiàn)不成控制的發(fā)作性睡眠每次睡眠時間繼續(xù)數(shù)小時數(shù)天醒后暴飲暴食食量增加數(shù)倍以上又稱下丘腦性(中樞性)肥胖癥攝食障礙：病變累及腹內(nèi)側(cè)核或結(jié)節(jié)部常致多食而肥胖常伴性器官發(fā)育不良稱肥胖-生殖無能綜合征肥胖以面頸及軀干部最顯著肢體近端次之手指纖細皮膚細膩骨骼過長智力減退性器官發(fā)育障礙可并發(fā)尿崩癥病變累及下丘腦外側(cè)腹外側(cè)核常呈現(xiàn)厭食消瘦毛發(fā)脫落皮膚萎縮肌肉軟弱心動過緩畏寒基礎(chǔ)代謝率降低甚至惡病質(zhì)體溫調(diào)節(jié)失常：體溫過低：降至36.0°C以下可見于血管瘤低熱：通常在37.0C上下高熱：呈弛張型或不規(guī)則型高熱可達41.0C以上晝夜多變高熱時軀干熱而肢體冰涼呼吸及心率正常一般退熱藥無效但氯丙嗪和年夜劑量的氨基比林可退熱(用藥時注意藥物的副作用)物理降溫如酒精擦浴冰水灌腸冰袋冷敷也有效精神癥狀：急性病變時常暗示激動哭笑無常定向缺失幻覺易怒抽搐等兩側(cè)乳頭體受損時可呈現(xiàn)柯薩可夫綜合征又稱遺忘綜合征(amnesticsyndrome)為近事遺忘虛構(gòu)癥和定向障礙意識尚清楚偶在夜間可呈現(xiàn)長久譫妄狀態(tài)下丘腦前部受損時亦可引起躁狂癥可見于顱腦手術(shù)外傷腦炎后也可呈現(xiàn)病態(tài)人格精神異常多由于病變侵及下丘腦部心血管癥狀：臨床暗示多種多樣而且是擺蕩性的與病因及病變部位有關(guān)下丘腦病變：周期性低血壓陣發(fā)性高血壓陣發(fā)性室上性心動過速竇性心動過速心動過緩等鞍上-第三腦室腫瘤可呈現(xiàn)間歇性發(fā)作的直立性低血壓下丘腦及腦干急性病變時可呈現(xiàn)心肌梗死樣心電圖改變T波低平倒置Q-T間期延長U波明顯以上心電圖改變與體溫血電解質(zhì)水平無明顯關(guān)系胃及十二指腸潰瘍：下丘腦急性病變時常發(fā)生胃及十二指腸潰瘍并出血穿孔或腹膜炎顱部外傷下丘腦部畸胎瘤年夜腦膠質(zhì)瘤患者可發(fā)生間腦性癲癇發(fā)作時顏面及胸上部皮膚潮紅年夜量出汗流涎溢淚排尿感排便感抽搐震顫有或無意識障礙數(shù)分鐘至1?2h不等發(fā)作過后覺全身乏力下丘腦-垂體-靶腺內(nèi)分泌功能紊亂下丘腦綜合征時可引起下丘腦釋放(抑制)激素分泌障礙垂體及靶腺內(nèi)分泌功能紊亂完全性下丘腦激素分泌缺乏可引起全腺腦垂體功能減退癥單一性下丘腦激素分泌缺乏或亢進：生長激素釋放激素(生長釋放素)分泌缺乏引起垂體生長激素分泌減少發(fā)生垂體侏儒癥;分泌亢進時發(fā)生巨人癥肢端肥年夜癥催乳素釋放激素和催乳素釋放抑制激素分泌缺乏可引起催乳素分泌減少;分泌亢進時可引起溢乳或溢乳-閉經(jīng)綜合征：男子乳房發(fā)育征促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌缺乏時：女性閉經(jīng)男性性欲減退陽痿第二性征及性器官不發(fā)育Kallmann綜合征;分泌亢進時發(fā)生性早熟促甲狀腺激素釋放激素分泌缺乏時引起下丘腦性甲狀腺功能減退癥;分泌亢進時引起下丘腦性甲狀腺功能亢進癥促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌缺乏時引起腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;分泌亢進時引起腎上腺皮質(zhì)增生型皮質(zhì)醇增多癥抗利尿激素分泌缺乏時引起尿崩癥視力視野障礙下丘腦綜合征發(fā)生于下丘腦前部腫瘤時可引起視力減退視野障礙(顳側(cè)偏盲同向偏盲管狀視野)復(fù)視視神經(jīng)分歧水平的萎縮視盤水腫甚至失明其他具有下丘腦癥狀的一些疾病己公認有肥胖性發(fā)育不全智能低下骨發(fā)育異常糖耐量異常(或糖尿病)與下丘腦病有關(guān)如：①普拉德-威利綜合征(Prader-Willisyndrome)又稱低肌張力-低智能-性腺發(fā)育底下-肥胖綜合征;②奧爾布賴特綜合征又稱奧爾布賴特骨營養(yǎng)不良征骨纖維異常增殖征多發(fā)性骨纖維營養(yǎng)不良征;③周期性嗜睡-饑餓綜合征(periodicsomnolenceandmorbidhungersyndrome)又稱克萊恩-萊文綜合征(kleine-Levinsyndrome);④肥胖-生殖無能綜合征(adiposogenitalsyndrome)又稱弗勒利希綜合征(Fr?-lichsyndrome)本病因有先天性和后天性因素器質(zhì)性和功能性等原因感染和炎癥結(jié)核性腦膜炎化膿性腦膜炎流行性腦炎病毒性腦炎腦脊髓膜炎腦膿腫天花麻疹水痘狂犬病疫苗接種組織胞漿病等腫瘤罕見顱咽管瘤及其變形(室管膜瘤和表皮樣囊腫)松果體瘤與異位松果體瘤星形細胞瘤漏斗瘤垂體瘤向鞍上擴展(發(fā)展生長伸長)神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)節(jié)細胞瘤漿細胞瘤髓母細胞瘤生殖細胞瘤血管瘤惡性血管內(nèi)皮瘤第三腦室囊腫腦膜瘤脂肪瘤轉(zhuǎn)移性癌腫白血病淋巴瘤及錯構(gòu)瘤畸胎瘤等退行性變腦軟化結(jié)節(jié)性硬化神經(jīng)膠質(zhì)增生等腦代謝病二氧化碳麻醉急性間隙發(fā)作性血卟啉病等血管性病變腦動脈硬化腦動脈瘤腦栓塞腦出血系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他病因所致的腦內(nèi)脈管炎垂體卒中血管瘤動態(tài)脈畸形等物理因素顱腦外傷或腦外科手術(shù)使垂體柄斷裂或損害下丘腦頭頸部腫瘤的放射治療引起下丘腦神經(jīng)組織的壞死藥物長期(年夜量)服用多潘立酮利舍平氯丙嗪及避孕藥等類藥物可引起溢乳-閉經(jīng)綜合征(gactorrhea-amenorrheasyndrome)肉芽腫性損傷結(jié)核瘤結(jié)節(jié)病嗜酸性肉芽腫網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生等功能性障礙精神創(chuàng)傷環(huán)境變遷等原因可發(fā)生神經(jīng)源性閉經(jīng)或陽痿陪伴甲狀腺功能和(或)腎上腺皮質(zhì)功能低下先天性病變或遺傳性性發(fā)育不全和嗅覺喪失征群：卡爾曼綜合征(Kallmannssyndrome)家族性嗅神經(jīng)-性發(fā)育不全綜合征伴性早熟的骨纖維結(jié)構(gòu)不良癥(先天性多骨纖維性增生不良又稱Albright綜合征)肥胖-生殖無能綜合征(又稱Frohlich綜合征)性幼稚-多指畸形綜合征(又稱laurence-moon-biedl綜合征)其他最近有陳說歌舞化妝綜合征(kabukimake-upsyndrome)患者可陪伴中樞性尿崩癥及生長激素分泌功能減退MRI顯示垂體腺及頭顱異常給予外源性生長激素之后體格發(fā)育到達正常水平下丘腦綜合征的一個重年夜特點就是癥狀的多樣性和復(fù)雜性因而不容易確診此病的完整診斷應(yīng)包括幾個方面即初步診斷病因診斷損傷部位和病理診斷初步診斷診斷下丘腦綜合征的前提是：已排除單一靶器官或垂體自身的病變以及全身性疾病后才華考慮下丘腦據(jù)國內(nèi)外資料標明下丘腦疾病最罕見的臨床暗示有：性功能紊亂尿崩癥多食肥胖精神失常因而若有其中3項共存時應(yīng)高度懷疑此病一般而言內(nèi)分泌功能及代謝障礙是下丘腦綜合征的最主要暗示對診斷的意義也最年夜當患者同時合并其他癥狀(如神經(jīng)系統(tǒng)的暗示精神失常頭痛發(fā)熱)時就應(yīng)高度懷疑此病反之當患者以上述癥狀求診時應(yīng)檢查其內(nèi)分泌功能是否有異常MRI和CT的蝶鞍薄分層片有時可顯示病變的部位和性質(zhì)病因診斷就發(fā)病率而言以腫瘤居首位其中最罕見的為顱咽管瘤和異位松果體瘤;其次是外傷和先天性疾病;再次是炎癥肉芽腫和物理因素等當呈現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛且伴視力或視野異常以及漸進性尿崩癥和性功能紊亂者應(yīng)首先考慮腫瘤因素MRICT有時幫手很年夜某些先天性病變可有連鎖癥狀：如嗅覺消失畸形發(fā)育遲滯可能是Kallmann綜合征有創(chuàng)傷藥物和放射因素的診斷需靠詳細詢問病史盡管如此很多患者仍不能查明病因這時醫(yī)生的經(jīng)驗非常重要損傷部位患者的臨床暗示有時可反映下丘腦病變的部位可供參考者如下：視前區(qū)受損：自主神經(jīng)功能障礙下丘腦前部視前區(qū)受損：高熱下丘腦前部：攝食障礙下丘腦前部及視上核室旁核：尿崩癥特發(fā)性高鈉血癥腹外側(cè)區(qū)受損：厭食體重下降腹內(nèi)側(cè)區(qū)受損：貪食肥胖性格改變下丘腦腹內(nèi)側(cè)延向正中隆起受損：性功能低下ACTHGHPRL的分泌異常尿崩癥.下丘腦后部受損：意識改變嗜睡高溫運動功能減退乳頭體：精神失常記憶障礙垂體柄：尿崩癥部份或全部垂體功能減退病理診斷腫瘤手術(shù)或尸檢后應(yīng)有明確的病理診斷下丘腦綜合征應(yīng)該做哪些檢查？腦脊液腫瘤引起本病時腦脊液中卵白含量可增高腦脊液壓力可升高炎癥所致者細胞數(shù)可增加胚組織瘤位于鞍上者瘤細胞可脫落至腦室及蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液超速離心后可找到瘤細胞血清和腦脊液中a-FP及hHCG-B可升高結(jié)核瘤結(jié)核性腦膜炎時腦脊液中卵白含量增高亦可能找到抗酸桿菌或腦脊液培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性垂體及靶腺內(nèi)分泌功能測定借以了解有無垂體功能減退及性腺甲狀腺腎上腺皮質(zhì)繼發(fā)性功能減退可分別測定血清激素水平性腺：可測定FSHLH睪酮雌二醇甲狀腺：可測定TSHTT3TT4腎上腺皮質(zhì)：可測定ACTH皮質(zhì)醇及24h尿-17羥皮質(zhì)類固醇(170HCS)尿游離皮質(zhì)醇及17酮類固醇(17-KS)下丘腦-垂體功能測定TRH興奮試驗：應(yīng)用TRH200?500?g靜脈注射前及in測定血清TSH水平結(jié)果判斷可根據(jù)：①如病變在垂體則TSH無升高反應(yīng)②如病變在下丘腦可呈現(xiàn)延遲升高反應(yīng)LH-RH興奮試驗：應(yīng)用LH-RH100?g(溶于5ml生理鹽水內(nèi))靜脈注射前及后153060min測定血LH(或HCG-LH)再隔天靜脈注射或肌內(nèi)注射LH100?g共3次后重復(fù)上述抽血測定LH結(jié)果判斷：病變在垂體時HCG-LH基值低注射LH-RH后呈低弱反應(yīng)或無反應(yīng)病變在下丘腦時HCG-LH基值低注射LH-RH后呈正?；蜓舆t反應(yīng)CRH興奮試驗：先作靜脈插管45min后每15min抽血1次每次2ml共2次作為基礎(chǔ)值后用100?gCRH溶于1ml酸性鹽水(pH值7.0防止CRH在注射器和管壁吸附)在1min內(nèi)靜脈滴入在滴入后第1h內(nèi)每15min抽血一次;在第2小時內(nèi)每30min抽血1次測定血漿ACTH及皮質(zhì)醇結(jié)果判斷：①病變在垂體ACTH皮質(zhì)醇均無升高反應(yīng);②病變在下丘腦則均呈延遲升高反應(yīng)胰島素低血糖試驗(胰島素耐量試驗)：胰島素可引起低血糖反應(yīng)以安慰ACTHGH的釋放借以觀察注射胰島素前后ACTHGH水平的變動直接測定下丘腦釋放激素水平：如CRHTRHLH-RH腦電圖腦電圖可見每秒14次的單向正相棘波彌漫性異常陣發(fā)性發(fā)放左右交替的高幅波等影像學檢查可行顱骨X線平片腦血管造影腦室造影氣腦造影CT掃描MRI檢查內(nèi)鏡立體定向技術(shù)經(jīng)顱多普勒黑色超聲等以探知顱內(nèi)病變的部位和性質(zhì)鑒別診斷下丘腦綜合征容易與哪些疾病混淆？下丘腦綜合征(hypothalamussyndrome,HTS)內(nèi)分泌代謝功能紊亂為主的臨床特征并陪伴自主神經(jīng)功能失調(diào)它的病因和臨床暗示不同很年夜在臨床上呈現(xiàn)的癥狀和體征不能用單一的垂體或單靶腺體的損害解釋或其他病因解釋所以要結(jié)合具體癥狀和檢查結(jié)果相鑒別下丘腦促甲狀腺釋放激素黃體生成激素釋放激素的標準試驗幫手與垂體疾患鑒別嗜鉻細胞瘤時測血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物增高組織胺激發(fā)試驗陽性酚妥拉明抑制試驗陽性均可與此征相鑒別下丘腦綜合征的一些癥狀還可以和神經(jīng)官能癥低血糖狀態(tài)顳葉癲癇鑒別垂體原發(fā)疾病不具有下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀失眠沒有食欲和體溫的特殊異常多無尿崩癥下丘腦功能性紊亂精神創(chuàng)傷環(huán)境變遷時也可伴厭食消瘦及腺垂體功能缺乏的暗示如閉經(jīng)陽痿等但無器質(zhì)性損害改變環(huán)境等可使其恢復(fù)下丘腦急性功能紊亂見于高溫麻醉燒傷創(chuàng)傷膿毒血癥等緊急應(yīng)激狀態(tài)時此時常伴高血糖應(yīng)激過后可恢復(fù)高血糖的嚴重水平和繼續(xù)時間與預(yù)后相關(guān)偶爾亦有發(fā)生低血糖者攝食障礙貪食伴肥胖者應(yīng)與低血糖癥相區(qū)別厭食伴消瘦應(yīng)注意與慢性消耗性疾病所致的消瘦相鑒別如慢性沾染?。ńY(jié)核病等）惡性腫瘤（原發(fā)性肝癌胃癌）或血液病等肥胖注意與純真性肥胖皮質(zhì)醇增多癥相鑒別發(fā)熱必需排除其他原因所致發(fā)熱如各種感染性疾病自身免疫性疾病腫瘤等嗜睡注意與甲狀腺功能減退癥鑒別情感及精神異常原發(fā)性精神病甲狀腺功能亢進癥等應(yīng)注意區(qū)別下丘腦綜合征可以并發(fā)年夜量低比重尿尿量超越3L/d比重低于1.006煩渴多飲尤善冷飲除倦怠乏力影響睡眠外一般不影響生長發(fā)育根據(jù)病情的輕重可分為部份性尿崩癥和完全性尿崩癥由鞍區(qū)腫瘤外傷手術(shù)所致者如同時影響腺垂體的功能則可陪伴部份或完全性腺垂體功能減退癥先天性尿崩癥以及外傷手術(shù)鞍區(qū)腫瘤時可以影響渴覺中樞使患者多尿但不伴口渴易脫水招致呈現(xiàn)高鈉血癥高滲狀態(tài)此時可伴發(fā)熱抽搐甚至腦血管意外部份性垂體性尿崩癥可給予氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）25?50mg口服3次/d同時忌飲咖啡等氯貝丁酯（穩(wěn)妥明）0.25?0.5g口服3次/d卡馬西平0.1g口服3次/d可有白細胞降低肝損傷嗜睡眩暈皮疹等不良反應(yīng)完全性垂體性尿崩癥應(yīng)彌補抗利尿激素經(jīng)常使用有油劑鞣酸加壓素（長效尿崩停）（5U/ml）從0.1ml開始深部肌注一般用0.3?0.5ml以維持5天左右為宜不良反應(yīng)有頭痛血壓升高腹痛等粉劑垂體后葉粉（50U/ml）5?10U鼻吸每4?6小時1次可引起慢性鼻炎而影響療效1-半胱氨酸-8-右旋精氨酸加壓素增加抗利尿活性減少不良反應(yīng)從0.1mg/d開始根據(jù)尿量逐漸增加劑量調(diào)整至尿量在2000ml/d左右的劑量為維持量一般為0.1?0.2mg口服2?3次/d或4mg/ml肌注2?3次/d警惕過量引起水中毒如面色蒼白腹痛血壓升高因腫瘤引起者宜手術(shù)或放射治療腎性尿崩癥也可試用氫氯噻嗪劑量同前預(yù)防保健治療病因治療如切除腫瘤控制炎癥停用致病藥物進行精神治療等糾正內(nèi)分泌與代謝的障礙（1）功能亢進的治療：對此類患者去除病因最為重要藥物的療效非常有限①溢乳者：溴隱亭1.25?15mg/d輔以年夜劑量的維生素B6②性早熟：甲羥孕酮(安宮黃體酮medroxyprogesteroneDMPA)10?20mg/d獲得療效后可適當減量；預(yù)后差③皮質(zhì)醇增多癥：賽庚啶(cypr