2022年醫(yī)學專題-創(chuàng)傷分類及急救基礎

創(chuàng)傷急診處理(chǔlǐ)原則解放軍四五四醫(yī)院(yīyuàn)蔣繼亮第一頁，共八十四頁。

創(chuàng)傷(chuāngshāng)的分類

按致傷原因(yuányīn)區(qū)分:第二頁，共八十四頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的分類按受傷部位(bùwèi)、組織器官區(qū)分:

顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等。第三頁，共八十四頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的分類按傷后皮膚(pífū)是否完整區(qū)分:

1.閉和性創(chuàng)傷2.開放性創(chuàng)傷

第四頁，共八十四頁。創(chuàng)傷嚴重程度(chéngdù)分類危重傷有生命危險，緊急手術救命或治療(zhìliáo)。重傷生命體征相對穩(wěn)定輕傷無生命危險第五頁，共八十四頁。免疫(miǎnyì):重度創(chuàng)傷時→PMN↓，Mφ功能↓致傷因子結構破壞、細胞失活局部炎癥反應全身反應并發(fā)癥炎癥介質細胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克創(chuàng)傷(chuāngshāng)的病理

第六頁，共八十四頁。創(chuàng)傷性炎癥(yánzhèng)

變質、滲出、增生局部腫脹疼痛48～72h達到(dádào)高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復。第七頁，共八十四頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的全身性反應體溫(tǐwēn)反映

神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

代謝變化

免疫功能變化

4123第八頁，共八十四頁。分期內(nèi)分泌代謝變化全身改變局部改變第一期(1-4日)垂體－腎上腺激素分泌增加負氮平衡血糖、脂肪消耗T、P、尿、精神差無食欲變質滲出第二期(5-8日)垂體－腎上腺激素分泌趨向正常氮代謝開始轉為正平衡T、P脈搏恢復正常食欲恢復肉芽增生第三期(9日-數(shù)周/數(shù)月)恢復正常正氮平衡脂肪儲存纖維增生損傷反應過程(guòchéng)分期

第九頁，共八十四頁。創(chuàng)傷病人(bìngrén)的初步評估第十頁，共八十四頁。傷情(shānɡqínɡ)評估Freeland提出CrashPlan評估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓(jǐsuǐ))H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng))第十一頁，共八十四頁。創(chuàng)傷評分能判斷創(chuàng)傷(chuāngshāng)嚴重程度、傷員結局和評估救治質量。院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評分損傷嚴重度分級(AIS-ISS)第十二頁，共八十四頁。損傷嚴重(yánzhòng)度分級(AIS-ISS)

1971年美國醫(yī)學會提出簡化損傷分級(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS編碼以解剖(jiěpōu)為基礎，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細化。AIS診斷編碼

AIS由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX.X。小數(shù)點前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點后的1位數(shù)為傷情評分(有效值1～6分)。第十三頁，共八十四頁。解剖部位(bùwèi)的區(qū)分正確應用(yìngyòng)AIS-ISS的基礎單部位傷多發(fā)傷AISISS頭頭、頸頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表第十四頁，共八十四頁。14AIS的評分(píngfēn)原則分數(shù)意義舉例標記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9第十五頁，共八十四頁。損傷嚴重(yánzhòng)度記分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大學Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷(zhònɡshānɡ)，ISS≥25嚴重傷ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況:有三個體區(qū)都含有AIS5的損害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一個損傷達到AIS6，ISS自動升值為75。注意:當AIS評分為9不能用來計算ISS值。第十六頁，共八十四頁。應有準確(zhǔnquè)的解剖學依據(jù)

影像學應是CT，而不是(bùshi)超聲、胸片等CT準確性高、客觀超聲存在較高的漏診率，必然導致AIS-ISS的計分不準確，必然導致較大的評分(píngfēn)差異第十七頁，共八十四頁。17查體按AIS-ISS-05記錄(jìlù)

準確記錄生命(shēngmìng)體征、神志、體位等所有損傷記錄入“外科情況”，其中不同部位損傷分段記錄準確描述所有傷口，測量大小、深度、污染情況等第十八頁，共八十四頁。18手術(shǒushù)記錄按AIS-ISS-05記錄

傷情(shānɡqínɡ)判斷關鍵依據(jù)，系統(tǒng)、全面、準確、規(guī)范組織、臟器損傷描述應遵循AIS的分級描述體積以cm3為單位容量以ml為單位上肢損傷創(chuàng)傷性離斷是否伴肌肉缺損皮膚脫套傷的范圍(fànwéi)傷口長度（cm）組織缺損（cm2）傷口準確、客觀和有證據(jù)意識地描述所有傷口應測量而不是估計傷口大小記錄傷口與常用解剖標志的相對位置避免“入口”或“出口”等皮膚、皮下組織及肌肉損傷，<25體表面積，伴髂骨骨折缺失，AIS4脾裂傷，組織缺失，重度，AIS5肺裂傷，輕度，<1葉，AIS3第十九頁，共八十四頁。19舉例(jǔlì)1ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34第二十頁，共八十四頁。五步檢診程序(chéngxù)一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結膜、瞳孔、傷部情況；三測:測血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常(yìcháng)活動；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。第二十一頁，共八十四頁。循環(huán)功能(gōngnéng)評價心臟功能：心電指標，心搏指標，左右心血管順應性：彈性阻力微循環(huán)灌注：皮膚溫度，口唇色澤(sèzé)有效循環(huán)容量與組織間隙容量：3：7內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：電解質、酸堿度、晶膠比，出入量第二十二頁，共八十四頁。呼吸(hūxī)功能評價通暢的通氣道：口鼻、口咽部、氣管，氣道阻力呼吸的自主節(jié)律：呼吸次數(shù)，吸呼比、呼吸動度，呼吸方式、呼吸音、羅音通氣容積(róngjī)：各肺葉通氣狀況，胸腔積液、氣胸、通氣血流情況：血氣微循環(huán)得氧：口唇顏色第二十三頁，共八十四頁。

肝、腎臟功能(gōngnéng)評價尿量、顏色、比重尿素氮、肌酐鞏膜顏色腹部(fùbù)觸診第二十四頁，共八十四頁。消化(xiāohuà)及代謝功能飲食情況、腹部鼓音？肝臟(gānzàng)、胰腺大便情況消瘦狀況第二十五頁，共八十四頁。腦功能(gōngnéng)評價瞳孔反射壓眶病理征四肢運動(yùndòng)神智第二十六頁，共八十四頁。心率(xīnlǜ)（P）心在跳心律心音(xīnyīn)脈搏：絀脈，宏脈第二十七頁，共八十四頁。心電圖Ⅱ，Ⅲ，AVF,V5，V6心率、波形(bōxínɡ)、竇性性節(jié)律、室性心律，心律不齊U波、ST,Q-T心肌缺血器官組織間電解質代謝第二十八頁，共八十四頁。血壓(xuèyā)（BP）心臟搏血能力，大中血管彈性及有效循環(huán)負荷(fùhè)。收縮壓，舒張壓平均動脈及脈壓差休克指數(shù)：脈率/收縮壓第二十九頁，共八十四頁。血氧飽和度（SaO2）氧合能力末梢血供組織(zǔzhī)間氧供及氧利用指搏波：微循環(huán)組織灌注第三十頁，共八十四頁。呼吸(hūxī)（R）次數(shù)，頻率動度，波形(bōxínɡ)呼氣末CO2氣道阻力肺部聽診，呼吸音與啰音氣管居中胸片第三十一頁，共八十四頁。中心(zhōngxīn)靜脈壓（CVP）5-10cmH2O循環(huán)血量右心搏(xīnbó)出能力肺循環(huán)有效灌注CO,CI,SVR第三十二頁，共八十四頁。尿量腎功能微循環(huán)有效灌注左心(zuǒxīn)負荷與右心負荷內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定離子代謝：高鈣,低鉀等第三十三頁，共八十四頁。血氣(xuèqì)：PH7.35~7.45PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHgBE,BBLac（血乳酸）：1~1.5mmol/L,組織間無氧代謝(dàixiè)DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10VO2=(動脈血氧含量-靜脈血氧含量)×CO×10第三十四頁，共八十四頁。電解質鉀,鈉,氯:跨膜細胞(xìbāo)電位鎂,鈣離子:細胞膜穩(wěn)定血清離子平衡與細胞內(nèi)離子平衡糖與胰島素的平衡第三十五頁，共八十四頁。血常規(guī)及生化(shēnɡhuà)Hb,及RBC,血小板變化蛋白(dànbái)總量及白球比肝腎功第三十六頁，共八十四頁。體征檢查(jiǎnchá)：溫度：組織灌注結膜及肢體腫脹：體位，靜脈循環(huán)、膠體滲透壓，電解質平衡(pínghéng)粘膜色澤：紅、白、紫肢體運動及病理征：主被動神智：精氣神腸鳴音：鼓音第三十七頁，共八十四頁。急救(jíjiù)原則抗休克控制出血處理(chǔlǐ)胸部、顱腦、腹腔內(nèi)臟、呼吸道傷及骨折第三十八頁，共八十四頁。一個中心以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。兩個重點原發(fā)傷的早期手術處理原則：救命第一、保肢第二、維護功能第三。

充分合理(hélǐ)的氧供。三個環(huán)節(jié)各臟器功能監(jiān)測。營養(yǎng)支持。防感染。第三十九頁，共八十四頁。具體步驟第四十頁，共八十四頁。病情(bìngqíng)的判斷及處理病情穩(wěn)定骨折可早期行終極性治療臨界狀態(tài)控制出血再評估：穩(wěn)定手術

不穩(wěn)定損傷控制不穩(wěn)定先行損傷控制，病情穩(wěn)定后再行骨折的終極治療病情危重骨折外固定臨時穩(wěn)定，然后轉入ICU第四十一頁，共八十四頁。多發(fā)(duōfā)傷的臨界狀態(tài)1多發(fā)傷不合并胸部損傷（ISS>40)2多發(fā)傷合并胸部損傷(ISS>20)3多發(fā)傷合并腹部損傷4X線顯示(xiǎnshì)雙側肺挫傷5肺動脈壓≥24mmHg6PH>7.47體溫<358手術時間>90min第四十二頁，共八十四頁。9輸注10U以上紅細胞懸液10多發(fā)傷的患者有一側或雙側股骨干骨折11骨盆骨折合并(hébìng)大出血12老年多發(fā)傷第四十三頁，共八十四頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)性休克的識別與處理創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成(xíngchéng)的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復雜得多。第四十四頁，共八十四頁。接診病人(bìngrén)一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流二看：病人表情(biǎoqíng)、膚色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)四聽：心音強弱（心縮力、心排量）與肺呼吸音。

第四十五頁，共八十四頁。45休克(xiūkè)指數(shù)（SI）臨床意義SI＝脈率/收縮壓（mmHg)評估循環(huán)血量（失血量）正常值：0.45～5（<1）循環(huán)血量不足↓↓SI>1休克存在(cúnzài)失血SI>1休克存在失血估計：當SI＝1丟失約20～30％血容量（1000ml）當SI＝2丟失約30～50％血容量（1000～2000ml）第四十六頁，共八十四頁。46簡單(jiǎndān)判定休克血壓脈率差=收縮壓－脈率正常30～50；0為休克(xiūkè)臨界點，負數(shù)為休克(xiūkè)。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。第四十七頁，共八十四頁。診斷1.創(chuàng)傷(chuāngshāng)因素2.煩躁(fánzào)、意識障礙3.脈搏＞100次／分或不能觸及4.四肢濕冷、再充盈時間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)5.收縮壓＜90mmHg6.脈壓差＜30mmHg7.高血壓者收縮壓較基礎水平下降>30％休克診斷標準第四十八頁，共八十四頁。凡符合（1）以及(yǐjí)（2）（3）（4）中的二項和（5）（6）（7）中的一項者即可診斷休克休克(xiūkè)的診斷早期發(fā)現(xiàn)體征及主觀癥狀欠準確脈搏細數(shù)皮膚濕冷神志改變(gǎibiàn)生命體征不穩(wěn)定紫紺生理診斷客觀血流動力學標準(biāozhǔn)低血壓酸中毒少尿暈厥氧輸送下降早期發(fā)現(xiàn)的標準與診斷標準不同第四十九頁，共八十四頁。49臨床(línchuánɡ)休克程度的評估休克程度估計出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細胞比容中心靜脈壓尿量休克前期<15%(750ml)正常正常

輕清楚正常正常或略快0.42正常正?；蚵陨佥p度休克15%~25%(1250ml)

發(fā)涼

蒼白

輕清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)發(fā)涼蒼白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明顯降低5~15ml重度休克35~40%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3難觸或及>120<0.3000第五十頁，共八十四頁。50休克(xiūkè)救治救治原則維護生命器官功能迅速阻斷病因(bìngyīn)保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護心泵和糾正低血壓。第五十一頁，共八十四頁。51對復雜問題(wèntí)的簡單解決方法如果血壓下降，則進行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“保證患者干燥”保持肺動脈楔壓低于10或12mmHg如果發(fā)生酸中毒，應用NaHCO3進行糾正(jiūzhèng)如果存在外周水腫，給予速尿第五十二頁，共八十四頁。52一般(yībān)監(jiān)測指標精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓：90脈率：100尿量：30第五十三頁，共八十四頁。53特殊監(jiān)測(jiāncè)指標

休克特殊(tèshū)監(jiān)測胃腸粘膜(zhānmó)內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg)

第五十四頁，共八十四頁。54嚴重(yánzhòng)創(chuàng)傷活動性大出血損傷(sǔnshāng)大量(dàliàng)輸液血液稀釋凝血障礙酸中毒低體溫致死三聯(lián)征第五十五頁，共八十四頁。55低體溫(tǐwēn)代謝性酸中毒凝血障礙(zhàngài)惡性循環(huán)(èxìngxúnhuán)第五十六頁，共八十四頁。56創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴重創(chuàng)傷導致(dǎozhì)組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。

第五十七頁，共八十四頁。創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病(fābìng)機制組織損傷血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀釋(xīshì)纖溶亢進血小板和凝血因子功能異常低溫組織低灌注酸中毒低鈣第五十八頁，共八十四頁。診斷(zhěnduàn)標準實驗室標準（其中一項）

PT>18SAPTT>60STT>15INR>1.6有活動性出血或者潛在出血，需要(xūyào)血液制品或者替代治療第五十九頁，共八十四頁。DIC（DissminatedIntravascularCoagulation)在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現(xiàn)在顱腦外傷.長骨骨折.擠壓傷等創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(wùzhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(wùzhì)的消耗和纖溶亢進血栓形成的危險，如深靜脈血栓，心肌梗塞等第六十頁，共八十四頁。DIC關鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成變化規(guī)律：

高凝狀態(tài)(微血栓形成(xíngchéng)）低凝狀態(tài)（出血

凝血功能障礙

第六十一頁，共八十四頁。第六十二頁，共八十四頁。DIC第六十三頁，共八十四頁。63創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別(jiànbié)

凝血因子丟失凝血因子稀釋低溫酸中毒纖溶凝血因子消耗(xiāohào)血栓形成創(chuàng)傷性凝血病DIC第六十四頁，共八十四頁。凝血復蘇(fùsū)高危因素的識別早期輸血（RBC:FFP:PLT=1:1:1)合理使用凝血物質和止血藥物(yàowù)糾正低體溫酸中毒第六十五頁，共八十四頁。骨筋膜(jīnmó)室綜合征

前臂(qiánbì)掌側

小腿骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)(shìnèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征

保守治療切開減壓定義常見部位處理

第六十六頁，共八十四頁。第六十七頁，共八十四頁。Diagram遠側脈搏和毛細血管充盈(chōngyíng)時間正常疼痛(téngtòng)皮膚(pífū)顏色肌力脈搏臨床表現(xiàn)表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛持續(xù)性劇烈疼痛且進行性加劇指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱第六十八頁，共八十四頁。蒼白（pallor）或發(fā)紺(fāgàn)、大理石花紋等感覺(gǎnjué)異常（paresthesia）麻痹(mábì)（paralysis）無脈（pulselessness）由疼痛（pain）轉為無痛5P征臨床表現(xiàn)若不及時處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮，出現(xiàn)5“P”征第六十九頁，共八十四頁。診斷(zhěnduàn)依據(jù)臨床癥狀(zhèngzhuàng)及體征診斷金標準：測定室內(nèi)壓（ICP）第七十頁，共八十四頁。70治療(zhìliáo)本征一經(jīng)確診(quèzhěn)，應立即切開筋膜減壓。如果有懷疑，就應該開放筋膜間室。第七十一頁，共八十四頁。第七十二頁，共八十四頁。第七十三頁，共八十四頁。第七十四頁，共八十四頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持維持和糾正營養(yǎng)狀態(tài)(zhuàngtài)，增強抗病能力提高治愈率、縮短住院時間挽救生命、提高生活質量第七十五頁，共八十四頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持人體基礎能量(néngliàng)需要(BEE)

Harris-Benedict公式

男性

?女性第七十六頁，共八十四頁。所需能量(néngliàng)預估一般(yībān)病人=20~30kcal/kg/d

危重病人=30~40kcal/kg/d第七十七頁，共八十四頁。重要(zhòngyào)數(shù)值1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質=4kcal，1g脂肪=9kcal2、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)(tǐnèi)蛋白質約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質3、糖脂肪混