2022年醫(yī)學(xué)專題-膽囊炎

膽囊炎第一頁，共六十頁。膽囊(dǎnnáng)的解剖膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位(bùwèi)。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。第二頁，共六十頁。解剖(jiěpōu)概要一、膽囊(dǎnnáng)位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，呈梨形長約7～12cm，寬3～4cm，前后徑約3cm

容量35～50ml

膽囊分：膽囊底膽囊體膽囊頸

第三頁，共六十頁。應(yīng)用(yìngyòng)解剖1.膽道系統(tǒng)習(xí)慣上分肝內(nèi)部分和肝外部分:

Glisson鞘

2.肝總管(zǒnɡɡuǎn)

3.膽總管

4.膽囊三角（Calot三角區(qū)）

第四頁，共六十頁。5.血供：膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈。膽囊(dǎnnáng)動脈多來自肝右動脈，少數(shù)可來自肝固有動脈、肝左動脈、胃十二指腸動脈。

6.Hartmann袋（囊）

7.Heister瓣：內(nèi)壁粘膜形成皺壁，調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)出膽囊。第五頁，共六十頁。

第六頁，共六十頁。

第七頁，共六十頁。

第八頁，共六十頁。

急性(jíxìng)膽囊炎

（acutecholecystitis）第九頁，共六十頁。急性(jíxìng)膽囊炎

acutecholecystitis急性膽囊炎是最常見的急腹癥之一發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，居急腹癥第二位其中(qízhōng)膽囊結(jié)石所致約占92%~96%又稱急性結(jié)石性膽囊炎第十頁，共六十頁。一、病因(bìngyīn)1.膽囊管梗阻

2.細(xì)菌侵入

3.創(chuàng)傷

4.膽囊內(nèi)存在胰液、胃液、濃縮膽汁引起急性(jíxìng)炎癥。第十一頁，共六十頁。二、

病理(bìnglǐ)

分型

1.急性單純性膽囊炎

2.急性化膿性膽囊炎

3.急性壞疽性膽囊炎

4.膽囊(dǎnnáng)穿孔

第十二頁，共六十頁。膽囊(dǎnnáng)腫大、粘膜水腫；囊壁增厚、血管擴(kuò)張；血供障礙、膽囊壞死；囊壁纖維組織化、萎縮。二、

病理(bìnglǐ)第十三頁，共六十頁。二、

病理(bìnglǐ)膽囊(dǎnnáng)腫大粘膜水腫囊壁增厚血管(xuèguǎn)擴(kuò)張血供障礙膽囊壞死囊壁纖維化萎縮。第十四頁，共六十頁。三、

臨床表現(xiàn)1.見肥胖、中年以上、經(jīng)產(chǎn)婦；2.右上腹絞痛，放散痛；3.惡心、嘔吐、厭食；4.右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張；5.Murphy氏征陽性(yángxìng)；6.體溫升高，有腹膜炎存在；7.血白細(xì)胞升高；8.BUS；第十五頁，共六十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血清(xuèqīng)轉(zhuǎn)氨酶↑白細(xì)胞↑堿性磷酸酶↑血清膽紅素↑淀粉酶↑第十六頁，共六十頁。四、

特殊(tèshū)檢查：1、超聲檢查2、放射學(xué)檢查：腹部(fùbù)平片、口服膽囊造影劑、靜脈膽囊造影。

第十七頁，共六十頁。3、經(jīng)皮肝穿刺膽管(dǎnguǎn)造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）

4、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（copicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)5、CT6、MRI

第十八頁，共六十頁。7、術(shù)中、術(shù)后膽管造影

8、核素掃描(sǎomiáo)撿查

9、膽道鏡撿查

10、十二指腸引流

第十九頁，共六十頁。五、

鑒別(jiànbié)診斷1、急性闌尾炎

2、右腎輸尿管結(jié)石

3、

胃十二指腸潰瘍穿孔(chuānkǒng)

4、

急性胰腺炎

5、

肝膿腫

6、

右側(cè)肺炎、胸膜炎

第二十頁，共六十頁。六、

治療(zhìliáo)1.非手術(shù)治療：2.手術(shù)治療：

發(fā)病72小時之內(nèi)者非手術(shù)治療無效(wúxiào)者3.手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺術(shù)。第二十一頁，共六十頁。

第二十二頁，共六十頁。

第二十三頁，共六十頁。

課堂小結(jié)：

急性膽囊炎是常見的急腹癥之一，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，其中大部分為結(jié)石所致。典型的急性膽囊炎有右上腹絞痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征陽性(yángxìng)。X—ray、B-us、化驗(yàn)檢查等有診斷價值。第二十四頁，共六十頁。

慢性膽囊炎

chroniccholecystitis

慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果(jiēguǒ)，90%的病人合并膽囊結(jié)石。

第二十五頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)：

病史不典型，反復(fù)膽絞痛病史，厭油脂飲食，消化不良等癥狀。右上腹和肩背部(bèibù)隱痛。

第二十六頁，共六十頁。診斷：

B超，

口服膽囊造影劑

靜脈(jìngmài)膽囊造影

上消化道造影，胃鏡等。

第二十七頁，共六十頁。治療：

伴有膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)，對未伴結(jié)石、癥狀較輕，影像學(xué)檢查(jiǎnchá)膽囊無明顯萎縮并具一定功能者，可先行非手術(shù)治療：包括限制脂類飲食，服用去氧膽酸、消炎利膽藥等中西醫(yī)結(jié)合治療。第二十八頁，共六十頁。

急性梗阻性化膿性膽管炎

（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）

急性膽管炎和AOSC是同一疾病(jíbìng)的不同階段，

AOST為急性重癥型膽管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。

第二十九頁，共六十頁。一、

病因(bìngyīn)

膽管結(jié)石（80%），

膽道蛔蟲(huíchóng)（20%）

膽管狹窄

膽管手術(shù)

膽總管探查

膽管壺腹腫瘤

硬化性膽管炎

T管造影

PTC第三十頁，共六十頁。第三十一頁，共六十頁。二、病理(bìnglǐ)膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染；肝內(nèi)、肝外膽管梗阻；梗阻造成膽汁中細(xì)菌繁殖導(dǎo)致炎癥膽管擴(kuò)張、管壁增厚、充血(chōngxuè)水腫、炎細(xì)胞浸潤、粘膜上皮糜爛脫落形成潰瘍。第三十二頁，共六十頁。肝充血腫大，肝細(xì)胞腫脹、變性、炎細(xì)胞浸潤。大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)，引起全身化膿性感染和多臟器功能損害。膽血反流、細(xì)菌可在外周血中出現(xiàn)。1.96Kpa(20cmH2O)時，就有發(fā)生(fāshēng)膽血反流的可能。第三十三頁，共六十頁。三、

臨床表現(xiàn)

1、膽道疾病及手術(shù)史；2、發(fā)病(fābìng)急，病情進(jìn)展快，有膽道感染癥狀，典型癥狀Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸）；3、可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，Reynolds五聯(lián)征（痛、燒、黃、休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）；4、右上腹壓痛；第三十四頁，共六十頁。三、

臨床表現(xiàn)

5、腹膜刺激征；6、膽囊腫大；7、白細(xì)胞升高(shēnɡɡāo)、血小板降低、凝血酶原時間延長；8、肝功變化、腎功損害、低氧血癥、脫水酸中毒；9、B超檢查：肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張10、CT第三十五頁，共六十頁。四、

診斷(zhěnduàn)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)：

五聯(lián)征

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

體溫、脈搏

白細(xì)胞

第三十六頁，共六十頁。五、

治療(zhìliáo)1、緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流(yǐnliú)，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。臨床實(shí)踐證實(shí)，減壓排膿后，病人情況很快好轉(zhuǎn)。

第三十七頁，共六十頁。2、非手術(shù)治療：

擴(kuò)容（恢復(fù)血容量）；

糾酸、糾正水電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)；

抗生素；

對癥治療（降溫、鎮(zhèn)靜、吸氧）。

第三十八頁，共六十頁。3、手術(shù)治療：

PTCD

ENAD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）

膽總管探查(tànchá)術(shù)，

膽總管減壓T管引流術(shù)。

第三十九頁，共六十頁。PTCD手術(shù)指征

急性(jíxìng)膽囊炎

急性壞疽性膽囊炎

壞疽伴膽囊穿孔

非手術(shù)治療1—2天無效

手術(shù)時機(jī)：

發(fā)作72小時之內(nèi)第四十頁，共六十頁。術(shù)后護(hù)理：

T型管觀察，

T型管保留時間(shíjiān)，

T型管拔除時規(guī)則等。

第四十一頁，共六十頁。4、中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)治療1.

柴胡湯加減：清熱解毒，理氣(lǐqì)活血，通理攻下。柴胡、黃芩、茵陳、金錢草、廣木香、赤芍、大黃、芒硝、甘草、法夏，各30克。

第四十二頁，共六十頁。2.管飼：33%硫酸鎂60ml/首次(shǒucì)，20ml/次3次/d或肌注10-20ml，3次/d。

第四十三頁，共六十頁。3.阿托品0.5mg肌肉注射3次/d

以持續(xù)(chíxù)擴(kuò)張括約肌。

立即吸入亞硝酸異戊脂0.2ml，當(dāng)胃液由白色變?yōu)楹S色膽汁，說明引流成功。第四十四頁，共六十頁。尸檢病例報告：

1978年川醫(yī)孟憲欽報道：膽沙石血癥，尸檢發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)膽道結(jié)石梗阻而并發(fā)AOSC(acuteobstructivesuppurativecholangitis),由于膽道內(nèi)高壓膽沙隨血循環(huán)或淋巴進(jìn)入門V、肝V、下腔V、右心、再入肺動靜脈，導(dǎo)致肺梗塞死亡。第四十五頁，共六十頁。

進(jìn)入肺靜脈的膽沙可能是經(jīng)過肺毛細(xì)血管，肺動靜脈短路或肺動靜脈瘺P途徑而來，并可進(jìn)入大循環(huán)(xúnhuán)而到全身。

第四十六頁，共六十頁。尸檢病例報告：

川醫(yī)手術(shù)確診1000例AOSC近一半無休克也無意識障礙。對該院AOSC死亡尸檢61例報道，肝膿腫52例占85.2%，其中(qízhōng)多個膿腫占84.6%破潰占90.4%，而術(shù)前確診僅7例，都在術(shù)中見到多發(fā)性膿腫，說明肝膿腫多見并且預(yù)后較惡劣。第四十七頁，共六十頁。膽道蛔蟲(huíchóng)癥：膽道蛔蟲癥：膽道蛔蟲竄入膽道內(nèi)所導(dǎo)致(dǎozhì)的一系列臨床癥狀及肝膽系統(tǒng)的一系列病理變化。第四十八頁，共六十頁。（一）、病因(bìngyīn)

蛔蟲是最為常見的腸道寄生蟲之一，一般大多寄生在小腸中段，當(dāng)消化道功能紊亂、驅(qū)蟲不當(dāng)、胃酸過低及Oddi’s括約肌功能失調(diào)等情況改變了腸道的內(nèi)環(huán)境，加之蛔蟲喜堿厭酸且有鉆孔(zuànkǒnɡ)的習(xí)性，因此容易造成蛔蟲上升鉆入膽道。第四十九頁，共六十頁。第五十頁，共六十頁。（二）、病理(bìnglǐ)

蛔蟲鉆入膽道時，可引起Oddi’s括約肌的強(qiáng)烈痙攣，出現(xiàn)上腹部的劇烈絞痛?；紫x在膽管內(nèi)停留一段時間后，便會死亡并逐漸解體，最后成為碎片隨膽汁排出或作為異物形成膽管內(nèi)結(jié)石的核心。較多嚴(yán)重的并發(fā)癥，膽道的梗阻(gěngzǔ)及感染。如化膿性膽管炎、肝膿腫、膽管結(jié)石、膽道出血等，還可并發(fā)急性胰腺炎等。第五十一頁，共六十頁。（三）、臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)

膽道蛔蟲主要(zhǔyào)多見于兒童及青少年，可分為兩期：1、無膽道感染期：突然發(fā)作，上腹的劇烈絞痛，劍突下為主，呈“鉆頂樣痛”，使病人劇痛難忍，坐臥不寧，當(dāng)發(fā)作時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，有時還可吐出蛔蟲。疼痛發(fā)作時應(yīng)用解痙藥物往往可得到緩解。第五十二頁，共六十頁。2、膽道感染期：發(fā)病(fābìng)后48小時以上如未能得到緩解時，病人會出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，并有一定程度的腹肌緊張及腹部壓痛。同時還伴有不同程度的畏寒、發(fā)熱、黃疸等癥狀，體溫的高低及黃疸的深淺根據(jù)膽道感染的個體有所差異。第五十三頁，共六十頁。（四）、影像(yǐnɡxiànɡ)檢查

膽道造影可見膽道內(nèi)有蛔蟲影，B超檢查可見膽管有輕度或中度(zhōnɡdù)擴(kuò)張，到晚期還可見膽管壁有一定程度的增厚，膽管內(nèi)可見蛔蟲影，表現(xiàn)為兩條平行的回聲江帶。如蛔蟲未死，還可見到蛔蟲的蠕動、回縮及卷曲等變化。第五十四頁，共六十頁。（五）、治療(zhìliáo)1、保守治療：解痙止痛；阿托品、654-2、普魯笨辛等解痙止痛藥物。藥物驅(qū)蟲：驅(qū)蛔靈及中藥(zhōngyào)利膽排蟲制劑等，使驅(qū)蟲和利膽兩方面同時發(fā)揮作用。第五十五頁，共六十頁。2、內(nèi)窺鏡治療