2022年醫(yī)學專題-等級醫(yī)院創(chuàng)建中文檔建立的方法及實施要點

等級(děngjí)醫(yī)院評審文檔建立的方法及實施要點

**醫(yī)院(yīyuàn)

2015年10月第一頁，共四十三頁。內(nèi)容一、醫(yī)院評審文檔建立的方法

二、醫(yī)院評審核心條款達標要點三、醫(yī)院評審標準的實施辦法第二頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審(pínɡshěn)文檔建立的方法

1、等級醫(yī)院評審(pínɡshěn)資料來源基礎2、等級醫(yī)院評審資料的建立、整理、收集3、評審資料準備中的常見問題及建議第三頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審(pínɡshěn)文檔建立的方法

1、等級醫(yī)院評審資料來源基礎評審資料（檔案）的重要性評審資料建立的主要依據(jù)(yījù)評審資料實現(xiàn)標準化、規(guī)范化評審資料體系構(gòu)架第四頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審(pínɡshěn)文檔建立的方法

評審資料(zīliào)（檔案）的重要性評審資料（檔案）是作為醫(yī)院等級評審達標建設的基礎，也是等級醫(yī)院創(chuàng)建最重要的部分之一。檔案（文檔）又是醫(yī)院各部門在職能活動和醫(yī)療活動中形成的原始記錄，檔案工作滲透到醫(yī)院的各項活動。第五頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審(pínɡshěn)文檔建立的方法

檔案資源為醫(yī)院等級評審檢查提供(tígōng)依據(jù)是評價醫(yī)院各項活動的重要組成部分。建立一整套完備的內(nèi)部管理制度、規(guī)定、流程崗位職責文檔是醫(yī)院規(guī)范化管理的基礎，也有利于醫(yī)院建立崗位責任制、有利于提高工作效率，而且更能防范和發(fā)現(xiàn)醫(yī)院違規(guī)、違法行為，便于管理。第六頁，共四十三頁。一、醫(yī)院(yīyuàn)評審文檔建立的方法

評審資料建立(jiànlì)的主要依據(jù)衛(wèi)計委等級醫(yī)院評審標準《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》《三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》等等。

第七頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審文檔建立(jiànlì)的方法

國家及衛(wèi)計委各類法律、法規(guī)、部門規(guī)章共計約91項，如：《中華人民共和國傳染病法》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》等；省、市行政管理的各項規(guī)定如：《性病艾滋病管理規(guī)定》醫(yī)院內(nèi)部行政管理的各項規(guī)定、制度、措施等

實施等級醫(yī)院評審的過程，也是判斷(pànduàn)醫(yī)院對國家相關政策、法規(guī)、標準的實現(xiàn)程度，因此等級醫(yī)院的創(chuàng)建過程務必掌握條款中涉及的各類法律、法規(guī)、部門規(guī)章。第八頁，共四十三頁。《評審標準實施細則》涉及的法律(fǎlǜ)、法規(guī)及規(guī)章章法律法規(guī)規(guī)章共計第一章堅持醫(yī)院公益性21710第二章醫(yī)院服務0044第三章患者安全0022第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進324550第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進021113第六章醫(yī)院管理60612合

計1157591第九頁，共四十三頁。1.2.3.1《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號；2009.10.13）1.2.5《國家基本藥物處方集》（衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2009〕232號，2009.12.29）

《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號；2004.12.1）

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例(tiáolì)》（國務院令第376號；2003.5.9）1.3.7

《中華人民共和國統(tǒng)計法》（主席令第15號；2009.6.27；自2010.1.1起施行）第一章堅持(jiānchí)醫(yī)院公益性第十頁，共四十三頁。第二章醫(yī)院(yīyuàn)服務2.1.1《衛(wèi)生部關于在公立醫(yī)院施行預約診療服務工作的意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞95號；2009.9.30）

《衛(wèi)生部關于進一步推進預約診療服務工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]111號；2011.8.18）2.2.1

《關于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)服務管理工作》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕12號；2010.1.22）2.3.1《急診科建設(jiànshè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號；2009.5.25）2.7.1《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕111號；2009.11.26）2.8.5《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2008〕15號；2008.3.10）

《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕48號；2009.5.20）第十一頁，共四十三頁。第三章患者(huànzhě)安全3.4.1.1《醫(yī)務人員手衛(wèi)生(wèishēng)規(guī)范》（衛(wèi)通〔2009〕10號；2009.4.1；自2009.12.1起實施）3.9.2.1《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號；2011.1.14印發(fā)；自2011.4.1起施行）第十二頁，共四十三頁。第四章醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進4.3.2《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號；2009.3.2；）4.5.8《新生兒病室建設與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號；2009.12.25）4.6.5.1《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號；2004.8.19）4.9.1《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號；2009.2.13）4.10.2《衛(wèi)生部關于(guānyú)二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號2004.9）衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕166號）2004.10.19施行

《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法（衛(wèi)生部令第41號；2005.2.28施行）4.10.3《醫(yī)療廢物管理條例》（國務院令第380號；2003.6.16）4.10.4.1《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》(衛(wèi)生部令第37號；2006.8.24)

《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦應急發(fā)〔2005〕288號；）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》（國務院令第376號；2003.5.12）4.11.1《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號；2009.3.16）4.11.3《醫(yī)院中藥房基本標準》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號；2009.3.16)

《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號；2009.5.5）4.12.1《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號；自2011.4.14起施行）第十三頁，共四十三頁。第四章醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)安全管理與持續(xù)改進4.18.1《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號；2006.1.24；2006.3.1起實施）《中華人民共和國獻血法》（主席令第93號；1997.12.29；1998.10.1）

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號；2012.6.7；2012.8.1施行）

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（正在簽發(fā)）

《臨床輸血技術規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號；2000.6.2）

《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號；2006.7.6；自2006.9.1施行）4.20.3《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（衛(wèi)通〔2009〕10號；2009.4.1；）（ＷＳ/Ｔ312-2009）

《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號2009.7.20）《衛(wèi)生部辦公廳關于統(tǒng)一使用(shǐyòng)醫(yī)院感染暴發(fā)信息報告系統(tǒng)的通知》4.20.7《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范）（WS/T367—2012；2012.4.5發(fā)布；2012.8.1施行

《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》

《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》

《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》（衛(wèi)通〔2009〕10號；2009.4.1；自2009.12.1起實施）

第十四頁，共四十三頁。第五章護理(hùlǐ)管理與質(zhì)量持續(xù)改進5.1.2《護士條例》（國務院令第517號；2008.1.31；自2008.5.12起施行）5.3.1.1《綜合醫(yī)院分級(fēnjí)護理指導原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕49號；5.3.2

《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕49號；《基礎護理服務工作規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕9號；2010.1.22）

《常用臨床護理技術服務規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕9號；《住院患者基礎護理服務項目（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕9號；）5.3.11《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號;2010.1.22;）

《電子病歷基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號;2010.2.22;）第十五頁，共四十三頁。第六章醫(yī)院(yīyuàn)管理6.4.3.3《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定（試行）》（衛(wèi)科教發(fā)〔2000〕477號；6.4.5《中華人民共和國勞動法》（主席令第28號；1994.7.5；6.5.2.2《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(píngtái)建設技術解決方案》（衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕3號）《居民健康卡技術規(guī)范》（衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕60號；2011.7.4

）6.6.1《中華人民共和國會計法》（主席令第24號；1999.10.31；

《中華人民共和國預算法》（主席令第21號；1994.3.22；

《中華人民共和國審計法》（主席令第48號；2006.2.28；

《醫(yī)院財務報表審計指引》（中國注冊會計師協(xié)會會協(xié)[2011]3號）第十六頁，共四十三頁。需自行(zìxíng)查找1.2.3.1《臨床技術操作規(guī)范》（2004.1.16）（全套41本）

《臨床診療指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕139號；2006.4.7）1.2.5《國家基本藥物臨床應用指南》（衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2009〕232號；2009.12.294.22.1《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》（自2010.1執(zhí)行）4.2.3.1《臨床營養(yǎng)技術操作規(guī)范(2010版)》(衛(wèi)生部委托中國醫(yī)師協(xié)會編著；2011.10.1；人民(rénmín)軍醫(yī)出版社)

《臨床營養(yǎng)診療指南(2010版)》(衛(wèi)生部委托中國醫(yī)師協(xié)會編著；2011.10.1；人民軍醫(yī)出版社)

第十七頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審(pínɡshěn)文檔建立的方法評審資料實現(xiàn)標準化、規(guī)范化標準化要求1、全院各科室、部門評審資料文檔實現(xiàn)標準化目錄要求盡量系統(tǒng)、完整(wánzhěng)；2、醫(yī)院評審目錄要求分類細化，條目清晰；3、評審資料文檔與評審標準直接對應。規(guī)范化要求三項基本要求：1、真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌；2、文檔資料規(guī)范、完整，支撐材料詳實、可靠；3、寫我們所做的，做我們所寫的，做的和寫的一定要相吻合。第十八頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審文檔建立(jiànlì)的方法評審資料(zīliào)體系構(gòu)架有具體指標的科室與部門（45個），其中行政后勤科室25個、臨床科室12個、醫(yī)技科室8個無具體指標的科室與部門（即所有臨床科室及行政職能科室）

全院所有行政、后勤、臨床、醫(yī)技科室及部門均要建立等級醫(yī)院評審文檔，因為，今后等級醫(yī)院評審標準就是醫(yī)院及科室管理的標準，因此，各科室都必須建立管理文檔第十九頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審(pínɡshěn)文檔建立的方法第二十頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審文檔建立(jiànlì)的方法第二十一頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審文檔建立(jiànlì)的方法

1、等級醫(yī)院評審資料來源基礎(jīchǔ)2、等級醫(yī)院評審資料的建立、整理、收集3、評審資料準備中的常見問題及建議第二十二頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審(pínɡshěn)文檔建立的方法

2、等級醫(yī)院評審資料的建立、整理、收集分解指標科室及部門二次分解責任到人等級辦制定歸檔資料達標(dábiāo)計劃

第二十三頁，共四十三頁。一、醫(yī)院(yīyuàn)評審文檔建立的方法分解(fēnjiě)指標等級辦要將636款標準（加衛(wèi)生廳增補8款）共644款標準（4055個達標要點），分解到45個有具體指標的科室和部門并要求45個有具體指標的科室和部門必須對本科室的條款標準達標即基本指標“C”要達到90%,“B”要達到60%,“A”要達20%核心指標C”要達到100%,“B”要達到70%,“A”要達20%,第二十四頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審(pínɡshěn)文檔建立的方法醫(yī)院可制定本醫(yī)院的目標值，如達標率為100%,醫(yī)院目標值要超過20%,也就是C、B、A都要在達標的基礎上超過20%；如：三甲醫(yī)院644款標準中，基本指標“C”要達到579個，其中(qízhōng)“B”要達到355個，“A”要達118個,三級甲等醫(yī)院共計要達到的標準為1052個條款方為合格，超過20%即要達到1262個條款。

第二十五頁，共四十三頁。一、醫(yī)院(yīyuàn)評審文檔建立的方法

科室及部門二次分解責任到人等級辦對644款標準分解到45個有具體指標的科室和部門后，科主任要負責將科室指標進行分解或由專人負責科室標準的資料的建立、整理、收集(shōují)，但最好不能少于2人指標落實后一定要在規(guī)定時間內(nèi)完成，否則將影響到全院的達標時間第二十六頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審文檔建立(jiànlì)的方法等級辦制定歸檔資料達標計劃有具體指標的科室與部門（45個)，計劃要規(guī)定資料的建立(jiànlì)、整理、收集和完成時間--等級辦負責無具體指標的科室與部門（醫(yī)院其余臨床科室），規(guī)定資料的建立、整理、收集完成時間-----醫(yī)務部、護理部、感控科負責第二十七頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審文檔建立(jiànlì)的方法

1、等級醫(yī)院評審資料來源(láiyuán)基礎2、等級醫(yī)院評審資料的建立、整理、收集3、評審資料準備中的常見問題及建議第二十八頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審文檔建立(jiànlì)的方法3、評審資料準備中的常見問題及建議問題(wèntí)一：一些科室對等級醫(yī)院評審標準理解偏差，因此文檔資料準備錯誤

對條款涉及的法律法規(guī)等不知曉、不熟悉等導致文檔資料準備錯誤。

如：4.22.3.3醫(yī)療廢物管理符合有關規(guī)定。達標就要依據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)療廢物管理條例》開展工作，各項制度、規(guī)定符合國家標準。第二十九頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審(pínɡshěn)文檔建立的方法問題二：對等級醫(yī)院(yīyuàn)評審標準理解不到位，文檔資料準備不準確如：C條款里面有5個小點，文檔準備只有做到4點，而B條款里面有2個小點資料齊全；自評達到“B”；等級醫(yī)院評審要求必須達到C條款，才能評價B條款，若C條款都沒有全部達到，那么只能評價為“D”第三十頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審文檔建立(jiànlì)的方法問題三：文檔資料準備不全面，缺乏支持資料C條款里面的有小點內(nèi)容都有相關的制度，但制度執(zhí)行的支撐資料沒有，那么評價(píngjià)只能為“D”，因為達到C條款必須是有制度并執(zhí)行（實施）

如：2．2．4．1有制度與流程支持開展多學科綜合門診。達標除了有開展多學科綜合門診的制度與流程外，還要有開展多學科綜合門診的記錄（包括登記、病例、病種、相關學科專家開展多學科綜合門診的工作記錄）第三十一頁，共四十三頁。一、醫(yī)院(yīyuàn)評審文檔建立的方法問題四：文檔資料歸檔目錄不清晰，未能按等級辦要求去建立目錄

如：文檔資料與標準不相吻合問題五：文檔資料準備不真實，抄襲外院制度(zhìdù)等，本醫(yī)院無法做到，也無法提供支撐資料如：某某醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)院名稱不是本醫(yī)院名稱第三十二頁，共四十三頁。一、醫(yī)院評審(pínɡshěn)文檔建立的方法

建議1、資料目錄，編制應直觀、清晰，按照其內(nèi)部邏輯結(jié)構(gòu)排序2、可采取各科室匯報后點評的形式糾正科室對等級醫(yī)院(yīyuàn)評審標準理解的偏差，加深對評審標準的理解3、文檔資料準備要真實、準確、全面，否則是經(jīng)不起檢查的，寫你所做的、做你所寫的4、全院文檔盒（夾）一定要統(tǒng)一，活頁的容易添加及更換，標簽要統(tǒng)一第三十三頁，共四十三頁。統(tǒng)一(tǒngyī)標簽格式資料(zīliào)盒名稱評審細則涉及(shèjí)條款第三十四頁，共四十三頁。二、醫(yī)院評審(pínɡshěn)核心條款達標要點

新一輪醫(yī)院評審標準設有“核心條款”（在標準中★標識，其中三級綜合醫(yī)院48項，二級綜合醫(yī)院33項），要求所有核心條款至少達到“C”級，才能通過評審，“核心條款”具有“一票否決”的特性。正確理解和把握評審標準是醫(yī)院創(chuàng)建達標(dábiāo)的前提，第一章至第六章中都有核心條款，要把“核心條款”作為重點達標(dábiāo)項目來逐個突破，否則醫(yī)院等級評審無法通過。具體做法如下：第三十五頁，共四十三頁。二、醫(yī)院評審核心條款達標(dábiāo)要點醫(yī)院評審核心條款達標要點《二、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》核心條款涉及與引用的法律、法規(guī)、部門規(guī)章條款的達標創(chuàng)建必須依據(jù)國家的相關法律、法規(guī)、部門規(guī)章及結(jié)合醫(yī)院的具體情況進行，制定的制度、措施(cuòshī)、方案要依從國家的相關法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不能另搞一套。第三十六頁，共四十三頁。三、醫(yī)院評審(pínɡshěn)標準的實施辦法

等級醫(yī)院評審標準就是我們今后管理的標準、工作的指南達標(dábiāo)創(chuàng)建的制度、措施、崗位職責、工作流程及各類預案等就是今后我們常態(tài)化工作的標準和規(guī)范，要通過等級醫(yī)院的創(chuàng)建改變我們原來不