尿路感染課件

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第七章尿路感染（UrinaryTractInfection）第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第七章尿路感染（UrinaryTra1講授目的和要求1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實驗室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義講授目的和要求1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別2一、概述尿路感染簡稱尿感，是指尿路內有大量微生物繁殖而引起尿路炎癥可分為上尿路感染(主要是腎孟腎炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)很多微生物侵入尿路均可引起尿感，但以細菌性尿感最為常見，這是本章主要介紹的內容；尿感是一種常見病，其發(fā)病率約占總人口的2％一、概述尿路感染簡稱尿感，是指尿路內有大量微生物繁殖而引起尿3

發(fā)病率

占人口2%

流行病學未婚女性2%已婚女性5%孕婦7%老年女性和男性10%（多為無癥狀菌尿）發(fā)病率占人口2%4二、病因和發(fā)病機制革蘭陰性桿菌革蘭陽性桿菌大腸桿菌約占80％副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)破桿菌和綠膿桿菌大約5％糞鏈球菌和葡萄球菌10％任何細菌入侵尿路均可引起尿感二、病因和發(fā)病機制革蘭陰性桿菌革蘭陽性桿菌大腸桿菌約占80％5二、病因和發(fā)病機制無癥狀細菌尿非復雜性尿路感染首次發(fā)生的尿感常為大腸桿菌所致住院期間發(fā)生的尿感復雜性的尿感反復再發(fā)的尿感尿路器械檢查后發(fā)生的尿感糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌和綠膿桿菌二、病因和發(fā)病機制無癥狀細菌尿非復雜性尿路感染首次發(fā)生的尿感6

概念

下尿路感染：尿道炎、膀胱炎上尿路感染；腎盂腎炎復雜性尿感：合并尿路梗阻、尿流不暢、結石、先天性畸形、膀胱輸尿管返流或在慢性腎實質疾病等解剖功能異常的基礎上發(fā)生的尿路感染非復雜性尿感：無泌尿系結構或功能異常情況的尿路感染

7二病因和發(fā)病機制

病因

致病菌

大腸桿菌約占60-80%，其他依次為變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和葡萄球菌致病力強的細菌才能引起急性非復雜性尿感致病力不強的細菌也能引起急性復雜性尿感二病因和發(fā)病機制病因8

大腸桿菌：無癥狀性菌尿、首次發(fā)生的尿感、非復雜性尿感綠膿桿菌：泌尿外科器械檢查后（如膀胱鏡、逆行性靜脈腎盂造影）復雜性尿感

變形桿菌、克雷白桿菌：泌尿系結石合并感染

9

金黃色葡萄球菌：血源性敗血癥致腎盂腎炎

凝固酶陰性葡萄球菌（白色、檸檬色葡萄球菌）：

性生活活躍期的婦女

尿路感染致病菌多為一種，偶可見兩種以上

10二、病因和發(fā)病機制(一)感染途徑

1．上行感染

絕大多數(shù)由細菌經(jīng)尿道上行感染膀胱甚或腎盂而引起。細菌進入膀胱后，約30％-50％可經(jīng)輸尿管上行而致腎盂腎炎。其機制與多種原因引起的膀胱輸尿管返流以及某些致病菌的菌毛附著于尿路粘膜再上行至腎盂有關。

2．血行感染

細菌從體內的感染灶侵入血流到達腎臟及尿路引起感染。此種途徑少見，低于尿感的3％。金黃色葡萄球菌敗血癥患者常見血源性腎感染。此外，變形桿菌、綠膿桿菌和類鏈球菌偶可經(jīng)血流引起腎盂腎炎。

3．淋巴道感染

下腹部和盆腔器官，特別是升結腸與右腎的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎癥時，細菌可能藉以進入腎臟。二、病因和發(fā)病機制(一)感染途徑11二、病因和發(fā)病機制(二)易感因素

1．尿路梗阻是誘發(fā)尿感并易于上行的最主要原因。梗阻可由尿路解剖或功能異常引起，包括結石、腫瘤、畸形或神經(jīng)性膀胱等。梗阻后尿流不暢，細菌不易被沖洗清除而郁積繁殖，加之梗阻以上部位的尿路組織受壓增加，影響其血液供應和生理功能，粘膜抵抗力降低，故易致感染。二、病因和發(fā)病機制(二)易感因素12二、病因和發(fā)病機制2．膀胱輸尿管返流及其他尿路畸形和結構異常排尿期間，膀胱輸尿管瓣膜的功能完整性可阻止膀胱內含菌尿液上行入腎，膀胱輸尿管返流時，則可隨之進入腎盂引起感染。3．器械使用用尿路器械診治時，有可能帶入細菌，且常致尿路損傷，留置導尿管時間越長，感染率越高。二、病因和發(fā)病機制2．膀胱輸尿管返流及其他尿路畸形和結構異常134．代謝因素慢性失鉀，可導致腎小管病損而易繼發(fā)感染，高尿酸血癥、高鈣血癥或酸堿代謝異常，可使尿酸或鈣質沉積于腎臟，易致尿感；糖尿病者易患腎膿腫等并發(fā)癥。5．其他如妊娠、尿道口周圍炎、重癥肝病、晚期腫瘤、長期臥床等也易引發(fā)尿感。6．機體抗病能力與排尿通暢、尿路粘膜分泌有機酸及IgA、尿PH值等有關。4．代謝因素慢性失鉀，可導致腎小管病損而易繼發(fā)感染，高尿14

總結

女性尿路流通不暢尿路畸形或功能異常（反流）人體的抵抗力低下尿路器械的應用尿道內或尿道口周圍炎癥

易感因素總結易感因素15二、病因和發(fā)病機制(三)細菌的致病力

1大腸桿菌的菌體抗原(0抗原)類型與其致病力有關，見于80%的由大腸桿菌引起的尿感。2其致病力還與莢膜抗原(K抗原)有關。含K抗原以及量多的大腸桿菌其毒力強，比量少者更易于侵入膀胱并致上行感染。見于70的急性腎盂腎炎，45%的膀胱炎，38%的無癥狀性菌尿.還有H血清抗原。二、病因和發(fā)病機制(三)細菌的致病力163細菌粘附能力：

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力在尿感中起著重要作用。菌體附著于特殊的上皮細胞受體，然后導致黏膜上皮細胞分泌IL-6、IL-8，并誘導上皮細胞凋亡和脫落。3細菌粘附能力：174免疫反應：

體液免疫細菌入侵后，產(chǎn)生特異性抗體，一方面清除病原菌，另一方面導致腎損害；

細胞免疫T細胞活性降低在感染后2~3天最明顯；

自身免疫腎組織與某些大腸桿菌具有共同的抗原性。5遺傳因素在研究中

4免疫反應：18

三病理改變

急性膀胱炎膀胱粘膜充血、水腫白細胞浸潤粘膜潰瘍出血三病理改變19三病理急性腎盂腎炎

腎盂腎盞粘膜充血、腫脹白細胞浸潤小膿腫形成

間質形成化膿病灶

腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落管腔內有膿性分泌物三病理20急性感染性腎小管間質腎炎

腎小管腔內的膿腫管型HEx200急性感染性腎小管間質腎炎

腎小管腔內的膿腫管型HEx20021慢性腎小管間質腎炎

許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變）HEx110慢性腎小管間質腎炎

許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣22慢性腎盂腎炎

急性發(fā)作時：急性腎盂腎炎病理改變

慢性：結締組織增生，疤痕形成腎盂腎盞變形腎小管變形萎縮腎血管狹窄雙腎體積不等大、體積縮小、

表面凹凸不平慢性腎盂腎炎23四、臨床表現(xiàn)

(一)膀胱炎屬于下尿路感染。主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥，即尿頻、尿急、尿痛，白細胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱區(qū)可有不適。一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱。血白細胞計數(shù)常不增高。四、臨床表現(xiàn)(一)膀胱炎24四、臨床表現(xiàn)(二)急性腎盂腎炎

常發(fā)生于育齡婦女1.泌尿系統(tǒng)癥狀:膀胱刺激癥、腰痛和／或下腹部痛、肋脊角及輸尿管點壓痛、腎區(qū)壓痛和叩痛2.全身感染癥狀:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等3.常伴有血白細胞計數(shù)升高和血沉增快四、臨床表現(xiàn)(二)急性腎盂腎炎25四、臨床表現(xiàn)(三)慢性腎盂腎炎

病程隱蔽，少數(shù)可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的是間歇性無癥狀細菌尿和間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀?？捎虚g歇性低熱。疾病后期，腎小管功能損害，可出現(xiàn)多尿、夜尿增多、電解質紊亂、腎小管性酸中毒等。最終可致腎小球功能受損而導致腎衰竭。四、臨床表現(xiàn)(三)慢性腎盂腎炎26五、并發(fā)癥(一)腎乳頭壞死腎乳頭壞死是腎盂腎炎的嚴重并發(fā)癥，常發(fā)生于嚴重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥，或導致急性腎衰竭(二)腎周圍膿腫常由嚴重腎盂腎炎擴展而來，致病菌多為革蘭陰性桿菌，特別是大腸桿菌。多見于糖尿病、尿路結石等患者。發(fā)病時除原有腎盂腎炎癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯單側腰痛和壓痛，向健側彎腰時，可使疼痛加劇。影像學檢查有助診斷五、并發(fā)癥(一)腎乳頭壞死27五、并發(fā)癥(三)革蘭陰性桿菌敗血癥來勢兇險，突然寒戰(zhàn)，高熱，常引起休克，預后嚴重。五、并發(fā)癥(三)革蘭陰性桿菌敗血癥28六、實驗室及其他檢查(一)血常規(guī)急性腎盂腎炎時，血白細胞可輕或中度增加，中性白細胞常增多。(二)尿常規(guī)尿色在含膿、血較多時呈混濁.尿沉渣鏡檢白細胞>5個／HP，可有紅細胞，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿；尿蛋白含量多為微量至+。有白細胞管型者，多為腎盂腎炎。六、實驗室及其他檢查(一)血常規(guī)29六、實驗室及其他檢查(三)尿細菌學檢查

尿標本可取中段尿、導尿、膀胱穿刺尿，臨床常取清潔中段尿培養(yǎng)及進行藥敏試驗。如細菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105／ml，則可確診；如菌落計數(shù)為104-105／ml，則結果可疑；如﹤104／ml

，則為污染革蘭氏陽性球菌細菌數(shù)：103—104/ml陽性六、實驗室及其他檢查(三)尿細菌學檢查30(四)其他實驗室檢查慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高。同位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時尿酶排出量增多．尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染時前者常正常，少數(shù)患者后者可升高。(四)其他實驗室檢查31

尿涂片鏡檢細菌未經(jīng)沉淀的清潔中段尿一滴鏡檢細菌>1/HP為陽性符合率90%以上

尿化學檢查

亞硝酸鹽試驗

原理：細菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽

32六、實驗室及其他檢查(五)影像學尿路x線(腹部平片和靜脈腎盂造影)B超檢查的主要目的是及時發(fā)現(xiàn)引起尿感反復發(fā)作的易感因素如結石、梗阻、返流、畸形等。慢性腎盂腎炎可有兩側或一側腎臟縮小，腎盂形態(tài)異常等改變。六、實驗室及其他檢查(五)影像學33尿路感染課件34診斷尿感的診斷：癥狀、體征、輔助檢查

凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿路感染。當女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細胞增多，尿細菌定量培養(yǎng)≥10↑2/ml，并為常見致病菌時，可擬診為尿路感染。尿感的定位診斷：上、下尿路的感染診斷尿感的診斷：癥狀、體征、輔助檢查35尿感的定位診斷：上尿路感染

根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：根據(jù)實驗室檢查定位：(1)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；(2)尿檢有白細胞管型，并排除間質性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病;(3)尿NAG升高、尿β↓2-MG升高:(4)尿滲透壓降低。尿感的定位診斷：上尿路感染

根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：36慢性腎盂腎炎的診斷(1)腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等;(2)靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄；(3)持續(xù)性腎小管功能損害。具備上述第(1)、(2)條的任何一項再加第(3)條可診斷慢性腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎的診斷37七、診斷(一)急性膀胱炎尿路刺激癥及尿白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等即可確診(二)急性腎盂腎炎根據(jù)全身、局部癥狀和體征，血、尿常規(guī)白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等可確診。(三)慢性腎盂腎炎有尿感反復發(fā)作史，尿檢白細胞增多，尿濃縮功能下降，尿細菌培養(yǎng)陽性，影像學檢查有一側腎臟縮小，腎盂形狀異常等可確診。七、診斷(一)急性膀胱炎38八、鑒別診斷(一)全身性感染疾病注意尿感的局部癥狀，并做尿沉渣和細菌學檢查，鑒別不難。(二)腎結核腎結核膀胱刺激癥多較明顯，晨尿結核桿菌培養(yǎng)可陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結核X線征，部分患者可有肺、生殖器等腎外結核病灶。腎結核可與尿感并存，如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應考慮腎結核。八、鑒別診斷(一)全身性感染疾病39八、鑒別診斷(三)尿道綜合征本征僅有膀胱刺激癥，而無膿尿及細菌尿，多見于中年婦女。尿頻較排尿不適更突出，有長期使用抗生素而無效的病史，長期服用安定片有一定療效。八、鑒別診斷(三)尿道綜合征40九、治療治療原則：積極徹底進行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復發(fā)。九、治療治療原則：41九、治療(一)一般治療

發(fā)熱或癥狀明顯時應臥床休息。宜多飲水以增加尿量，促進細菌和炎癥分泌物的排泄。給予足夠熱量及維生素等。九、治療(一)一般治療42九、治療(二)抗菌治療

1.急性膀胱炎：單劑療法、三日療法對無復雜因素存在的急性膀胱炎，常用單劑抗生素治療。如復方新諾明2.0g和碳酸氫鈉1.0g，一次頓服。或氟哌酸0.6g，一次頓服。對有多次發(fā)作者，可給予治療3天。此法不適用于妊娠婦女、糖尿病患者和復雜性尿感者，應予長程療法。九、治療(二)抗菌治療43九、治療2.急性腎盂腎炎：14天療法

尿標本采集后立即進行治療，一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應兼顧革蘭陽性菌感染。藥敏試驗后應參照報告用藥。常用抗菌藥有頭孢類、喹諾酮類。若全身癥狀明顯，應選用注射給藥。療程一般為14天。九、治療2.急性腎盂腎炎：14天療法44九、治療3.慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時，治療同急性腎盂腎炎。反復發(fā)作者，應根據(jù)病情和參考藥敏試驗結果制定治療方案。如聯(lián)合幾種抗菌藥物，分組輪流使用，療程適當延長至癥狀改善，菌尿消失，再以一種藥物低劑量長期維持，如頭孢克洛(?？藙?，每次0.25，每天1-2次，或復方新諾明，每晚服1-2片，療程半年至1年。九、治療3.慢性腎盂腎炎45注意停抗生素7天后，需尿細菌定量培養(yǎng)。如結果陰性表示急性細菌性膀胱炎已治愈;如仍有真性細菌尿，應繼續(xù)給予2周抗生素治療。注意?？股?天后，需尿細菌定量培養(yǎng)。46九、治療(三)祛除誘因對尿路感染尤其是慢性腎孟腎炎，首先應積極尋找易感因素并盡力祛除。如解除尿路梗阻，提高機體免疫力等，以免復發(fā)。對孕婦應避免用影響胎兒發(fā)育的藥物。無癥狀性細菌尿者，應進行正規(guī)抗菌治療。九、治療(三)祛除誘因47（四）其他類型尿感的治療再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導尿管的尿路感染無癥狀性細菌尿（四）其他類型尿感的治療再發(fā)性尿路感染48再發(fā)性尿路感染的處理再發(fā)：復發(fā)多1月內發(fā)生重新感染多1月后發(fā)生對再發(fā)的尿感來診者，予短程抗菌療法，7天復查對半年內發(fā)生2次以上者，可用長程低劑量抑菌治療。再發(fā)性尿路感染的處理49再發(fā)性尿感的治療1.癥狀消失，無細菌尿、白細胞尿→重新感染，占80%。對常再發(fā)者可長程低劑量抑菌療法作預防性治療2.治療失敗，有細菌尿、白細胞尿、癥狀，據(jù)藥敏換藥:治療6周，仍不成功，可延長療程或改注射再發(fā)性尿感的治療1.癥狀消失，無細菌尿、白細胞尿→重新感染50妊娠期尿路感染積極治療。選用毒性較小的藥物男性尿路感染

50歲前尿感少見，常伴有細菌性前列腺炎，可用SMZco或環(huán)丙沙星治療12～18周。再發(fā)可每次給予同上治療或長程低劑量抑菌療法妊娠期尿路感染51醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀，立即強有力治療，更換導尿管。必要時考慮改變引流方式無癥狀細菌尿，暫不治療，拔管后治療留置導尿管的尿路感染留置導尿管的尿路感染52①非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療②學齡前兒童要治療③老年人不予治療，治療與壽命無關④有復雜情況的患者，一般不宜治療無癥狀性細菌尿無癥狀性細菌尿53十預后

①急性非復雜性尿感90%可治愈②急性復雜性尿感治愈率低，除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經(jīng)常復發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎十預后①急性非復雜性尿感90%可治愈54十一預防

①多飲水、勤排尿②注意陰部清潔③盡量避免使用尿路器械④去除易感原因，與性生活有關的反復發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥⑤膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習慣十一預防①多飲水、勤排尿55復習思考題

尿路感染易感因素、感染途徑尿路感染實驗室檢查意義尿路感染的診斷、鑒別診斷依據(jù)及治療原則復習思考題尿路感染易感因素、感染途徑56第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第七章尿路感染（UrinaryTractInfection）第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第七章尿路感染（UrinaryTra57講授目的和要求1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實驗室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義講授目的和要求1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別58一、概述尿路感染簡稱尿感，是指尿路內有大量微生物繁殖而引起尿路炎癥可分為上尿路感染(主要是腎孟腎炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)很多微生物侵入尿路均可引起尿感，但以細菌性尿感最為常見，這是本章主要介紹的內容；尿感是一種常見病，其發(fā)病率約占總人口的2％一、概述尿路感染簡稱尿感，是指尿路內有大量微生物繁殖而引起尿59

發(fā)病率

占人口2%

流行病學未婚女性2%已婚女性5%孕婦7%老年女性和男性10%（多為無癥狀菌尿）發(fā)病率占人口2%60二、病因和發(fā)病機制革蘭陰性桿菌革蘭陽性桿菌大腸桿菌約占80％副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)破桿菌和綠膿桿菌大約5％糞鏈球菌和葡萄球菌10％任何細菌入侵尿路均可引起尿感二、病因和發(fā)病機制革蘭陰性桿菌革蘭陽性桿菌大腸桿菌約占80％61二、病因和發(fā)病機制無癥狀細菌尿非復雜性尿路感染首次發(fā)生的尿感常為大腸桿菌所致住院期間發(fā)生的尿感復雜性的尿感反復再發(fā)的尿感尿路器械檢查后發(fā)生的尿感糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌和綠膿桿菌二、病因和發(fā)病機制無癥狀細菌尿非復雜性尿路感染首次發(fā)生的尿感62

概念

下尿路感染：尿道炎、膀胱炎上尿路感染；腎盂腎炎復雜性尿感：合并尿路梗阻、尿流不暢、結石、先天性畸形、膀胱輸尿管返流或在慢性腎實質疾病等解剖功能異常的基礎上發(fā)生的尿路感染非復雜性尿感：無泌尿系結構或功能異常情況的尿路感染

63二病因和發(fā)病機制

病因

致病菌

大腸桿菌約占60-80%，其他依次為變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和葡萄球菌致病力強的細菌才能引起急性非復雜性尿感致病力不強的細菌也能引起急性復雜性尿感二病因和發(fā)病機制病因64

大腸桿菌：無癥狀性菌尿、首次發(fā)生的尿感、非復雜性尿感綠膿桿菌：泌尿外科器械檢查后（如膀胱鏡、逆行性靜脈腎盂造影）復雜性尿感

變形桿菌、克雷白桿菌：泌尿系結石合并感染

65

金黃色葡萄球菌：血源性敗血癥致腎盂腎炎

凝固酶陰性葡萄球菌（白色、檸檬色葡萄球菌）：

性生活活躍期的婦女

尿路感染致病菌多為一種，偶可見兩種以上

66二、病因和發(fā)病機制(一)感染途徑

1．上行感染

絕大多數(shù)由細菌經(jīng)尿道上行感染膀胱甚或腎盂而引起。細菌進入膀胱后，約30％-50％可經(jīng)輸尿管上行而致腎盂腎炎。其機制與多種原因引起的膀胱輸尿管返流以及某些致病菌的菌毛附著于尿路粘膜再上行至腎盂有關。

2．血行感染

細菌從體內的感染灶侵入血流到達腎臟及尿路引起感染。此種途徑少見，低于尿感的3％。金黃色葡萄球菌敗血癥患者常見血源性腎感染。此外，變形桿菌、綠膿桿菌和類鏈球菌偶可經(jīng)血流引起腎盂腎炎。

3．淋巴道感染

下腹部和盆腔器官，特別是升結腸與右腎的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎癥時，細菌可能藉以進入腎臟。二、病因和發(fā)病機制(一)感染途徑67二、病因和發(fā)病機制(二)易感因素

1．尿路梗阻是誘發(fā)尿感并易于上行的最主要原因。梗阻可由尿路解剖或功能異常引起，包括結石、腫瘤、畸形或神經(jīng)性膀胱等。梗阻后尿流不暢，細菌不易被沖洗清除而郁積繁殖，加之梗阻以上部位的尿路組織受壓增加，影響其血液供應和生理功能，粘膜抵抗力降低，故易致感染。二、病因和發(fā)病機制(二)易感因素68二、病因和發(fā)病機制2．膀胱輸尿管返流及其他尿路畸形和結構異常排尿期間，膀胱輸尿管瓣膜的功能完整性可阻止膀胱內含菌尿液上行入腎，膀胱輸尿管返流時，則可隨之進入腎盂引起感染。3．器械使用用尿路器械診治時，有可能帶入細菌，且常致尿路損傷，留置導尿管時間越長，感染率越高。二、病因和發(fā)病機制2．膀胱輸尿管返流及其他尿路畸形和結構異常694．代謝因素慢性失鉀，可導致腎小管病損而易繼發(fā)感染，高尿酸血癥、高鈣血癥或酸堿代謝異常，可使尿酸或鈣質沉積于腎臟，易致尿感；糖尿病者易患腎膿腫等并發(fā)癥。5．其他如妊娠、尿道口周圍炎、重癥肝病、晚期腫瘤、長期臥床等也易引發(fā)尿感。6．機體抗病能力與排尿通暢、尿路粘膜分泌有機酸及IgA、尿PH值等有關。4．代謝因素慢性失鉀，可導致腎小管病損而易繼發(fā)感染，高尿70

總結

女性尿路流通不暢尿路畸形或功能異常（反流）人體的抵抗力低下尿路器械的應用尿道內或尿道口周圍炎癥

易感因素總結易感因素71二、病因和發(fā)病機制(三)細菌的致病力

1大腸桿菌的菌體抗原(0抗原)類型與其致病力有關，見于80%的由大腸桿菌引起的尿感。2其致病力還與莢膜抗原(K抗原)有關。含K抗原以及量多的大腸桿菌其毒力強，比量少者更易于侵入膀胱并致上行感染。見于70的急性腎盂腎炎，45%的膀胱炎，38%的無癥狀性菌尿.還有H血清抗原。二、病因和發(fā)病機制(三)細菌的致病力723細菌粘附能力：

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力在尿感中起著重要作用。菌體附著于特殊的上皮細胞受體，然后導致黏膜上皮細胞分泌IL-6、IL-8，并誘導上皮細胞凋亡和脫落。3細菌粘附能力：734免疫反應：

體液免疫細菌入侵后，產(chǎn)生特異性抗體，一方面清除病原菌，另一方面導致腎損害；

細胞免疫T細胞活性降低在感染后2~3天最明顯；

自身免疫腎組織與某些大腸桿菌具有共同的抗原性。5遺傳因素在研究中

4免疫反應：74

三病理改變

急性膀胱炎膀胱粘膜充血、水腫白細胞浸潤粘膜潰瘍出血三病理改變75三病理急性腎盂腎炎

腎盂腎盞粘膜充血、腫脹白細胞浸潤小膿腫形成

間質形成化膿病灶

腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落管腔內有膿性分泌物三病理76急性感染性腎小管間質腎炎

腎小管腔內的膿腫管型HEx200急性感染性腎小管間質腎炎

腎小管腔內的膿腫管型HEx20077慢性腎小管間質腎炎

許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變）HEx110慢性腎小管間質腎炎

許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣78慢性腎盂腎炎

急性發(fā)作時：急性腎盂腎炎病理改變

慢性：結締組織增生，疤痕形成腎盂腎盞變形腎小管變形萎縮腎血管狹窄雙腎體積不等大、體積縮小、

表面凹凸不平慢性腎盂腎炎79四、臨床表現(xiàn)

(一)膀胱炎屬于下尿路感染。主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥，即尿頻、尿急、尿痛，白細胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱區(qū)可有不適。一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱。血白細胞計數(shù)常不增高。四、臨床表現(xiàn)(一)膀胱炎80四、臨床表現(xiàn)(二)急性腎盂腎炎

常發(fā)生于育齡婦女1.泌尿系統(tǒng)癥狀:膀胱刺激癥、腰痛和／或下腹部痛、肋脊角及輸尿管點壓痛、腎區(qū)壓痛和叩痛2.全身感染癥狀:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等3.常伴有血白細胞計數(shù)升高和血沉增快四、臨床表現(xiàn)(二)急性腎盂腎炎81四、臨床表現(xiàn)(三)慢性腎盂腎炎

病程隱蔽，少數(shù)可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的是間歇性無癥狀細菌尿和間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀?？捎虚g歇性低熱。疾病后期，腎小管功能損害，可出現(xiàn)多尿、夜尿增多、電解質紊亂、腎小管性酸中毒等。最終可致腎小球功能受損而導致腎衰竭。四、臨床表現(xiàn)(三)慢性腎盂腎炎82五、并發(fā)癥(一)腎乳頭壞死腎乳頭壞死是腎盂腎炎的嚴重并發(fā)癥，常發(fā)生于嚴重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥，或導致急性腎衰竭(二)腎周圍膿腫常由嚴重腎盂腎炎擴展而來，致病菌多為革蘭陰性桿菌，特別是大腸桿菌。多見于糖尿病、尿路結石等患者。發(fā)病時除原有腎盂腎炎癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯單側腰痛和壓痛，向健側彎腰時，可使疼痛加劇。影像學檢查有助診斷五、并發(fā)癥(一)腎乳頭壞死83五、并發(fā)癥(三)革蘭陰性桿菌敗血癥來勢兇險，突然寒戰(zhàn)，高熱，常引起休克，預后嚴重。五、并發(fā)癥(三)革蘭陰性桿菌敗血癥84六、實驗室及其他檢查(一)血常規(guī)急性腎盂腎炎時，血白細胞可輕或中度增加，中性白細胞常增多。(二)尿常規(guī)尿色在含膿、血較多時呈混濁.尿沉渣鏡檢白細胞>5個／HP，可有紅細胞，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿；尿蛋白含量多為微量至+。有白細胞管型者，多為腎盂腎炎。六、實驗室及其他檢查(一)血常規(guī)85六、實驗室及其他檢查(三)尿細菌學檢查

尿標本可取中段尿、導尿、膀胱穿刺尿，臨床常取清潔中段尿培養(yǎng)及進行藥敏試驗。如細菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105／ml，則可確診；如菌落計數(shù)為104-105／ml，則結果可疑；如﹤104／ml

，則為污染革蘭氏陽性球菌細菌數(shù)：103—104/ml陽性六、實驗室及其他檢查(三)尿細菌學檢查86(四)其他實驗室檢查慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高。同位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時尿酶排出量增多．尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染時前者常正常，少數(shù)患者后者可升高。(四)其他實驗室檢查87

尿涂片鏡檢細菌未經(jīng)沉淀的清潔中段尿一滴鏡檢細菌>1/HP為陽性符合率90%以上

尿化學檢查

亞硝酸鹽試驗

原理：細菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽

88六、實驗室及其他檢查(五)影像學尿路x線(腹部平片和靜脈腎盂造影)B超檢查的主要目的是及時發(fā)現(xiàn)引起尿感反復發(fā)作的易感因素如結石、梗阻、返流、畸形等。慢性腎盂腎炎可有兩側或一側腎臟縮小，腎盂形態(tài)異常等改變。六、實驗室及其他檢查(五)影像學89尿路感染課件90診斷尿感的診斷：癥狀、體征、輔助檢查

凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿路感染。當女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細胞增多，尿細菌定量培養(yǎng)≥10↑2/ml，并為常見致病菌時，可擬診為尿路感染。尿感的定位診斷：上、下尿路的感染診斷尿感的診斷：癥狀、體征、輔助檢查91尿感的定位診斷：上尿路感染

根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：根據(jù)實驗室檢查定位：(1)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；(2)尿檢有白細胞管型，并排除間質性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病;(3)尿NAG升高、尿β↓2-MG升高:(4)尿滲透壓降低。尿感的定位診斷：上尿路感染

根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：92慢性腎盂腎炎的診斷(1)腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等;(2)靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄；(3)持續(xù)性腎小管功能損害。具備上述第(1)、(2)條的任何一項再加第(3)條可診斷慢性腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎的診斷93七、診斷(一)急性膀胱炎尿路刺激癥及尿白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等即可確診(二)急性腎盂腎炎根據(jù)全身、局部癥狀和體征，血、尿常規(guī)白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等可確診。(三)慢性腎盂腎炎有尿感反復發(fā)作史，尿檢白細胞增多，尿濃縮功能下降，尿細菌培養(yǎng)陽性，影像學檢查有一側腎臟縮小，腎盂形狀異常等可確診。七、診斷(一)急性膀胱炎94八、鑒別診斷(一)全身性感染疾病注意尿感的局部癥狀，并做尿沉渣和細菌學檢查，鑒別不難。(二)腎結核腎結核膀胱刺激癥多較明顯，晨尿結核桿菌培養(yǎng)可陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結核X線征，部分患者可有肺、生殖器等腎外結核病灶。腎結核可與尿感并存，如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應考慮腎結核。八、鑒別診斷(一)全身性感染疾病95八、鑒別診斷(三)尿道綜合征本征僅有膀胱刺激癥，而無膿尿及細菌尿，多見于中年婦女。尿頻較排尿不適更突出，有長期使用抗生素而無效的病史，長期服用安定片有一定療效。八、鑒別診斷(三)尿道綜合征96九、治療治療原則：積極徹底進行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復發(fā)。九、治療治療原則：97九、治療(一)一般治療

發(fā)熱或癥狀明顯時應臥床休息。宜多飲水以增加尿量，促進細菌和炎癥分泌物的排泄。給予足夠熱量及維生素等。九、治療(一)一般治療98九、治療(二)抗菌治療

1.急性膀胱炎：單劑療法、三日療法對無復雜因素存在的急性膀胱炎