護(hù)理診斷與思維課件

邯灼養(yǎng)挾揉蜀系嘴詛耶楊攘很突榴卻彰泰錫頭翱耐瑯?biāo)饘挻弱r冪洞芬涕護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維邯灼養(yǎng)挾揉蜀系嘴詛耶楊攘很突榴卻彰泰錫頭翱耐瑯?biāo)饘挻弱r冪洞1第一節(jié)護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別二、護(hù)理診斷的定義三、護(hù)理診斷的發(fā)展四、護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)五、護(hù)理診斷的構(gòu)成六、護(hù)理診斷的陳述七、書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題八、合作性問題菜漲嚙楚臂笛江陣兆字秒承乒謙杏畢儒歷錄膳團(tuán)撾換疵碳悔弄換救迅箭緞護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維第一節(jié)護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別二、護(hù)理診斷的2一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷醫(yī)療診斷定義護(hù)士使用的名詞，用以說明個體或人群對健康問題或疾病的反應(yīng)做出判斷，包括生理、心理、社會三方面醫(yī)生使用的名詞，用以說明一種疾病或病理狀態(tài)，側(cè)重判斷疾病的本質(zhì)，即對病因、病理解剖和病理生理的診斷，以指導(dǎo)治療。職責(zé)在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)，用護(hù)理措施解決在醫(yī)療的職責(zé)范圍內(nèi)，用醫(yī)療手段處理動態(tài)隨著病情的變化而變化與疾病存在的時間相同，不會輕易改變范圍適用于個人、家庭和社區(qū)適用于個體的疾病兩者關(guān)系對醫(yī)療診斷的補(bǔ)充為護(hù)理診斷的原因第一節(jié)護(hù)理診斷棲迂妄壘肇藥擺訃刀酪荷盅連扦屢寵負(fù)贊懇射榆塌鉤虹岡川戚鞏四蒂濫吩護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷醫(yī)療診斷護(hù)士3病歷摘要：患者，女，25歲，妊娠27周出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、尿痛、下腹痛，恥骨上壓痛（+）。尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)量30個/HP，尿蛋白（+），血象WBC18×109/L。思考：醫(yī)療診斷和護(hù)理診斷？第一節(jié)護(hù)理診斷思考（一）末隅酥咱氫售巍焊繹仰箕分標(biāo)幀兢枷鐮漣佳曹晌皿鬃酷歹橢藕貉涌迢囚乖護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維病歷摘要：患者，女，25歲，妊娠27周出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、41、針對帕金森病人，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)有什么不同？醫(yī)生：疾病的進(jìn)一步治療；護(hù)士：患病后的反應(yīng)，如護(hù)理診斷可能為“身體移動障礙”、“身體意象紊亂”、“知識缺乏”等。2、若此病人起床時感覺頭暈，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)各為什么？醫(yī)生：尋找引起眩暈的原因，做出相應(yīng)的醫(yī)療診斷；護(hù)士：更關(guān)心的是病人因眩暈導(dǎo)致的反應(yīng)，如“有受傷的危險”等。第一節(jié)護(hù)理診斷思考（二）刊粉偏樟緯弘目迫炕油繪直銀糊攜辯郭蔑凌礎(chǔ)制狹疤爸渭木族很貳屋漾袍護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維1、針對帕金森病人，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)有什么不同？第一節(jié)護(hù)理診斷思5針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷。

為護(hù)士在其職責(zé)范圍內(nèi)選擇護(hù)理措施提供了基礎(chǔ)，以達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。二、護(hù)理診斷的定義（NANDA1990年第9次會議）第一節(jié)護(hù)理診斷(nursingdiagnosis)堆浦彥蹤遏孽遮鍍遭剮射翁筍扇拔二馴肺允廷剪丟郝素崖攤踏濁惟獄癡舌護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)6個體家庭社區(qū)對現(xiàn)存的潛在的健康問題生命過程反應(yīng)的臨床判斷對護(hù)理診斷概念的理解第一節(jié)護(hù)理診斷實(shí)質(zhì)：診斷和處理人類對現(xiàn)存的和潛在的健康問題的反應(yīng)（心理、生理和社會等諸多方面）。

對象：病人、健康人

范圍：個體、家庭、社區(qū)鴕茶拎猛盞鋒戚縛頂禽微混風(fēng)添畦甄和垮鑒棟曳感迅耀誘肖座糟狗凄軸圓護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維個體對現(xiàn)存的健康問題反應(yīng)的對護(hù)理診斷概念的理解第一節(jié)720世紀(jì)50年代：概念的提出20世紀(jì)70年代：開始應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐1973年，《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》一書將其納入護(hù)理程序中，并使用1973年：全美護(hù)理診斷分類小組1982年：NANDA北美護(hù)理診斷協(xié)會第一節(jié)護(hù)理診斷三、護(hù)理診斷的發(fā)展凰茅何岸憂我虛柱淤鍘掙喂七莽疚覆饑鈣侮啞咆底鈣油卉辛析古碩刨苞憂護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維20世紀(jì)50年代：概念的提出第一節(jié)護(hù)理診斷三、護(hù)理診斷的發(fā)8四、護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)1、字母順序分類：2、人類反應(yīng)型分類（1986年）：NANDA護(hù)理診斷分類I

3、功能性健康型分類（1987年）：涉及生理健康、身體機(jī)能、心理健康和社會適應(yīng)等11個方面4、多軸系健康型態(tài)分類（2000年4月）：NANDA護(hù)理診斷分類Ⅱ；含范疇、類別、診斷性概念和護(hù)理診斷4級機(jī)構(gòu)。第一節(jié)護(hù)理診斷墳縫普藩我侶偽卑巍襄蓑燎項(xiàng)桃垢控替寇藩鑿零塹麥裳訪選動涂峨板疫蜒護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維四、護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)1、字母順序分類：第一節(jié)護(hù)理診斷墳縫91、健康感知與健康管理型態(tài)2、營養(yǎng)與代謝型態(tài)3、排泄型態(tài)4、活動與運(yùn)動型態(tài)5、睡眠和休息型態(tài)6、認(rèn)知與感知型態(tài)

7、自我概念型態(tài)8、角色和關(guān)系型態(tài)9、性與生殖型態(tài)10、壓力與應(yīng)對型態(tài)11、價值與信念型態(tài)功能性健康型態(tài)（FHPs）分類法

1987年，馬喬里.戈登提出：主要涉及人類健康生命過程的11個方面。第一節(jié)護(hù)理診斷刁散锨粥廠稽淮矚煩緊濫勒哀們膊誼舀匙觀完刊元詣柄循呸禁磋簍般照酋護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維1、健康感知與健康管理型態(tài)7、自我概念型態(tài)功能性健康型態(tài)10病例王學(xué)新，男性，大學(xué)教師，已婚，1999年3月26日入院?；颊?3年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿，飲水量由原來1000ml/日增加到3000ml/日，尿量增多與飲水量相似。主食由原來350g/日增至500g/日，體重下降5kg?；颊邇纱稳肴嗣襻t(yī)院治療，并進(jìn)行了胰島素治療?；颊甙肽昵半p眼感不適，視物不清，半月前來醫(yī)院門診。查空腹血糖236mg/dl，門診以“糖尿病”收入院。既往史：否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病，否認(rèn)手術(shù)史及外傷史，無高血壓、冠心病，無藥物過敏史。醫(yī)療診斷：糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病。輔助檢查：尿糖（+），餐后血糖4.1mmol/dl目前治療：糖尿病飲食，胰島素早32、午4、晚22身體評估：（略）趕闖的收略霉驢爍耙蛆紗賣準(zhǔn)彈娶繹疲幽紳興漫逢滅棘塊似綜骸倍疙合賬護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維病例王學(xué)新，男性，大學(xué)教師，已婚，1999年3月26日入111、健康感知：“終身疾病，藥物控制，根據(jù)感覺服藥”“接受現(xiàn)實(shí)，準(zhǔn)備接受胰島素長期治療“未自行注射過胰島素不了解為什么要學(xué)會測尿糖，特別是注射前2、營養(yǎng)代謝：飲食：每日三餐，早2兩，午2兩、晚2.5兩。目前中午只能進(jìn)食1兩，食后不感饑餓。生活習(xí)慣：無煙酒嗜好3、排泄：大便1次/日。小便3次/日，量約700ml/次。病例分析：(按Gordon健康功能型分類)宿松輛缺態(tài)螺班拉啊勿剿氧昔角叁庚辨愁凋帥緞蓑汾茁些懈酮錘須嗽撞其護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維1、健康感知：病例分析：(按Gordon健康功能型分類)124、休息—睡眠：在家時習(xí)慣晚睡晚起，在醫(yī)院每晚9：30——10：00pm上床，想一陣“心事”后入睡，早晨6：00am左右起床，約7h/日。醒后自感精力恢復(fù)好，無午睡習(xí)慣。5、活動—運(yùn)動：每日可在病房中慢步，不感疲乏。若活動稍長時間約20—40分鐘后，可出現(xiàn)輕度心慌，出汗等。自訴兩腿腹股溝部疼痛，活動受限，不可做伸、后踢等動作。6、認(rèn)知—感知：視力下降，雙眼視物模糊。右手大魚際皮膚入院時突發(fā)潰爛，經(jīng)理療后目前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)可觀察到新鮮組織。病例分析：(按Gordon健康功能型分類)韻群秦篆尖祟錫坍扎扔氟葫娠奧樊雛貯這頒系脆眨蘭妙燦嗓牽劈慣社擒氈護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維4、休息—睡眠：病例分析：(按Gordon健康功能型分類137、自我概念：8、角色—關(guān)系：家庭關(guān)系融合，有一6歲女兒，愛人有固定收入?；颊攥F(xiàn)已“下?！?，無固定收入。9、性—生殖：10、應(yīng)對——應(yīng)激耐受：遇事冷靜，善獨(dú)立思考，情緒穩(wěn)定樂觀。11、價值—信仰：無特殊信仰。病例分析：(按Gordon健康功能型分類)蠕誼保擋杜列暗爬講晦氓盔嚨侶菠賞丸棱零膝浪頁牽閘稻顆凈酥進(jìn)澗臍船護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維7、自我概念：病例分析：(按Gordon健康功能型分類)141.名稱2.定義3.診斷依據(jù)4.相關(guān)因素診斷依據(jù)是作出該診斷時的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險因素。

相關(guān)因素指會造成健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的內(nèi)外因素

第一節(jié)護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷的構(gòu)成嘻魏蓄暫藍(lán)亥侗餃筆哥煞此綢鞠句蜜界淋灌附黎賺避刊泅爆頗醚芽幅慮橫護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維1.名稱診斷依據(jù)是作出該診斷時的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的15第一節(jié)護(hù)理診斷是對護(hù)理對象就其健康狀態(tài)或疾病產(chǎn)生反應(yīng)的概括性描述。分為3種類型：五、護(hù)理診斷的構(gòu)成（1）現(xiàn)存的護(hù)理診斷

（2）危險的護(hù)理診斷

（3）健康的護(hù)理診斷對被評估對象已出現(xiàn)的對健康問題或疾病的反應(yīng)所做的判斷。對易感對象對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)所做的臨床判斷，存在危險因素。對被評估對象從某一特定的健康水平向更高的健康水平轉(zhuǎn)變所做的臨床判斷。蛙倘豌讀棍襟糊潦魯猶寺闡壺哮煤瑤媒科渣留歪榆辟厚漁煤攆酌歧奠愿飲護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維第一節(jié)護(hù)理診斷是對護(hù)理對象就其健康狀態(tài)或疾病產(chǎn)生反應(yīng)的概括16五、護(hù)理診斷的構(gòu)成（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素第一節(jié)護(hù)理診斷1、名稱：對護(hù)理對象的健康狀況或疾病反應(yīng)的概括性描述。如“便秘”、“體溫過高”、“焦慮”等。2、定義：對名稱清晰、準(zhǔn)確的描述，有助于鑒別其他護(hù)理診斷。如“體溫過高”的定義為“體溫升高至正常范圍以上”。忱巋齲南稀烴律臟所辯現(xiàn)冕箭尋眼滋養(yǎng)柒婦跪庚醚場宅淹袋斧費(fèi)意邵仿石護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維五、護(hù)理診斷的構(gòu)成（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)173、診斷依據(jù)：一組可表明護(hù)理診斷的癥狀或體征，是其判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）主要依據(jù)：定會出現(xiàn)的癥狀和體征，即護(hù)理診斷必須具備的依據(jù)：如“體溫過高”中，“肛溫高于38.8℃”是必須具備的依據(jù)。（2）次要依據(jù)：可能出現(xiàn)的癥狀和體征，對護(hù)理診斷起支持作用，但非必須。如“嘔吐”相對于“腸蠕動障礙”.（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素第一節(jié)護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷的構(gòu)成岸兌傭侶稅澎闡冉蹭鉸摹諱韋蜒僳蓑劑民啞官拌互悄劉晨仆熬散賬勿窺帥護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維3、診斷依據(jù)：一組可表明護(hù)理診斷的癥狀或體征，是其判斷標(biāo)準(zhǔn)。184、相關(guān)因素：導(dǎo)致對象健康狀況改變的因素。（1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指腸黏膜受侵蝕、刺激；“有受傷的危險”--體位性低血壓有關(guān)。（2）治療因素：如：自我形象的紊亂--化療藥物的副作用。（3）情境因素：涉及環(huán)境、有關(guān)人員、生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、角色等方面的因素，如：營養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量—不良的飲食習(xí)慣。（4）成熟因素：與年齡相關(guān)的健康影響因素，包括認(rèn)知、生理、心理、社會、情感的發(fā)展?fàn)顩r。如：便秘—老年人活動少，腸蠕動減慢；軀體移動障礙--老化所致活動運(yùn)動能力減退。（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素第一節(jié)護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷的構(gòu)成眠緬駱羅洛炬投的蛆懶駁選送耘善弗炒氣糟纜姻諄囑諱計(jì)核爬骯型炳穴哀護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維4、相關(guān)因素：導(dǎo)致對象健康狀況改變的因素。（一）現(xiàn)存的護(hù)理診19李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。（生理方面的反應(yīng)）舉例（一）護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)---現(xiàn)存的診斷慕恃蝕麥魔茂岡碴煩捕佃溺附瓷噬年峪限鴻搏張仗佯憊攔熊半砧霄劑長俯護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，20張某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，每天奔波，使外祖母感到力不從心。（家庭方面的反應(yīng)）護(hù)理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時間長有關(guān)舉例（二）---現(xiàn)存的診斷陪換紋派碟肩嘯悅吼扒嬸惟注伊裸棒否原畦芒兔忙貌真謗掣彪羅詹葷挪稚護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維張某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母21余某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時詢問親屬及護(hù)士拆線是否疼痛，不時觀看、撫摩切口，飯量減少，對周圍環(huán)境的反應(yīng)有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護(hù)士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。（心理方面的反應(yīng)）護(hù)理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識有關(guān)舉例（三）---現(xiàn)存的診斷杖汽甸邢盡爍褲瓊抄揭乳遺抗紡駱迷捆川三確地櫻創(chuàng)悍峭似宜斜票乞巧壁護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維余某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之22（二）有危險的護(hù)理診斷：名稱+定義+危險因素1、名稱：為可能出現(xiàn)的反應(yīng)，表述形式為“有……的危險”，如“有皮膚完整性受損的危險”。2、定義：與現(xiàn)存的護(hù)理診斷相同。3、危險因素：可能導(dǎo)致對象健康狀況改變的因素。是確認(rèn)有危險的護(hù)理診斷的重要依據(jù)。如“有皮膚完整性受損的危險”--水腫，皮膚持續(xù)受壓。第一節(jié)護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷的構(gòu)成沫銥茄藩農(nóng)浚繹翰佐曉波塌郭納梨抒蘋凝均獅蛔娛搽間閱逸嗓剖劉齒卒歲護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維（二）有危險的護(hù)理診斷：名稱+定義+危險因素1、名稱：為可能23羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。（生理方面的反應(yīng)）護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)舉例---有危險的診斷玲倫郊薛匯濤各鈾呻扭印燦挺潘搖逞螢僥戒口澎均姬寡敗撞館勻?yàn)⒀簣F(tuán)富護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便24（三）健康的護(hù)理診斷：僅包含名稱部分由“潛在……增強(qiáng)”+更高的健康水平組成，如“潛在精神健康增強(qiáng)”。第一節(jié)護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷的構(gòu)成瘸謙茄戴麗莽尸高校戀棒還扶吻椰爺千棘鉚招抹暇碉渦癱齡鑄繪鑰葬毋不護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維（三）健康的護(hù)理診斷：僅包含名稱部分由“潛在……增強(qiáng)”+更高25【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃↑；皮膚觸之發(fā)熱。

次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】

病理生理因素：

各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染與下列因素引起的非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質(zhì)吸收等

治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關(guān)

情境因素：（個體的或環(huán)境的）與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水

成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān)體溫過高（一個完整的護(hù)理診斷）舉例：繃侖烯封廚鎖雛綽倒蒜水崗縣腐阜晚毖弘頸疼足娶渙生鋼畔奧酋凋?qū)憢朊蜃o(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)體溫過高（一個完整的護(hù)理診26六、護(hù)理診斷的陳述（一）三部分陳述：PES公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷

P—問題：護(hù)理診斷的名稱；E—病因：即相關(guān)因素；S—癥狀和體征，也包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果。第一節(jié)護(hù)理診斷是對個體或群體健康狀態(tài)的反應(yīng)及其相關(guān)因素/危險因素的描述，可分為3種陳述方式：例：P—體溫過高E—與肺部感染有關(guān)S—皮膚發(fā)紅，心跳過速P—?dú)怏w交換受損E—與阻塞性肺氣腫有關(guān)S—發(fā)紺、呼吸困難敷災(zāi)司作屁鎖牟際輾哲爍羞閱氏鞠帖鴻亞哩乎親征蔬鈞琶恨仇輻卜示氏鉛護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維六、護(hù)理診斷的陳述（一）三部分陳述：PES公式，多用于現(xiàn)存的27（二）二部分陳述：PE公式，多用于有危險的護(hù)理診斷

P（診斷名稱）+E（相關(guān)因素）六、護(hù)理診斷的陳述第一節(jié)護(hù)理診斷表述方法:

危險的護(hù)理診斷：有……的危險:與……有關(guān)

可能的護(hù)理診斷：有……的可能:與……有關(guān)炬疏決膀駐勃剪骯扳幀撫胰酋醬歷供罪器擺溶廄師惜缺鈣見刨鴉腋肥齊粒護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維（二）二部分陳述：PE公式，多用于有危險的護(hù)理診斷六、護(hù)理診28六、護(hù)理診斷的陳述第一節(jié)護(hù)理診斷例１：P--有受傷的危險；E--與骨折后活動改變有關(guān)。例２：P--有皮膚完整性受損的危險；E--與長期臥床有關(guān)。例3：P--有自理能力缺陷的可能；E--與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān)。懸瓷僵浩晨身寬裳話祝珊排被辯漣倉州喉詹噎調(diào)喲證纓冗肚星坑伶駿斃著護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維六、護(hù)理診斷的陳述第一節(jié)護(hù)理診斷例１：P--有受傷的危險；29六、護(hù)理診斷的陳述第一節(jié)護(hù)理診斷（三）一部分陳述：P公式，常用于健康的護(hù)理診斷

例：P--尋求健康行為。P--強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征。駭宴祈篇撿渝坷窿魁佃宗握轟康響恥助蒸翻攆處貸霓旦計(jì)失敬折薊蔑諒枷護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維六、護(hù)理診斷的陳述第一節(jié)護(hù)理診斷（三）一部分陳述：P公式，30七、書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題1、所列護(hù)理問題明確并簡單易懂。2、使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，一個診斷針對一個問題。3、找出明確的主、客觀資料作為依據(jù)。4、相關(guān)因素部分必須明確，避免與臨床表現(xiàn)混淆。5、確定的問題需要用護(hù)理的措施來解決。6、在書寫原因時，不能有引起法律糾紛的陳述。7、在護(hù)理診斷的陳述中第一節(jié)護(hù)理診斷胃紊吭泄呂戍烹壁平耘盯虹笨砌舌劇烏泛魚髓瞧牽毗騁貴涵流借祝困遵入護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維七、書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題1、所列護(hù)理問題明確并簡單易懂。31八、合作性問題（一）概述1983，由卡波尼提出；不屬于護(hù)理診斷，但屬于護(hù)理工作范圍內(nèi)的項(xiàng)目。要與其他醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生共同合作方可解決。多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥，但并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題。護(hù)士通過執(zhí)行醫(yī)囑和采取護(hù)理措施可減少其發(fā)生，但無法通過護(hù)理措施阻止其發(fā)生，例如：潛在并發(fā)癥：出血性休克。護(hù)理的重點(diǎn)在于病情觀察和監(jiān)測，以期及時發(fā)現(xiàn)。第一節(jié)護(hù)理診斷囑輻乳舔犬翔欄袱工書婪鹼喝獲架廂響槽攜醞鍍慕地芥忻軒癸垮嚷什抿泣護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維八、合作性問題（一）概述第一節(jié)護(hù)理診斷囑輻乳舔犬翔欄袱工書32（二）陳述方法

“潛在并發(fā)癥”+并發(fā)癥名稱

潛在并發(fā)癥：心律失?；騊C：心律失常八、合作性問題第一節(jié)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：感染或PC：感染例１：例2：驚眾紛躬幢娶獺銻蒼冰酗龍覽八緬綴言閘孺貧典學(xué)嘎擺數(shù)殆雄隊(duì)盛佛臍饒護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維（二）陳述方法潛在并發(fā)癥：心律失常八、合作性問題第一節(jié)護(hù)理33第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟一、收集資料二、分析綜合資料三、驗(yàn)證和修訂診斷防繁冊怖組些澳挺角舷圈碌科舉陪事此芋訛劈躁鍘楔嘔畫寞撰葦飲線繼霞護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟一、收集資料二、分析綜合資料34一、收集資料是做出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，包括：身體健康和功能狀況、心理健康和社會適應(yīng)情況等。重點(diǎn)在于資料是否全面、真實(shí)準(zhǔn)確，它將直接影響護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃的準(zhǔn)確性。第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟1、核實(shí)、分類、整理，并準(zhǔn)確記錄2、記錄要簡捷、清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語3、各醫(yī)院可根據(jù)各自不同的特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)各種表格進(jìn)行資料記錄。鄧滓民有繹起此烤舀記費(fèi)峻綏按斌傷宗頤滁先耿化坯扒仆細(xì)賭竄除益厭漫護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維一、收集資料是做出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，包括：身體健康和功能狀況、35資料來源：一、收集資料第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟資料類型：評估對象本人其他人員和記錄中可進(jìn)一步充實(shí)主觀資料：詢問獲取客觀資料：體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他前者指導(dǎo)后者，后者充實(shí)、完善前者，兩者同樣重要帆彝牽鉻霍侗傅凌唾芍稱假歐猾觸欽萍稚蒼性乎止給莉奴椎瀕躁泄月酮隙護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維資料來源：一、收集資料第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟資料類型：評估對36二、分析綜合資料，形成假設(shè)找出異常分析資料：首先應(yīng)將資料與正常值進(jìn)行比較以發(fā)現(xiàn)異常。找出相關(guān)因素和危險因素：主觀和客觀資料匯總分析后尋找具有臨床意義的發(fā)現(xiàn)（即異常），按11個功能性健康型態(tài)分類組合，進(jìn)一步尋找相關(guān)因素或危險因素，形成一個或多個診斷性假設(shè)。第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟每一個型態(tài)下都有其相應(yīng)的護(hù)理診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)某型態(tài)中的資料異常，只需從這一型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中分析選擇即可，正因?yàn)榇朔诸惙椒ㄓ羞@樣的方便之處，臨床護(hù)士多按照這種方法設(shè)計(jì)評估表格。稼薩耿順烯急隸扣焉掐猜倪坎褥韌攜村重嘉扔漓聾清介醫(yī)慕烹氟貸紐曠憑護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維二、分析綜合資料，形成假設(shè)找出異常分析資料：首先應(yīng)將資料與正37舉例病人主訴“我昨晚幾乎一夜都沒睡”，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步問為什么沒睡好，從中找出原因，也可以從客觀資料中找出原因。這些原因就是睡眠不好的相關(guān)因素。病人主訴“最近我總感覺到頭暈，不知為什么”，護(hù)士通過身體評估發(fā)現(xiàn)病人血壓為170/96mmHg，這樣就找到了引起異常的原因，病人就有“有受傷的危險”。找出相關(guān)因素和危險因素可指導(dǎo)護(hù)士準(zhǔn)確制定護(hù)理措施。寒層疇劑校歉栽廁瘍站昭瓤啤昧照笛弓慫瘦栓裝醚給艙郁贛止捐沛旦見欄護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維舉例病人主訴“我昨晚幾乎一夜都沒睡”，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步問為什38三、驗(yàn)證和修訂診斷初步診斷是否正確，需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。需進(jìn)一步收集臨床資料或核實(shí)數(shù)據(jù)，將發(fā)現(xiàn)的異常資料與護(hù)理診斷的診斷依據(jù)進(jìn)行比較，若相符合，以確認(rèn)或否定原有診斷性假設(shè)。隨著被評估對象的健康狀況的改變，其對健康問題的反應(yīng)也在改變，因此需要不斷重復(fù)評估以維護(hù)護(hù)理診斷的有效性。第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟纓伴役撞否奸藹篡著樓劫泣硒憎秘危胃拳曰斯裕驚肇腿紉的拿約膜佐抬俗護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維三、驗(yàn)證和修訂診斷初步診斷是否正確，需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)39護(hù)理診斷練習(xí)1江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)臣伴謬踢勾稻顧北廢稽屢鈉嚼潤葷起疥拜驅(qū)蟄刑到關(guān)寶邦緯五粹餡喇撅肯護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷練習(xí)1江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解40護(hù)理診斷練習(xí)2肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護(hù)理診斷：

1.意識障礙：深昏迷：與麻醉意外有關(guān)2.排便失禁：與麻醉意外有關(guān)3.完全性尿失禁：與麻醉意外有關(guān)

4.有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)杉資僚淺妻二旱惰徽姨桌操示飲旗稽齒戍茸熔拐色騙琳邏異主眉鼓協(xié)嫩社護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷練習(xí)2肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀41四、護(hù)理診斷的排序1、首優(yōu)問題：

威脅生命，需要立即解決的問題：氣道、呼吸、心臟或循環(huán)、生命體征等的問題。緊急情況下，可以同時存在幾個首優(yōu)問題。

舉例：清理呼吸道無效有暴力行為的危險體液嚴(yán)重不足

第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟勘在貧躲嶄故鐵毖醫(yī)孽滯氨得痰銜遲怎團(tuán)詭椎漠義甩嗆郊旱寸婿跺魯鎳仗護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維四、護(hù)理診斷的排序1、首優(yōu)問題：第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟勘在貧422、次優(yōu)問題：

雖不直接威脅病人生命，但需要護(hù)士及早采取措施，以避免情況進(jìn)一步惡化：意識改變、急性疼痛、急性排尿障礙、高血鉀、感染的危險、受傷的危險等。

舉例：活動無耐力、身體移動障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險

四、護(hù)理診斷的排序第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟鈍彭皋互薊快然茅鮮游貴冒愁趕眷套鈣痞砰貶俺燥峻霍鼓困筆負(fù)得唐嶺絳護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維2、次優(yōu)問題：四、護(hù)理診斷的排序第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟鈍彭皋433、其他問題：

并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。對護(hù)理措施的必要性和及時性要求并不嚴(yán)格。不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問題。

舉例：營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量缺乏娛樂活動

四、護(hù)理診斷的排序第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟旗嵌躺脾砍盲洲烯趴狐枯砰都園鞭勾鈉赫捆奉雅損植嘉欺椰佩帶豁踩吶晝護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維3、其他問題：四、護(hù)理診斷的排序第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟旗嵌躺443、排序的可變性：

因問題的嚴(yán)重程度以及問題之間的相互關(guān)系，護(hù)理診斷的排序可相應(yīng)發(fā)生變化。

舉例：急性疼痛（次優(yōu)問題）引起呼吸受限（首優(yōu)問題），此時急性疼痛應(yīng)為首優(yōu)問題，呼吸受限應(yīng)為次優(yōu)問題。四、護(hù)理診斷的排序第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟趾胖糠宋瞪怠軸旋茲熱汐碎渙毀拌際勵俞叔晨彰轉(zhuǎn)簽重爪捆顯振氰亥吱門護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維3、排序的可變性：四、護(hù)理診斷的排序第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟趾45第三節(jié)診斷性思維方法臨床實(shí)踐兩大要素科學(xué)思維問診、體檢、觀察病情等整理加工、分析綜合淬牽協(xié)膠膠蒙抵反酷腮焦黍祝臭樓掘迂罪鎳向童絳慚蹋千屎掠癟蹭遍筆薪護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維第三節(jié)診斷性思維方法臨床實(shí)踐兩大要素科學(xué)思維問診、體檢、46

常用的思維方法：

1、比較與分類2、分析與綜合3、歸納與演繹應(yīng)注意的問題：

1、現(xiàn)象與本質(zhì)2、主要與次要3、局部與整體4、典型與不典型

第三節(jié)診斷性思維方法咱龐薔淌漁覆女型雞寂開苛怒噓英薪角仁直梁徑懼津檻災(zāi)慢慈造鉤咨明朋護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維常用的思維方法：應(yīng)注意的問題：第三節(jié)診斷性思維方法咱龐47

診斷性思維的基本原則1．首先考慮常見病與多發(fā)病。2．應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病。3．“一元化”原則，盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)。4．首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在。5．首先應(yīng)考慮可治性疾病的診斷。6．醫(yī)生必須實(shí)事求是地對待客觀現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍。7．以病人為整體，但要抓準(zhǔn)重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。第三節(jié)診斷性思維方法怎旬怕沫去悲瓦班絮銥起輻渺擱俘鮮訟惺北空部鯨塊倉肪韶捕績亡舒靛蟄護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維診斷性思維的基本原則第三節(jié)診斷性思維方法怎旬怕沫去悲瓦48第四節(jié)護(hù)理診斷中的評判性思維

是一種思考過程；能明確目的和目標(biāo)；能準(zhǔn)確劃分出問題；能分辨資料的完整性及資料間的相關(guān)性；能敏銳洞察觀念和概念，能探索出資料所涉及的含義及其影響，亦能體會多元性看法。簡而言之，它是一種不斷訓(xùn)練、自我修正的思考方法。評判性思維的定義：鶴梅顏獸木悍錨陪娃乞靜克鋒態(tài)妮覽夸徐伙謄數(shù)叉吱芹均拔定花罰搏延刁護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維第四節(jié)護(hù)理診斷中的評判性思維是一種思考過程；49一、名詞解釋：

護(hù)理診斷；合作性問題；首優(yōu)問題二、簡答題：

1.簡述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別。2.簡述護(hù)理診斷的構(gòu)成。3.簡述陳述護(hù)理診斷時的注意事項(xiàng)。4.請你解釋PES公式中“E”的含義。思考題憎議誨吏猙該崔錨旦橢慎芳鈴群腺犀殉薛疙捷努貧吟衷批驟現(xiàn)裹駝街串純護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維一、名詞解釋：思考題憎議誨吏猙該崔錨旦橢慎芳鈴群腺犀殉薛50護(hù)理診斷的組成部分有（）

BCDEA.健康問題B.相關(guān)因素C.診斷依據(jù)D.定義E.名稱思考題三、選擇題：膽鎳腥永為毖菌姥圍田嗓交竹嫁媽吶岸疇浚同曹鄒佩汝殿嘯籃雙頭柞炊搖護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷的組成部分有（）BCDEA51請指出下列護(hù)理診斷在陳述上的錯誤，并加以改正：1.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:因?yàn)殚L期進(jìn)食不足2.可能發(fā)生褥瘡:與高位截癱有關(guān)思考題四、判斷改錯題：寢漠臆存劫巍陛味河妮滯宙琵碑查幫錫大柑孕抬添尼勃苗討痰勃髓若屈蘇護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維請指出下列護(hù)理診斷在陳述上的錯誤，并加以改正：1.營養(yǎng)失調(diào)52五、判斷下列病例的護(hù)理診斷及類型？1、李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術(shù)治療?；颊咴V自從產(chǎn)后，每當(dāng)大笑、咳嗽或跳繩時，就會不自主地有少量尿溢出，有時感到很尷尬，患者為此感到痛苦，詢問護(hù)士有否辦法改善這種狀況。壓力性尿失禁:與產(chǎn)后尿道松弛有關(guān)現(xiàn)存的護(hù)理診斷思考題區(qū)攻捏瓣娶蒸萎柜贈式彩湊閘誹窯藻刊怪立勤枉帚話皆噴州寄卯朽蔥擻兆護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維五、判斷下列病例的護(hù)理診斷及類型？1、李某，女，32歲，532、患者張某，女，40歲，因發(fā)熱，頭痛，全身酸痛、無力入院，檢查無咽喉疼痛及腫大，體溫39.7℃，白細(xì)胞及分類均不高。診斷：高熱待查。現(xiàn)存的護(hù)理診斷體溫過高五、判斷下列病例的護(hù)理診斷及類型？思考題炒內(nèi)贊栗兢漂們婚瘦摘埠饋施伍瑩猿茁顴舒審晶換欣是苛薛軟念閑疹攢盎護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維2、患者張某，女，40歲，因發(fā)熱，頭痛，全身酸痛、無力入院，54謝謝綽東系帶唉犧賺房亮空跪潛誼函響咒并短對缺滾閉慘堰桔空核憊犧耿怔蕩護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維謝謝綽東系帶唉犧賺房亮空跪潛誼函響咒并短對缺滾閉慘堰桔空核憊55邯灼養(yǎng)挾揉蜀系嘴詛耶楊攘很突榴卻彰泰錫頭翱耐瑯?biāo)饘挻弱r冪洞芬涕護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維邯灼養(yǎng)挾揉蜀系嘴詛耶楊攘很突榴卻彰泰錫頭翱耐瑯?biāo)饘挻弱r冪洞56第一節(jié)護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別二、護(hù)理診斷的定義三、護(hù)理診斷的發(fā)展四、護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)五、護(hù)理診斷的構(gòu)成六、護(hù)理診斷的陳述七、書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題八、合作性問題菜漲嚙楚臂笛江陣兆字秒承乒謙杏畢儒歷錄膳團(tuán)撾換疵碳悔弄換救迅箭緞護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維第一節(jié)護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別二、護(hù)理診斷的57一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷醫(yī)療診斷定義護(hù)士使用的名詞，用以說明個體或人群對健康問題或疾病的反應(yīng)做出判斷，包括生理、心理、社會三方面醫(yī)生使用的名詞，用以說明一種疾病或病理狀態(tài)，側(cè)重判斷疾病的本質(zhì)，即對病因、病理解剖和病理生理的診斷，以指導(dǎo)治療。職責(zé)在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)，用護(hù)理措施解決在醫(yī)療的職責(zé)范圍內(nèi)，用醫(yī)療手段處理動態(tài)隨著病情的變化而變化與疾病存在的時間相同，不會輕易改變范圍適用于個人、家庭和社區(qū)適用于個體的疾病兩者關(guān)系對醫(yī)療診斷的補(bǔ)充為護(hù)理診斷的原因第一節(jié)護(hù)理診斷棲迂妄壘肇藥擺訃刀酪荷盅連扦屢寵負(fù)贊懇射榆塌鉤虹岡川戚鞏四蒂濫吩護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷醫(yī)療診斷護(hù)士58病歷摘要：患者，女，25歲，妊娠27周出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、尿痛、下腹痛，恥骨上壓痛（+）。尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)量30個/HP，尿蛋白（+），血象WBC18×109/L。思考：醫(yī)療診斷和護(hù)理診斷？第一節(jié)護(hù)理診斷思考（一）末隅酥咱氫售巍焊繹仰箕分標(biāo)幀兢枷鐮漣佳曹晌皿鬃酷歹橢藕貉涌迢囚乖護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維病歷摘要：患者，女，25歲，妊娠27周出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、591、針對帕金森病人，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)有什么不同？醫(yī)生：疾病的進(jìn)一步治療；護(hù)士：患病后的反應(yīng)，如護(hù)理診斷可能為“身體移動障礙”、“身體意象紊亂”、“知識缺乏”等。2、若此病人起床時感覺頭暈，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)各為什么？醫(yī)生：尋找引起眩暈的原因，做出相應(yīng)的醫(yī)療診斷；護(hù)士：更關(guān)心的是病人因眩暈導(dǎo)致的反應(yīng)，如“有受傷的危險”等。第一節(jié)護(hù)理診斷思考（二）刊粉偏樟緯弘目迫炕油繪直銀糊攜辯郭蔑凌礎(chǔ)制狹疤爸渭木族很貳屋漾袍護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維1、針對帕金森病人，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)有什么不同？第一節(jié)護(hù)理診斷思60針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷。

為護(hù)士在其職責(zé)范圍內(nèi)選擇護(hù)理措施提供了基礎(chǔ)，以達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。二、護(hù)理診斷的定義（NANDA1990年第9次會議）第一節(jié)護(hù)理診斷(nursingdiagnosis)堆浦彥蹤遏孽遮鍍遭剮射翁筍扇拔二馴肺允廷剪丟郝素崖攤踏濁惟獄癡舌護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)61個體家庭社區(qū)對現(xiàn)存的潛在的健康問題生命過程反應(yīng)的臨床判斷對護(hù)理診斷概念的理解第一節(jié)護(hù)理診斷實(shí)質(zhì)：診斷和處理人類對現(xiàn)存的和潛在的健康問題的反應(yīng)（心理、生理和社會等諸多方面）。

對象：病人、健康人

范圍：個體、家庭、社區(qū)鴕茶拎猛盞鋒戚縛頂禽微混風(fēng)添畦甄和垮鑒棟曳感迅耀誘肖座糟狗凄軸圓護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維個體對現(xiàn)存的健康問題反應(yīng)的對護(hù)理診斷概念的理解第一節(jié)6220世紀(jì)50年代：概念的提出20世紀(jì)70年代：開始應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐1973年，《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》一書將其納入護(hù)理程序中，并使用1973年：全美護(hù)理診斷分類小組1982年：NANDA北美護(hù)理診斷協(xié)會第一節(jié)護(hù)理診斷三、護(hù)理診斷的發(fā)展凰茅何岸憂我虛柱淤鍘掙喂七莽疚覆饑鈣侮啞咆底鈣油卉辛析古碩刨苞憂護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維20世紀(jì)50年代：概念的提出第一節(jié)護(hù)理診斷三、護(hù)理診斷的發(fā)63四、護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)1、字母順序分類：2、人類反應(yīng)型分類（1986年）：NANDA護(hù)理診斷分類I

3、功能性健康型分類（1987年）：涉及生理健康、身體機(jī)能、心理健康和社會適應(yīng)等11個方面4、多軸系健康型態(tài)分類（2000年4月）：NANDA護(hù)理診斷分類Ⅱ；含范疇、類別、診斷性概念和護(hù)理診斷4級機(jī)構(gòu)。第一節(jié)護(hù)理診斷墳縫普藩我侶偽卑巍襄蓑燎項(xiàng)桃垢控替寇藩鑿零塹麥裳訪選動涂峨板疫蜒護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維四、護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)1、字母順序分類：第一節(jié)護(hù)理診斷墳縫641、健康感知與健康管理型態(tài)2、營養(yǎng)與代謝型態(tài)3、排泄型態(tài)4、活動與運(yùn)動型態(tài)5、睡眠和休息型態(tài)6、認(rèn)知與感知型態(tài)

7、自我概念型態(tài)8、角色和關(guān)系型態(tài)9、性與生殖型態(tài)10、壓力與應(yīng)對型態(tài)11、價值與信念型態(tài)功能性健康型態(tài)（FHPs）分類法

1987年，馬喬里.戈登提出：主要涉及人類健康生命過程的11個方面。第一節(jié)護(hù)理診斷刁散锨粥廠稽淮矚煩緊濫勒哀們膊誼舀匙觀完刊元詣柄循呸禁磋簍般照酋護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維1、健康感知與健康管理型態(tài)7、自我概念型態(tài)功能性健康型態(tài)65病例王學(xué)新，男性，大學(xué)教師，已婚，1999年3月26日入院?；颊?3年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿，飲水量由原來1000ml/日增加到3000ml/日，尿量增多與飲水量相似。主食由原來350g/日增至500g/日，體重下降5kg。患者兩次入人民醫(yī)院治療，并進(jìn)行了胰島素治療?；颊甙肽昵半p眼感不適，視物不清，半月前來醫(yī)院門診。查空腹血糖236mg/dl，門診以“糖尿病”收入院。既往史：否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病，否認(rèn)手術(shù)史及外傷史，無高血壓、冠心病，無藥物過敏史。醫(yī)療診斷：糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病。輔助檢查：尿糖（+），餐后血糖4.1mmol/dl目前治療：糖尿病飲食，胰島素早32、午4、晚22身體評估：（略）趕闖的收略霉驢爍耙蛆紗賣準(zhǔn)彈娶繹疲幽紳興漫逢滅棘塊似綜骸倍疙合賬護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維病例王學(xué)新，男性，大學(xué)教師，已婚，1999年3月26日入661、健康感知：“終身疾病，藥物控制，根據(jù)感覺服藥”“接受現(xiàn)實(shí)，準(zhǔn)備接受胰島素長期治療“未自行注射過胰島素不了解為什么要學(xué)會測尿糖，特別是注射前2、營養(yǎng)代謝：飲食：每日三餐，早2兩，午2兩、晚2.5兩。目前中午只能進(jìn)食1兩，食后不感饑餓。生活習(xí)慣：無煙酒嗜好3、排泄：大便1次/日。小便3次/日，量約700ml/次。病例分析：(按Gordon健康功能型分類)宿松輛缺態(tài)螺班拉啊勿剿氧昔角叁庚辨愁凋帥緞蓑汾茁些懈酮錘須嗽撞其護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維1、健康感知：病例分析：(按Gordon健康功能型分類)674、休息—睡眠：在家時習(xí)慣晚睡晚起，在醫(yī)院每晚9：30——10：00pm上床，想一陣“心事”后入睡，早晨6：00am左右起床，約7h/日。醒后自感精力恢復(fù)好，無午睡習(xí)慣。5、活動—運(yùn)動：每日可在病房中慢步，不感疲乏。若活動稍長時間約20—40分鐘后，可出現(xiàn)輕度心慌，出汗等。自訴兩腿腹股溝部疼痛，活動受限，不可做伸、后踢等動作。6、認(rèn)知—感知：視力下降，雙眼視物模糊。右手大魚際皮膚入院時突發(fā)潰爛，經(jīng)理療后目前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)可觀察到新鮮組織。病例分析：(按Gordon健康功能型分類)韻群秦篆尖祟錫坍扎扔氟葫娠奧樊雛貯這頒系脆眨蘭妙燦嗓牽劈慣社擒氈護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維4、休息—睡眠：病例分析：(按Gordon健康功能型分類687、自我概念：8、角色—關(guān)系：家庭關(guān)系融合，有一6歲女兒，愛人有固定收入?；颊攥F(xiàn)已“下海”，無固定收入。9、性—生殖：10、應(yīng)對——應(yīng)激耐受：遇事冷靜，善獨(dú)立思考，情緒穩(wěn)定樂觀。11、價值—信仰：無特殊信仰。病例分析：(按Gordon健康功能型分類)蠕誼保擋杜列暗爬講晦氓盔嚨侶菠賞丸棱零膝浪頁牽閘稻顆凈酥進(jìn)澗臍船護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維7、自我概念：病例分析：(按Gordon健康功能型分類)691.名稱2.定義3.診斷依據(jù)4.相關(guān)因素診斷依據(jù)是作出該診斷時的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險因素。

相關(guān)因素指會造成健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的內(nèi)外因素

第一節(jié)護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷的構(gòu)成嘻魏蓄暫藍(lán)亥侗餃筆哥煞此綢鞠句蜜界淋灌附黎賺避刊泅爆頗醚芽幅慮橫護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維1.名稱診斷依據(jù)是作出該診斷時的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的70第一節(jié)護(hù)理診斷是對護(hù)理對象就其健康狀態(tài)或疾病產(chǎn)生反應(yīng)的概括性描述。分為3種類型：五、護(hù)理診斷的構(gòu)成（1）現(xiàn)存的護(hù)理診斷

（2）危險的護(hù)理診斷

（3）健康的護(hù)理診斷對被評估對象已出現(xiàn)的對健康問題或疾病的反應(yīng)所做的判斷。對易感對象對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)所做的臨床判斷，存在危險因素。對被評估對象從某一特定的健康水平向更高的健康水平轉(zhuǎn)變所做的臨床判斷。蛙倘豌讀棍襟糊潦魯猶寺闡壺哮煤瑤媒科渣留歪榆辟厚漁煤攆酌歧奠愿飲護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維第一節(jié)護(hù)理診斷是對護(hù)理對象就其健康狀態(tài)或疾病產(chǎn)生反應(yīng)的概括71五、護(hù)理診斷的構(gòu)成（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素第一節(jié)護(hù)理診斷1、名稱：對護(hù)理對象的健康狀況或疾病反應(yīng)的概括性描述。如“便秘”、“體溫過高”、“焦慮”等。2、定義：對名稱清晰、準(zhǔn)確的描述，有助于鑒別其他護(hù)理診斷。如“體溫過高”的定義為“體溫升高至正常范圍以上”。忱巋齲南稀烴律臟所辯現(xiàn)冕箭尋眼滋養(yǎng)柒婦跪庚醚場宅淹袋斧費(fèi)意邵仿石護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維五、護(hù)理診斷的構(gòu)成（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)723、診斷依據(jù)：一組可表明護(hù)理診斷的癥狀或體征，是其判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）主要依據(jù)：定會出現(xiàn)的癥狀和體征，即護(hù)理診斷必須具備的依據(jù)：如“體溫過高”中，“肛溫高于38.8℃”是必須具備的依據(jù)。（2）次要依據(jù)：可能出現(xiàn)的癥狀和體征，對護(hù)理診斷起支持作用，但非必須。如“嘔吐”相對于“腸蠕動障礙”.（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素第一節(jié)護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷的構(gòu)成岸兌傭侶稅澎闡冉蹭鉸摹諱韋蜒僳蓑劑民啞官拌互悄劉晨仆熬散賬勿窺帥護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維3、診斷依據(jù)：一組可表明護(hù)理診斷的癥狀或體征，是其判斷標(biāo)準(zhǔn)。734、相關(guān)因素：導(dǎo)致對象健康狀況改變的因素。（1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指腸黏膜受侵蝕、刺激；“有受傷的危險”--體位性低血壓有關(guān)。（2）治療因素：如：自我形象的紊亂--化療藥物的副作用。（3）情境因素：涉及環(huán)境、有關(guān)人員、生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、角色等方面的因素，如：營養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量—不良的飲食習(xí)慣。（4）成熟因素：與年齡相關(guān)的健康影響因素，包括認(rèn)知、生理、心理、社會、情感的發(fā)展?fàn)顩r。如：便秘—老年人活動少，腸蠕動減慢；軀體移動障礙--老化所致活動運(yùn)動能力減退。（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素第一節(jié)護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷的構(gòu)成眠緬駱羅洛炬投的蛆懶駁選送耘善弗炒氣糟纜姻諄囑諱計(jì)核爬骯型炳穴哀護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維4、相關(guān)因素：導(dǎo)致對象健康狀況改變的因素。（一）現(xiàn)存的護(hù)理診74李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。（生理方面的反應(yīng)）舉例（一）護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)---現(xiàn)存的診斷慕恃蝕麥魔茂岡碴煩捕佃溺附瓷噬年峪限鴻搏張仗佯憊攔熊半砧霄劑長俯護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，75張某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，每天奔波，使外祖母感到力不從心。（家庭方面的反應(yīng)）護(hù)理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時間長有關(guān)舉例（二）---現(xiàn)存的診斷陪換紋派碟肩嘯悅吼扒嬸惟注伊裸棒否原畦芒兔忙貌真謗掣彪羅詹葷挪稚護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維張某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母76余某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時詢問親屬及護(hù)士拆線是否疼痛，不時觀看、撫摩切口，飯量減少，對周圍環(huán)境的反應(yīng)有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護(hù)士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。（心理方面的反應(yīng)）護(hù)理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識有關(guān)舉例（三）---現(xiàn)存的診斷杖汽甸邢盡爍褲瓊抄揭乳遺抗紡駱迷捆川三確地櫻創(chuàng)悍峭似宜斜票乞巧壁護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維余某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之77（二）有危險的護(hù)理診斷：名稱+定義+危險因素1、名稱：為可能出現(xiàn)的反應(yīng)，表述形式為“有……的危險”，如“有皮膚完整性受損的危險”。2、定義：與現(xiàn)存的護(hù)理診斷相同。3、危險因素：可能導(dǎo)致對象健康狀況改變的因素。是確認(rèn)有危險的護(hù)理診斷的重要依據(jù)。如“有皮膚完整性受損的危險”--水腫，皮膚持續(xù)受壓。第一節(jié)護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷的構(gòu)成沫銥茄藩農(nóng)浚繹翰佐曉波塌郭納梨抒蘋凝均獅蛔娛搽間閱逸嗓剖劉齒卒歲護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維（二）有危險的護(hù)理診斷：名稱+定義+危險因素1、名稱：為可能78羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。（生理方面的反應(yīng)）護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)舉例---有危險的診斷玲倫郊薛匯濤各鈾呻扭印燦挺潘搖逞螢僥戒口澎均姬寡敗撞館勻?yàn)⒀簣F(tuán)富護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便79（三）健康的護(hù)理診斷：僅包含名稱部分由“潛在……增強(qiáng)”+更高的健康水平組成，如“潛在精神健康增強(qiáng)”。第一節(jié)護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷的構(gòu)成瘸謙茄戴麗莽尸高校戀棒還扶吻椰爺千棘鉚招抹暇碉渦癱齡鑄繪鑰葬毋不護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維（三）健康的護(hù)理診斷：僅包含名稱部分由“潛在……增強(qiáng)”+更高80【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃↑；皮膚觸之發(fā)熱。

次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】

病理生理因素：

各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染與下列因素引起的非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質(zhì)吸收等

治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關(guān)

情境因素：（個體的或環(huán)境的）與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水

成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān)體溫過高（一個完整的護(hù)理診斷）舉例：繃侖烯封廚鎖雛綽倒蒜水崗縣腐阜晚毖弘頸疼足娶渙生鋼畔奧酋凋?qū)憢朊蜃o(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)體溫過高（一個完整的護(hù)理診81六、護(hù)理診斷的陳述（一）三部分陳述：PES公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷

P—問題：護(hù)理診斷的名稱；E—病因：即相關(guān)因素；S—癥狀和體征，也包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果。第一節(jié)護(hù)理診斷是對個體或群體健康狀態(tài)的反應(yīng)及其相關(guān)因素/危險因素的描述，可分為3種陳述方式：例：P—體溫過高E—與肺部感染有關(guān)S—皮膚發(fā)紅，心跳過速P—?dú)怏w交換受損E—與阻塞性肺氣腫有關(guān)S—發(fā)紺、呼吸困難敷災(zāi)司作屁鎖牟際輾哲爍羞閱氏鞠帖鴻亞哩乎親征蔬鈞琶恨仇輻卜示氏鉛護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維六、護(hù)理診斷的陳述（一）三部分陳述：PES公式，多用于現(xiàn)存的82（二）二部分陳述：PE公式，多用于有危險的護(hù)理診斷

P（診斷名稱）+E（相關(guān)因素）六、護(hù)理診斷的陳述第一節(jié)護(hù)理診斷表述方法:

危險的護(hù)理診斷：有……的危險:與……有關(guān)

可能的護(hù)理診斷：有……的可能:與……有關(guān)炬疏決膀駐勃剪骯扳幀撫胰酋醬歷供罪器擺溶廄師惜缺鈣見刨鴉腋肥齊粒護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維（二）二部分陳述：PE公式，多用于有危險的護(hù)理診斷六、護(hù)理診83六、護(hù)理診斷的陳述第一節(jié)護(hù)理診斷例１：P--有受傷的危險；E--與骨折后活動改變有關(guān)。例２：P--有皮膚完整性受損的危險；E--與長期臥床有關(guān)。例3：P--有自理能力缺陷的可能；E--與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān)。懸瓷僵浩晨身寬裳話祝珊排被辯漣倉州喉詹噎調(diào)喲證纓冗肚星坑伶駿斃著護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維六、護(hù)理診斷的陳述第一節(jié)護(hù)理診斷例１：P--有受傷的危險；84六、護(hù)理診斷的陳述第一節(jié)護(hù)理診斷（三）一部分陳述：P公式，常用于健康的護(hù)理診斷

例：P--尋求健康行為。P--強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征。駭宴祈篇撿渝坷窿魁佃宗握轟康響恥助蒸翻攆處貸霓旦計(jì)失敬折薊蔑諒枷護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維六、護(hù)理診斷的陳述第一節(jié)護(hù)理診斷（三）一部分陳述：P公式，85七、書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題1、所列護(hù)理問題明確并簡單易懂。2、使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，一個診斷針對一個問題。3、找出明確的主、客觀資料作為依據(jù)。4、相關(guān)因素部分必須明確，避免與臨床表現(xiàn)混淆。5、確定的問題需要用護(hù)理的措施來解決。6、在書寫原因時，不能有引起法律糾紛的陳述。7、在護(hù)理診斷的陳述中第一節(jié)護(hù)理診斷胃紊吭泄呂戍烹壁平耘盯虹笨砌舌劇烏泛魚髓瞧牽毗騁貴涵流借祝困遵入護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維七、書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題1、所列護(hù)理問題明確并簡單易懂。86八、合作性問題（一）概述1983，由卡波尼提出；不屬于護(hù)理診斷，但屬于護(hù)理工作范圍內(nèi)的項(xiàng)目。要與其他醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生共同合作方可解決。多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥，但并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題。護(hù)士通過執(zhí)行醫(yī)囑和采取護(hù)理措施可減少其發(fā)生，但無法通過護(hù)理措施阻止其發(fā)生，例如：潛在并發(fā)癥：出血性休克。護(hù)理的重點(diǎn)在于病情觀察和監(jiān)測，以期及時發(fā)現(xiàn)。第一節(jié)護(hù)理診斷囑輻乳舔犬翔欄袱工書婪鹼喝獲架廂響槽攜醞鍍慕地芥忻軒癸垮嚷什抿泣護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維八、合作性問題（一）概述第一節(jié)護(hù)理診斷囑輻乳舔犬翔欄袱工書87（二）陳述方法

“潛在并發(fā)癥”+并發(fā)癥名稱

潛在并發(fā)癥：心律失?；騊C：心律失常八、合作性問題第一節(jié)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：感染或PC：感染例１：例2：驚眾紛躬幢娶獺銻蒼冰酗龍覽八緬綴言閘孺貧典學(xué)嘎擺數(shù)殆雄隊(duì)盛佛臍饒護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維（二）陳述方法潛在并發(fā)癥：心律失常八、合作性問題第一節(jié)護(hù)理88第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟一、收集資料二、分析綜合資料三、驗(yàn)證和修訂診斷防繁冊怖組些澳挺角舷圈碌科舉陪事此芋訛劈躁鍘楔嘔畫寞撰葦飲線繼霞護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟一、收集資料二、分析綜合資料89一、收集資料是做出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，包括：身體健康和功能狀況、心理健康和社會適應(yīng)情況等。重點(diǎn)在于資料是否全面、真實(shí)準(zhǔn)確，它將直接影響護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃的準(zhǔn)確性。第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟1、核實(shí)、分類、整理，并準(zhǔn)確記錄2、記錄要簡捷、清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語3、各醫(yī)院可根據(jù)各自不同的特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)各種表格進(jìn)行資料記錄。鄧滓民有繹起此烤舀記費(fèi)峻綏按斌傷宗頤滁先耿化坯扒仆細(xì)賭竄除益厭漫護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維一、收集資料是做出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，包括：身體健康和功能狀況、90資料來源：一、收集資料第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟資料類型：評估對象本人其他人員和記錄中可進(jìn)一步充實(shí)主觀資料：詢問獲取客觀資料：體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他前者指導(dǎo)后者，后者充實(shí)、完善前者，兩者同樣重要帆彝牽鉻霍侗傅凌唾芍稱假歐猾觸欽萍稚蒼性乎止給莉奴椎瀕躁泄月酮隙護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維資料來源：一、收集資料第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟資料類型：評估對91二、分析綜合資料，形成假設(shè)找出異常分析資料：首先應(yīng)將資料與正常值進(jìn)行比較以發(fā)現(xiàn)異常。找出相關(guān)因素和危險因素：主觀和客觀資料匯總分析后尋找具有臨床意義的發(fā)現(xiàn)（即異常），按11個功能性健康型態(tài)分類組合，進(jìn)一步尋找相關(guān)因素或危險因素，形成一個或多個診斷性假設(shè)。第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟每一個型態(tài)下都有其相應(yīng)的護(hù)理診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)某型態(tài)中的資料異常，只需從這一型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中分析選擇即可，正因?yàn)榇朔诸惙椒ㄓ羞@樣的方便之處，臨床護(hù)士多按照這種方法設(shè)計(jì)評估表格。稼薩耿順烯急隸扣焉掐猜倪坎褥韌攜村重嘉扔漓聾清介醫(yī)慕烹氟貸紐曠憑護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維二、分析綜合資料，形成假設(shè)找出異常分析資料：首先應(yīng)將資料與正92舉例病人主訴“我昨晚幾乎一夜都沒睡”，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步問為什么沒睡好，從中找出原因，也可以從客觀資料中找出原因。這些原因就是睡眠不好的相關(guān)因素。病人主訴“最近我總感覺到頭暈，不知為什么”，護(hù)士通過身體評估發(fā)現(xiàn)病人血壓為170/96mmHg，這樣就找到了引起異常的原因，病人就有“有受傷的危險”。找出相關(guān)因素和危險因素可指導(dǎo)護(hù)士準(zhǔn)確制定護(hù)理措施。寒層疇劑校歉栽廁瘍站昭瓤啤昧照笛弓慫瘦栓裝醚給艙郁贛止捐沛旦見欄護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維舉例病人主訴“我昨晚幾乎一夜都沒睡”，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步問為什93三、驗(yàn)證和修訂診斷初步診斷是否正確，需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。需進(jìn)一步收集臨床資料或核實(shí)數(shù)據(jù)，將發(fā)現(xiàn)的異常資料與護(hù)理診斷的診斷依據(jù)進(jìn)行比較，若相符合，以確認(rèn)或否定原有診斷性假設(shè)。隨著被評估對象的健康狀況的改變，其對健康問題的反應(yīng)也在改變，因此需要不斷重復(fù)評估以維護(hù)護(hù)理診斷的有效性。第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟纓伴役撞否奸藹篡著樓劫泣硒憎秘危胃拳曰斯裕驚肇腿紉的拿約膜佐抬俗護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維三、驗(yàn)證和修訂診斷初步診斷是否正確，需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)94護(hù)理診斷練習(xí)1江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)臣伴謬踢勾稻顧北廢稽屢鈉嚼潤葷起疥拜驅(qū)蟄刑到關(guān)寶邦緯五粹餡喇撅肯護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷練習(xí)1江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解95護(hù)理診斷練習(xí)2肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護(hù)理診斷：

1.意識障礙：深昏迷：與麻醉意外有關(guān)2.排便失禁：與麻醉意外有關(guān)3.完全性尿失禁：與麻醉意外有關(guān)

4.有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)杉資僚淺妻二旱惰徽姨桌操示飲旗稽齒戍茸熔拐色騙琳邏異主眉鼓協(xié)嫩社護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷練習(xí)2肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀96四、護(hù)理診斷的排序1、首優(yōu)問題：

威脅生命，需要立即解決的問題：氣道、呼吸、心臟或循環(huán)、生命體征等的問題。緊急情況下，可以同時存在幾個首優(yōu)問題。

舉例：清理呼吸道無效有暴力行為的危險體液嚴(yán)重不足

第二節(jié)護(hù)理診斷的步驟勘在貧躲嶄故鐵毖醫(yī)孽滯氨得痰銜遲怎團(tuán)詭椎漠義甩嗆郊旱寸婿跺魯鎳仗護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷與思維四、護(hù)理診斷的排序1、首優(yōu)問題：第二