大葉性肺炎教學(xué)課件

大葉性肺炎大葉性肺炎1一、病因和發(fā)病機(jī)制

多種細(xì)菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以Ⅲ型致病力最強(qiáng)。肺炎鏈球菌為革蘭陰性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機(jī)體的抵抗力正常時(shí)，不引發(fā)肺炎。當(dāng)機(jī)體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。一、病因和發(fā)病機(jī)制多種細(xì)菌均可引起大葉性肺炎，但絕大2大葉性肺炎教學(xué)課件3大葉性肺炎教學(xué)課件4大葉性肺炎教學(xué)課件5大葉性肺炎教學(xué)課件6大葉性肺炎教學(xué)課件7大葉性肺炎教學(xué)課件82.體征

患者呈急性病容。面色潮紅或輕度發(fā)紺，部分患者口唇常有單純性皰疹，極少數(shù)引起敗血癥可有肝大、黃疸，皮膚黏膜有出血點(diǎn)。

起病早期肺部可不明顯。肺實(shí)變期呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音或?qū)嵰簦犜\主要為病理性支氣管呼吸音合伙濕啰音；消散期可聽到較多的濕啰音。病變累及胸膜時(shí)，觸診可有摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。2.體征93.并發(fā)癥（1）感染性休克：肺炎球菌肺炎伴發(fā)嚴(yán)重毒血癥時(shí)可引起感染中毒性休克，起病急，一般在發(fā)病24～72小時(shí)特別是在頭24小時(shí)內(nèi)，血壓突然下降10.7／6.7(80／50mmHg)以下，并出現(xiàn)休克狀態(tài)，表現(xiàn)為體溫驟降、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、表情淡漠、四肢厥冷、脈細(xì)速、心音減弱、少尿或無(wú)尿等。（2）胸膜炎：病變累及胸膜時(shí)，觸診可有摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。當(dāng)胸膜腔積液增多時(shí)，則胸膜摩擦音不明顯。（3）心肌炎：并發(fā)心肌炎時(shí)，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過速、過早搏動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯及奔馬律等，肺炎控制后多可逐漸恢復(fù)正常。3.并發(fā)癥10三、輔助檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)

白細(xì)胞總數(shù)顯著增加，可有核左移或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒及空泡，中性粒細(xì)胞多在80%以上。年老、體弱或由嚴(yán)重感染者，白細(xì)胞總數(shù)可不增高，或反而低于正常，但中性粒細(xì)胞仍增高。2.痰液檢查痰涂片可見革蘭染色陽(yáng)性球菌成對(duì)或呈短鏈排列。痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)不但分離出致病菌，還可據(jù)以選用有效抗生素。3.休克型肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿：休克時(shí)腎血灌流量明顯減少，因而少尿甚至無(wú)尿，并可因腎小球毛細(xì)血管通透性增高二出現(xiàn)血尿、蛋白尿，腎小管受損時(shí)出現(xiàn)管型尿。三、輔助檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞總數(shù)顯著增加，可有核左移11（2）血尿素氮：腎功能不全時(shí)可增高。（3）血清電解質(zhì)：引發(fā)腎功能不全時(shí)血清鉀增高。（4）二氧化碳結(jié)合力：當(dāng)出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，二氧化碳結(jié)合力降低。4.X線檢查肺炎充血期僅見受累部位肺紋理增粗，呈淡薄均勻陰影，并極限于一個(gè)肺段或肺葉；實(shí)變期可見大片均勻致密的陰影，按肺葉或肺段分布，有時(shí)在實(shí)變內(nèi)部可見到充氣的支氣管影，一般為單葉性，同時(shí)累及兩個(gè)或更多肺葉者較少見。消散期陰影密度逐漸減小，3～4周后可完全消散。（2）血尿素氮：腎功能不全時(shí)可增高。12四、診斷要點(diǎn)對(duì)具有典型癥狀和體征的病例，主要根據(jù)：1.突然起病，寒戰(zhàn)高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰。2.體檢有典型的肺實(shí)變體征。3.胸部X線顯示呈肺葉或肺段分布的大片狀均勻致密陰影。4.末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞百分比增加，可有核左移。5.痰涂片及痰培養(yǎng)到肺炎鏈球菌有助于病因診斷。四、診斷要點(diǎn)對(duì)具有典型癥狀和體征的病例，主要根據(jù)：13其他病原微生物感染引起的肺炎，其診斷要點(diǎn)如下：1.肺炎支原體炎由肺炎支原體一起。起病緩慢，約1／3病例無(wú)癥狀，或有低熱、咳嗽、乏力等。體征不明顯，X線檢查可見斑點(diǎn)狀或片狀均勻模糊陰影，可在2～3周內(nèi)消散。實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞正常或減少，有輕度淋巴細(xì)胞增多，鼻、咽拭子或痰可培養(yǎng)出支原體。紅細(xì)胞冷凝集試驗(yàn)呈陽(yáng)性。2.金黃色葡萄球菌肺炎常伴有敗血癥，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)。血、痰培養(yǎng)可分離出金黃色葡萄球菌。X線檢查可見兩肺有多處炎性陰影，陰影中有透亮區(qū)。

其他病原微生物感染引起的肺炎，其診斷要點(diǎn)如下：143.肺炎克雷伯桿菌肺炎

多見于年老、體弱者。有發(fā)熱、咳嗽、胸疼等癥狀?？茸丶t色膠凍樣痰或血痰，伴有氣急、發(fā)紺。X線檢查有肺葉實(shí)變，其中有不規(guī)則透亮區(qū)，葉間隙下墜，有時(shí)伴少量胸腔積液。痰培養(yǎng)可分離出肺炎克雷伯桿菌。3.肺炎克雷伯桿菌肺炎多見于年老、體弱者。有發(fā)熱、咳嗽、胸15五、治療原則和藥物治療要點(diǎn)1.治療原則（1）一般治療：休息，保暖，供給高熱量、高蛋白及高維生素的易消化飲食，多飲水。對(duì)重病者觀察呼吸、心率、血壓及尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及可能出現(xiàn)的休克。（2）對(duì)癥治療：咳嗽可用棕色合劑。噴托維林等；對(duì)發(fā)熱、胸痛可用索米痛片或復(fù)方阿司匹林等；對(duì)氣急、發(fā)紺可吸氧；對(duì)脫水者可靜脈滴入5%葡萄糖液及適量生理鹽水；對(duì)煩躁、譫妄者可給地西泮（安定）5mg，肌肉注射或水合氯醛1g，口服或灌腸。五、治療原則和藥物治療要點(diǎn)1.治療原則16（3）抗菌藥物治療：首選青霉素G。對(duì)青霉素過敏者可改用四環(huán)素類（多西環(huán)素、鹽酸米諾環(huán)素）或大環(huán)內(nèi)酯類

(紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素等）。頭孢菌素有時(shí)與青霉素有交叉過敏反應(yīng)，故用藥時(shí)應(yīng)慎重。2.藥物治療（1）首選青霉素G：皮試陰性后用80萬(wàn)U，肌肉注射，每日3～4，或1000～3000萬(wàn)U／d,分4次靜脈滴注（每次盡可能在1小時(shí)內(nèi)滴完，以產(chǎn)生有效血濃度）。（2）大環(huán)內(nèi)酯類：對(duì)青霉素可改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，輕者可用紅霉素，每次0.5g,每日4次，或每日1.5g靜脈滴注。（3）抗菌藥物治療：首選青霉素G。對(duì)青霉素過敏者可改用四環(huán)素17（3）頭孢菌素類：如頭孢他定2～4g／d，分2～3次肌肉注射或靜脈注射，或頭孢曲松三嗪1～2g／d,肌肉注射或靜脈注射。待病原菌確定后選用有效抗生素。（4）休克型肺炎治療原則

1）控制感染：可加大青霉素用量1000～3000萬(wàn)U／d，分4次靜脈滴注；或2～3種光譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用；或用頭孢菌素；或待病原菌確定后選用有效抗生素。2）補(bǔ)充血量容量：如低分子右旋糖酐5%～10%葡萄糖液、復(fù)方氯化鈉液等。（3）頭孢菌素類：如頭孢他定2～4g／d，分2～3次肌肉注射18

3)血管活性藥物：休克早期有微循環(huán)痙攣，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，適當(dāng)給予血管擴(kuò)張劑，如α受體阻滯劑甲磺酸酚妥拉明（芐胺唑啉）；β受體興奮劑硫酸異丙腎上腺素、鹽酸多巴胺等。如血壓仍難以回升，可適當(dāng)加用重酒石酸間羥胺等。4）糖皮質(zhì)激素：經(jīng)補(bǔ)液、血管活性藥物應(yīng)用后，血壓仍不能回升至正常時(shí)，可考慮加用氫化可的松或地塞米松靜脈滴入。

5）糾正水電解質(zhì)及酸堿紊亂：在補(bǔ)液的同時(shí)，監(jiān)測(cè)和糾正鉀、鈉、氯化物含量。因缺氧而致代謝性酸中毒時(shí)，可用5%碳酸氫鈉靜脈滴入。3)血管活性藥物：休克早期有微循環(huán)痙攣，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)196）心功能不全時(shí)：減慢輸液量，并用快速?gòu)?qiáng)心劑如去乙酰毛花苷（西地蘭-D），或毒毛苷K。6）心功能不全時(shí)：減慢輸液量，并用快速?gòu)?qiáng)心劑如去乙酰毛花苷（20謝謝！謝謝！21大葉性肺炎教學(xué)課件22大葉性肺炎大葉性肺炎23一、病因和發(fā)病機(jī)制

多種細(xì)菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以Ⅲ型致病力最強(qiáng)。肺炎鏈球菌為革蘭陰性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機(jī)體的抵抗力正常時(shí)，不引發(fā)肺炎。當(dāng)機(jī)體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。一、病因和發(fā)病機(jī)制多種細(xì)菌均可引起大葉性肺炎，但絕大24大葉性肺炎教學(xué)課件25大葉性肺炎教學(xué)課件26大葉性肺炎教學(xué)課件27大葉性肺炎教學(xué)課件28大葉性肺炎教學(xué)課件29大葉性肺炎教學(xué)課件302.體征

患者呈急性病容。面色潮紅或輕度發(fā)紺，部分患者口唇常有單純性皰疹，極少數(shù)引起敗血癥可有肝大、黃疸，皮膚黏膜有出血點(diǎn)。

起病早期肺部可不明顯。肺實(shí)變期呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音或?qū)嵰簦犜\主要為病理性支氣管呼吸音合伙濕啰音；消散期可聽到較多的濕啰音。病變累及胸膜時(shí)，觸診可有摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。2.體征313.并發(fā)癥（1）感染性休克：肺炎球菌肺炎伴發(fā)嚴(yán)重毒血癥時(shí)可引起感染中毒性休克，起病急，一般在發(fā)病24～72小時(shí)特別是在頭24小時(shí)內(nèi)，血壓突然下降10.7／6.7(80／50mmHg)以下，并出現(xiàn)休克狀態(tài)，表現(xiàn)為體溫驟降、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、表情淡漠、四肢厥冷、脈細(xì)速、心音減弱、少尿或無(wú)尿等。（2）胸膜炎：病變累及胸膜時(shí)，觸診可有摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。當(dāng)胸膜腔積液增多時(shí)，則胸膜摩擦音不明顯。（3）心肌炎：并發(fā)心肌炎時(shí)，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過速、過早搏動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯及奔馬律等，肺炎控制后多可逐漸恢復(fù)正常。3.并發(fā)癥32三、輔助檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)

白細(xì)胞總數(shù)顯著增加，可有核左移或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒及空泡，中性粒細(xì)胞多在80%以上。年老、體弱或由嚴(yán)重感染者，白細(xì)胞總數(shù)可不增高，或反而低于正常，但中性粒細(xì)胞仍增高。2.痰液檢查痰涂片可見革蘭染色陽(yáng)性球菌成對(duì)或呈短鏈排列。痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)不但分離出致病菌，還可據(jù)以選用有效抗生素。3.休克型肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿：休克時(shí)腎血灌流量明顯減少，因而少尿甚至無(wú)尿，并可因腎小球毛細(xì)血管通透性增高二出現(xiàn)血尿、蛋白尿，腎小管受損時(shí)出現(xiàn)管型尿。三、輔助檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞總數(shù)顯著增加，可有核左移33（2）血尿素氮：腎功能不全時(shí)可增高。（3）血清電解質(zhì)：引發(fā)腎功能不全時(shí)血清鉀增高。（4）二氧化碳結(jié)合力：當(dāng)出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，二氧化碳結(jié)合力降低。4.X線檢查肺炎充血期僅見受累部位肺紋理增粗，呈淡薄均勻陰影，并極限于一個(gè)肺段或肺葉；實(shí)變期可見大片均勻致密的陰影，按肺葉或肺段分布，有時(shí)在實(shí)變內(nèi)部可見到充氣的支氣管影，一般為單葉性，同時(shí)累及兩個(gè)或更多肺葉者較少見。消散期陰影密度逐漸減小，3～4周后可完全消散。（2）血尿素氮：腎功能不全時(shí)可增高。34四、診斷要點(diǎn)對(duì)具有典型癥狀和體征的病例，主要根據(jù)：1.突然起病，寒戰(zhàn)高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰。2.體檢有典型的肺實(shí)變體征。3.胸部X線顯示呈肺葉或肺段分布的大片狀均勻致密陰影。4.末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞百分比增加，可有核左移。5.痰涂片及痰培養(yǎng)到肺炎鏈球菌有助于病因診斷。四、診斷要點(diǎn)對(duì)具有典型癥狀和體征的病例，主要根據(jù)：35其他病原微生物感染引起的肺炎，其診斷要點(diǎn)如下：1.肺炎支原體炎由肺炎支原體一起。起病緩慢，約1／3病例無(wú)癥狀，或有低熱、咳嗽、乏力等。體征不明顯，X線檢查可見斑點(diǎn)狀或片狀均勻模糊陰影，可在2～3周內(nèi)消散。實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞正?；驕p少，有輕度淋巴細(xì)胞增多，鼻、咽拭子或痰可培養(yǎng)出支原體。紅細(xì)胞冷凝集試驗(yàn)呈陽(yáng)性。2.金黃色葡萄球菌肺炎常伴有敗血癥，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)。血、痰培養(yǎng)可分離出金黃色葡萄球菌。X線檢查可見兩肺有多處炎性陰影，陰影中有透亮區(qū)。

其他病原微生物感染引起的肺炎，其診斷要點(diǎn)如下：363.肺炎克雷伯桿菌肺炎

多見于年老、體弱者。有發(fā)熱、咳嗽、胸疼等癥狀?？茸丶t色膠凍樣痰或血痰，伴有氣急、發(fā)紺。X線檢查有肺葉實(shí)變，其中有不規(guī)則透亮區(qū)，葉間隙下墜，有時(shí)伴少量胸腔積液。痰培養(yǎng)可分離出肺炎克雷伯桿菌。3.肺炎克雷伯桿菌肺炎多見于年老、體弱者。有發(fā)熱、咳嗽、胸37五、治療原則和藥物治療要點(diǎn)1.治療原則（1）一般治療：休息，保暖，供給高熱量、高蛋白及高維生素的易消化飲食，多飲水。對(duì)重病者觀察呼吸、心率、血壓及尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及可能出現(xiàn)的休克。（2）對(duì)癥治療：咳嗽可用棕色合劑。噴托維林等；對(duì)發(fā)熱、胸痛可用索米痛片或復(fù)方阿司匹林等；對(duì)氣急、發(fā)紺可吸氧；對(duì)脫水者可靜脈滴入5%葡萄糖液及適量生理鹽水；對(duì)煩躁、譫妄者可給地西泮（安定）5mg，肌肉注射或水合氯醛1g，口服或灌腸。五、治療原則和藥物治療要點(diǎn)1.治療原則38（3）抗菌藥物治療：首選青霉素G。對(duì)青霉素過敏者可改用四環(huán)素類（多西環(huán)素、鹽酸米諾環(huán)素）或大環(huán)內(nèi)酯類

(紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素等）。頭孢菌素有時(shí)與青霉素有交叉過敏反應(yīng)，故用藥時(shí)應(yīng)慎重。2.藥物治療（1）首選青霉素G：皮試陰性后用80萬(wàn)U，肌肉注射，每日3～4，或1000～3000萬(wàn)U／d,分4次靜脈滴注（每次盡可能在1小時(shí)內(nèi)滴完，以產(chǎn)生有效血濃度）。（2）大環(huán)內(nèi)酯類：對(duì)青霉素可改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，輕者可用紅霉素，每次0.5g,每日4次，或每日1.5g靜脈滴注。（3）抗菌藥物治療：首選青霉素G。對(duì)青霉素過敏者可改用四環(huán)素