華法林的抗凝治療 ln課件

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華法林是最常用的口服抗凝劑，療效確切，價格低廉，正確使用華法林，合理監(jiān)測調(diào)整劑量可以提高其安全性。華法林是最常用的口服抗凝劑，療效確切，價格低廉2作用機制華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，組織維生素K還原形式KH2的形成KH2通過維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X氨基末端谷氨酸殘基的r-羧化作用使其具有生物活性，促進凝血因子結(jié)合與磷脂表面，加速凝血過程除此之外雙香豆素類藥物尚能抑制抗凝調(diào)節(jié)蛋白S和C的羧化作用作用機制3作用機制作用機制4藥代動力學華法林是等量消旋酸異構(gòu)體R和S的混合物口服生物利用度好，90min后血藥濃度達高峰，半衰期為36-42h在血漿中與白蛋白結(jié)合，幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排除胎兒的血藥濃度與母體相似，乳汁未檢測到華法林的存在藥代動力學5CompanyLogo影響藥效的因素遺傳因素

?華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性?華法林的先天性抵抗?凝血因子基因環(huán)境因素

藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥代動力學。因此服用華法林期間加用或停用任何藥物包括中藥時應(yīng)加強監(jiān)測INRCompanyLogo影響藥效的因素6影響藥效的因素華法林與藥物的相互作用影響藥效的因素華法林與藥物的相互作用7CompanyLogo影響藥效的因素常見食物維生素K的含量CompanyLogo影響藥效的因素常見食物維生素K的含量8影響藥效的因素可以影響華法林作用的疾病包括：長期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時華法林的劑量需求也會降低

影響藥效的因素9華法林的劑量與監(jiān)測

華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測防止過量或劑量不足。凝血酶原時間（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在華法林治療最初幾天內(nèi)，PT主要反映半衰期為6小時的凝血因子VII的減少。隨后，PT主要反映凝血因子X和因子II的減少。華法林抗凝強度的評價采用國際標準化比值（INR），INR是不同實驗室測定的PT經(jīng)過ISI校正后計算得到的。因此，不同實驗室測定的INR可以比較。華法林的劑量與監(jiān)測華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同10抗栓強度

?華法林最佳的抗凝強度為INR2.0-3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。

?不建議低強度INR<2.0的抗凝治療。

?大規(guī)模的病例對照研究提示INR<2.0時房顫并發(fā)卒中的危險明顯增加。

?華法林的強度均為INR目標范圍2.0-3.0?？顾◤姸?華法林最佳的抗凝強度為INR2.0-3.011劑量與監(jiān)測

?因劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。

?人種關(guān)系，國外推薦從5mg/日開始

?中國人的初始劑量建議為3mg/日，目標INR為2.0-3.0；大于75歲的老年人、出血的高?；颊?、肝功能受損和充血性心力衰竭患者初始劑量應(yīng)從2mg開始每天一次口服目標INR可以調(diào)低至1.6-2.5。

劑量與監(jiān)測?因劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用12劑量與監(jiān)測?不推薦使用初始沖擊量否則可能使蛋白C活性下降造成一過性高凝狀態(tài)甚至導(dǎo)致血栓合并癥。華法林劑量分為起始量和維持量。理論上華法林起始劑量平均為每天5mg治療4-5天后INR≥2.0。

劑量與監(jiān)測?不推薦使用初始沖擊量否則可能使蛋白C活性下13劑量與監(jiān)測

?華法林治療開始階段應(yīng)該每天監(jiān)測INR值，直到連續(xù)兩天在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2-3次，持續(xù)1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周1次?華法林的安全性和有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內(nèi)?劑量調(diào)整時需重新監(jiān)測?因故停藥后，恢復(fù)使用的劑量為既往維持劑量

劑量與監(jiān)測?華法林治療開始階段應(yīng)該每天監(jiān)測INR值，14抗凝強度與效果和安全性INR<1.5,腦卒中↑↑INR<2.0，腦卒中↑應(yīng)維持INR2.0-3.0INR>3.0，出血事件↑INR>5.0，出血事件↑↑

抗凝強度與效果和安全性INR<1.5,15出血風險及處理TEXTTEXTTEXTTEXT出血風險及處理TEXTTEXTTEXTTEXT16華法林的臨床應(yīng)用1.預(yù)防和治療深靜脈血拴栓塞癥（VTE）

深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期治療應(yīng)采用靜脈抗凝藥物，包括普通肝素、低分子肝素或璜達肝癸鈉，并于第2天開始給予華法林重疊使用，直到INR達到目標值并穩(wěn)定2d以上。華法林的臨床應(yīng)用1.預(yù)防和治療深靜脈血拴栓塞癥（VTE）17華法林的臨床應(yīng)用·如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致、推薦抗凝3個月。·首次發(fā)生的VTE，如果出血危險高，也建議抗凝治療3個月?！?fù)發(fā)的VTE出血危險高的患者，應(yīng)該抗凝冶療3個月；出血危險不高，應(yīng)該長期抗凝?！な状伟l(fā)生的、沒有原因的VTE，出血危險不高，應(yīng)長期抗凝。·VTE合并活動性腫瘤的患者，出血危險不高，應(yīng)長期抗凝。·有血栓形成傾向和復(fù)發(fā)的患者抗凝治療時間也應(yīng)該延長，·所有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTPH）患者，應(yīng)華法林終生治療華法林的臨床應(yīng)用·如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致18CompanyLogo華法林的臨床應(yīng)用2.心臟瓣膜病·風濕性二尖瓣病合并塞性心律的患者，如左心房大于55mm或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者?！わL濕性二尖瓣病合并房顫的患者或發(fā)生過栓塞的患者?！ぴ虿幻鞯淖渲泻喜⒙褕A口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中復(fù)發(fā)的患者?！ぶ踩肴斯ど锇昴さ幕颊撸獍曛脫Q術(shù)后建議服用華法林3個月?！ぶ踩肴斯C械瓣膜的患者，主動脈瓣置換術(shù)后INR目標為2.0~3.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標為2.5~3.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標為2.5~3.5?！ぶ踩肴斯ぐ昴ぐl(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)該首先停用華法林，確認患者病情穩(wěn)定、無禁忌證和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后，可以重新開始華法林治療。CompanyLogo華法林的臨床應(yīng)用2.心臟瓣膜病·風濕19華法林的臨床應(yīng)用

3.非瓣膜性房顫

當預(yù)防血栓塞事件的獲益超過出血性并發(fā)癥的風險時方可啟動抗凝治療。目前CHADS2，評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評估工具。所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應(yīng)進行長期口服華法林。若非瓣膜病房顫患者CHADS2評分為1分，目前也傾向于給予華法林，優(yōu)于阿司匹林。華法林的臨床應(yīng)用3.非瓣膜性房顫當預(yù)防血栓塞事件的獲益超20華法林的臨床應(yīng)用4.心腔內(nèi)血栓形成：

·前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分數(shù)＜40%，心尖前壁運動異常）的患者：未置入支架，前3個月應(yīng)用華法林聯(lián)合低劑量阿司匹林75-100mg/d。此后停用華法林，雙聯(lián)抗血小板治療至12個月?！ぶ萌肼憬饘僦Ъ?，推薦三聯(lián)治療（華法林、低劑量阿司匹林、氯吡格雷75mg/d）1個月。第2~3個月，應(yīng)用華法林加一種抗血小板治療，此后停止華法林治療，繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療12個月?！ぶ萌胨幬锵疵撝Ъ埽―ES）：建議三聯(lián)治療3~6個月，此后停用華法林，繼續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療至12個月。華法林的臨床應(yīng)用4.心腔內(nèi)血栓形成：·前壁心肌梗死伴左室21華法林的臨床應(yīng)用5.急性冠脈綜合征（ACS）或冠狀動脈支架植入術(shù)后·擇期PCI術(shù)后的患者，置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯(lián)抗栓治療，置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療到少6個月)?！CS患者若無禁忌證，應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療。若患者出血風險高且置入裸金屬支架，三聯(lián)抗栓治療4周；若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，三聯(lián)抗栓治療6個月。此后，應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg，1次/d）或阿司匹林（75~100mg，1次/d）治療至1年，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。1年后若患者冠心病病情穩(wěn)定，單獨使用華法林抗凝治療。華法林的臨床應(yīng)用5.急性冠脈綜合征（ACS）或冠狀動脈支架22華法林的臨床應(yīng)用6.妊娠期間抗凝·妊娠全程應(yīng)用普通肝素或低分子肝素。·妊娠全程應(yīng)用華法林，分娩時應(yīng)用普通肝素或低分子肝素?！と焉锴捌趹?yīng)用肝素，而中后期應(yīng)用華法林，直至分娩前再轉(zhuǎn)換為普通肝素和低分子肝素?！し置淝?2h停用肝素和低分子肝素，分娩后與華法林重疊使用4~5d，華法林對哺乳嬰兒沒有抗凝作用。華法林的臨床應(yīng)用6.妊娠期間抗凝·妊娠全程應(yīng)用普通肝素或23外科圍手術(shù)期的處理

若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5d停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險程度可采取以下幾種方法：·血栓栓塞風險較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍（INR＜1.5）?！ぶ卸妊ㄋㄈL險的患者，術(shù)前應(yīng)用低劑量普通肝素5000U皮下注射或預(yù)防劑量的低分子肝素皮下注射，術(shù)后再開始低劑量普肝素（或低分子肝素）與華法林重疊?！ぞ哂懈叨妊ㄋㄈL險的患者，當INR下降時（術(shù)前2d），開始全劑量普通肝素或低分子肝素治療，術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素，至術(shù)前6h停藥，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，術(shù)前24h停用。·進行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2~3d停華法林?！と鬒NR＞1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1~2mg）維生素K1，使INR盡快恢復(fù)正常。術(shù)后，根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12~24h重新開始肝素抗凝治療，出血風險高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48~72h再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療。外科圍手術(shù)期的處理若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5d停用華24華法林抵抗藥代動力學抵抗和藥效動力學抵抗

遺傳性抵抗和獲得性抵抗華法林抵抗藥代動力學抵抗和藥效動力學抵抗25藥代動力學抵抗

吸收減少：腹瀉、嘔吐、吸收障礙綜合征、合并用藥

清除增加：低蛋白血癥（血漿蛋白減少后游離型華法林濃度增加致清除加快半衰期縮短）

高脂血癥（致使維K與血脂結(jié)合率增高，維K總濃度升高）

合并藥物：巴比妥類、利福平、卡馬西平等誘導(dǎo)CYP2CP酶活性吸煙：誘導(dǎo)肝藥酶的表達，加速華法林清除遺傳變異：CYP2C9變異為*2*3DiabF,FefferS.Hereditarywarfarinresistance[J].SouthMedJ,1994,87(3):407-409.DeCurtisA,D'AdamoMC,etal.ExperimentalarterialthrombosisingeneticallyordietinducedhyperlipidemiainratsroleofvitaminK-dependentclottingfactorsandpreventionbylow-intensityoralanticogulation[J].ThrombHaemost,2001,86(6):1440-1448.藥代動力學抵抗26藥效動力學抵抗

遺傳突變導(dǎo)致VKOR（維生素K環(huán)氧化物還原酶）活性或合成增加；VKOR與華法林親和力減弱；凝血因子合成或活性增加（長期口服炔雌醇可顯著增加凝血因子VII、VIII、IX、X）

藥效動力學抵抗27遺傳性抵抗VKORC1基因遺傳變異；CALU（內(nèi)質(zhì)網(wǎng)伴侶蛋白的編碼基因）基因遺產(chǎn)變異；GGCX基因遺傳變異；遺傳性抵抗28獲得性抵抗攝入維生素K增加疾病導(dǎo)致吸收障礙華法林清除增加獲得性抵抗29ThankYou!ThankYou!華法林的抗凝治療ln課件ppt華法林的抗凝治療lnppt華法林的抗凝治療ln

華法林是最常用的口服抗凝劑，療效確切，價格低廉，正確使用華法林，合理監(jiān)測調(diào)整劑量可以提高其安全性。華法林是最常用的口服抗凝劑，療效確切，價格低廉33作用機制華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，組織維生素K還原形式KH2的形成KH2通過維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X氨基末端谷氨酸殘基的r-羧化作用使其具有生物活性，促進凝血因子結(jié)合與磷脂表面，加速凝血過程除此之外雙香豆素類藥物尚能抑制抗凝調(diào)節(jié)蛋白S和C的羧化作用作用機制34作用機制作用機制35藥代動力學華法林是等量消旋酸異構(gòu)體R和S的混合物口服生物利用度好，90min后血藥濃度達高峰，半衰期為36-42h在血漿中與白蛋白結(jié)合，幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排除胎兒的血藥濃度與母體相似，乳汁未檢測到華法林的存在藥代動力學36CompanyLogo影響藥效的因素遺傳因素

?華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性?華法林的先天性抵抗?凝血因子基因環(huán)境因素

藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥代動力學。因此服用華法林期間加用或停用任何藥物包括中藥時應(yīng)加強監(jiān)測INRCompanyLogo影響藥效的因素37影響藥效的因素華法林與藥物的相互作用影響藥效的因素華法林與藥物的相互作用38CompanyLogo影響藥效的因素常見食物維生素K的含量CompanyLogo影響藥效的因素常見食物維生素K的含量39影響藥效的因素可以影響華法林作用的疾病包括：長期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時華法林的劑量需求也會降低

影響藥效的因素40華法林的劑量與監(jiān)測

華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測防止過量或劑量不足。凝血酶原時間（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在華法林治療最初幾天內(nèi)，PT主要反映半衰期為6小時的凝血因子VII的減少。隨后，PT主要反映凝血因子X和因子II的減少。華法林抗凝強度的評價采用國際標準化比值（INR），INR是不同實驗室測定的PT經(jīng)過ISI校正后計算得到的。因此，不同實驗室測定的INR可以比較。華法林的劑量與監(jiān)測華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同41抗栓強度

?華法林最佳的抗凝強度為INR2.0-3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。

?不建議低強度INR<2.0的抗凝治療。

?大規(guī)模的病例對照研究提示INR<2.0時房顫并發(fā)卒中的危險明顯增加。

?華法林的強度均為INR目標范圍2.0-3.0?？顾◤姸?華法林最佳的抗凝強度為INR2.0-3.042劑量與監(jiān)測

?因劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。

?人種關(guān)系，國外推薦從5mg/日開始

?中國人的初始劑量建議為3mg/日，目標INR為2.0-3.0；大于75歲的老年人、出血的高危患者、肝功能受損和充血性心力衰竭患者初始劑量應(yīng)從2mg開始每天一次口服目標INR可以調(diào)低至1.6-2.5。

劑量與監(jiān)測?因劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用43劑量與監(jiān)測?不推薦使用初始沖擊量否則可能使蛋白C活性下降造成一過性高凝狀態(tài)甚至導(dǎo)致血栓合并癥。華法林劑量分為起始量和維持量。理論上華法林起始劑量平均為每天5mg治療4-5天后INR≥2.0。

劑量與監(jiān)測?不推薦使用初始沖擊量否則可能使蛋白C活性下44劑量與監(jiān)測

?華法林治療開始階段應(yīng)該每天監(jiān)測INR值，直到連續(xù)兩天在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2-3次，持續(xù)1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周1次?華法林的安全性和有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內(nèi)?劑量調(diào)整時需重新監(jiān)測?因故停藥后，恢復(fù)使用的劑量為既往維持劑量

劑量與監(jiān)測?華法林治療開始階段應(yīng)該每天監(jiān)測INR值，45抗凝強度與效果和安全性INR<1.5,腦卒中↑↑INR<2.0，腦卒中↑應(yīng)維持INR2.0-3.0INR>3.0，出血事件↑INR>5.0，出血事件↑↑

抗凝強度與效果和安全性INR<1.5,46出血風險及處理TEXTTEXTTEXTTEXT出血風險及處理TEXTTEXTTEXTTEXT47華法林的臨床應(yīng)用1.預(yù)防和治療深靜脈血拴栓塞癥（VTE）

深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期治療應(yīng)采用靜脈抗凝藥物，包括普通肝素、低分子肝素或璜達肝癸鈉，并于第2天開始給予華法林重疊使用，直到INR達到目標值并穩(wěn)定2d以上。華法林的臨床應(yīng)用1.預(yù)防和治療深靜脈血拴栓塞癥（VTE）48華法林的臨床應(yīng)用·如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致、推薦抗凝3個月?！な状伟l(fā)生的VTE，如果出血危險高，也建議抗凝治療3個月?！?fù)發(fā)的VTE出血危險高的患者，應(yīng)該抗凝冶療3個月；出血危險不高，應(yīng)該長期抗凝?！な状伟l(fā)生的、沒有原因的VTE，出血危險不高，應(yīng)長期抗凝?！TE合并活動性腫瘤的患者，出血危險不高，應(yīng)長期抗凝?！び醒ㄐ纬蓛A向和復(fù)發(fā)的患者抗凝治療時間也應(yīng)該延長，·所有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTPH）患者，應(yīng)華法林終生治療華法林的臨床應(yīng)用·如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致49CompanyLogo華法林的臨床應(yīng)用2.心臟瓣膜病·風濕性二尖瓣病合并塞性心律的患者，如左心房大于55mm或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者。·風濕性二尖瓣病合并房顫的患者或發(fā)生過栓塞的患者?！ぴ虿幻鞯淖渲泻喜⒙褕A口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中復(fù)發(fā)的患者?！ぶ踩肴斯ど锇昴さ幕颊?，二尖瓣置換術(shù)后建議服用華法林3個月?！ぶ踩肴斯C械瓣膜的患者，主動脈瓣置換術(shù)后INR目標為2.0~3.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標為2.5~3.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標為2.5~3.5?！ぶ踩肴斯ぐ昴ぐl(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)該首先停用華法林，確認患者病情穩(wěn)定、無禁忌證和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后，可以重新開始華法林治療。CompanyLogo華法林的臨床應(yīng)用2.心臟瓣膜病·風濕50華法林的臨床應(yīng)用

3.非瓣膜性房顫

當預(yù)防血栓塞事件的獲益超過出血性并發(fā)癥的風險時方可啟動抗凝治療。目前CHADS2，評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評估工具。所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應(yīng)進行長期口服華法林。若非瓣膜病房顫患者CHADS2評分為1分，目前也傾向于給予華法林，優(yōu)于阿司匹林。華法林的臨床應(yīng)用3.非瓣膜性房顫當預(yù)防血栓塞事件的獲益超51華法林的臨床應(yīng)用4.心腔內(nèi)血栓形成：

·前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分數(shù)＜40%，心尖前壁運動異常）的患者：未置入支架，前3個月應(yīng)用華法林聯(lián)合低劑量阿司匹林75-100mg/d。此后停用華法林，雙聯(lián)抗血小板治療至12個月?！ぶ萌肼憬饘僦Ъ?，推薦三聯(lián)治療（華法林、低劑量阿司匹林、氯吡格雷75mg/d）1個月。第2~3個月，應(yīng)用華法林加一種抗血小板治療，此后停止華法林治療，繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療12個月?！ぶ萌胨幬锵疵撝Ъ埽―ES）：建議三聯(lián)治療3~6個月，此后停用華法林，繼續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療至12個月。華法林的臨床應(yīng)用4.心腔內(nèi)血栓形成：·前壁心肌梗死伴左室52華法林的臨床應(yīng)用5.急性冠脈綜合征（ACS）或冠狀動脈支架植入術(shù)后·擇期PCI術(shù)后的患者，置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯(lián)抗栓治療，置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療到少6個月)?！CS患者若無禁忌證，應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療。若患者出血風險高且置入裸金屬支架，三聯(lián)抗栓治療4周；若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，三聯(lián)抗栓治療6個月。此后，應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg，1次/d）或阿司匹林（75~100mg，1次/d）治療至1年，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。1年后若患者冠心病病情穩(wěn)定，單獨使用華法林抗凝治療。華法林的臨床應(yīng)用5.急性冠脈綜合征（ACS）或冠狀動脈支架53華法林的臨床應(yīng)用6.妊娠期間抗凝·妊娠全程應(yīng)用普通肝素或低分子肝素?！と焉锶虘?yīng)用華法林，分娩時應(yīng)用普通肝素或低分子肝素?！と焉锴捌趹?yīng)用肝素，而中后期應(yīng)用華法林，直至分娩前再轉(zhuǎn)換為普通肝素和低分子肝素?！し置淝?2h停用肝素和低分子肝素，分娩后與華法林重疊使用4~5d，華法林對哺乳嬰兒沒有抗凝作用。華法林的臨床應(yīng)用6.妊娠期間抗凝·妊娠全程應(yīng)用普通肝素或54外科圍手術(shù)期的處理

若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5d停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險程度可采取以下幾種方法：·血栓栓塞風險較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍（INR＜1.5）。·中度血栓栓塞風險的患者，術(shù)前應(yīng)用低劑量普通肝素5000U皮下注射或預(yù)防劑量的低分子肝素皮下注射，術(shù)后再開始低劑量普肝素（或低分子肝素）與華法林重疊?！ぞ哂懈叨妊ㄋㄈL險的患者，當INR下降時（術(shù)前2d），開始全劑量普通肝素或低分子肝素治療，術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素，至術(shù)前6h停藥，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，術(shù)前24h停用。·進行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2~3d停華法林?！と鬒NR＞1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1~2mg）維生素K1，使INR盡快恢復(fù)正常。術(shù)后，根據(jù)