急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)與處理流程課件

急危重癥的

快速識(shí)別要點(diǎn)與處理流程

急危重癥的

快速識(shí)別要點(diǎn)與處理流程2022/11/11目錄1、急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)及目前狀況2、危重癥的專業(yè)思路及對(duì)策3、病例分享4、突發(fā)性猝死搶救流程2022/11/10目錄2022/11/11急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)及目前狀況

◆突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變。

◆專業(yè)隊(duì)伍年青，醫(yī)護(hù)人員缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)急能力。

◆病員及家屬要求及期望值高?！翎t(yī)療糾紛多。

2022/11/10急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)及目前狀況2022/11/11急救時(shí)急救流程混亂手忙腳亂，不知所措：護(hù)士對(duì)病情及各種監(jiān)測(cè)手段不熟悉,不能早期發(fā)現(xiàn)病情變化，當(dāng)病情加重時(shí)不去評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)、呼吸及脈搏、及時(shí)啟動(dòng)急救流程，而離開現(xiàn)場(chǎng)或等醫(yī)師到來才開始搶救。·急救時(shí)分不清輕重緩急，利弊關(guān)系:病情變化時(shí)值班及上級(jí)醫(yī)師不能快速準(zhǔn)確判斷病情，不知道先干什么，后干什么？依賴機(jī)器及先裝上心電監(jiān)護(hù)確定病人沒有心跳才開始CPR，或等著找靜脈通路、或因檢查、治療措施不當(dāng)而延誤了搶救時(shí)機(jī)。急救時(shí)沒有分工合作：一擁而上，不知道各自該干什么？多人重復(fù)做同樣的事。遺忘告知及請(qǐng)示制度：急救開始忘記及時(shí)通知家屬及向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。2022/11/10急救時(shí)急救流程混亂手忙腳亂，不知所措：護(hù)2022/11/11急救時(shí)急救流程混亂病情突發(fā)變化時(shí)診斷思路不清：不知怎樣與家屬初次及再次溝通？怎樣較為準(zhǔn)確、合理的下病危診斷及死亡診斷？常常前后矛盾，不能自圓其說。（昏迷原因待查？）搶救記錄不能準(zhǔn)確反映病情變化：搶救時(shí)無專人記錄病情演變及處理過程，記錄醫(yī)師忙于下醫(yī)囑或其它事常常不在現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)搶救完后再來靠回憶及拼湊完成記錄，漏洞百出，既不符合真實(shí)情況，又為以后醫(yī)療官司留下隱患。（心跳呼吸驟停、心率60次/分,胸外按壓、）未意識(shí)到醫(yī)療文書的重要性：搶救時(shí)各級(jí)醫(yī)師全力以赴搶救患者，沒想到突發(fā)病情變化可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，不注意及時(shí)完成搶救記錄及檢查平時(shí)病歷，當(dāng)病歷封存時(shí)各級(jí)醫(yī)師簽字、記錄等均為完成，或在診斷及治療上存在異議，引起患者家屬質(zhì)疑及上述，造成醫(yī)療糾紛及賠償。2022/11/10急救時(shí)急救流程混亂病情突發(fā)變化時(shí)診斷思路2022/11/11

搶救現(xiàn)場(chǎng)

所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！

如何組織高效搶救？搶救時(shí)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士的角色？搶救的配合？搶救對(duì)醫(yī)生護(hù)士的要求是什么？2022/11/10

2022/11/11

常見危重癥的快速識(shí)別與處理技巧早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)：（沒有突然的病情變化，只是在變化時(shí)你沒有發(fā)現(xiàn)）。呼吸急促是早期反映病情惡化最重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo)：（涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面）。2022/11/10

常見危重癥的快速識(shí)別與處理技巧早期識(shí)別2022/11/11急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)救命第一：先穩(wěn)定病情再弄清病因。病情進(jìn)展快、預(yù)后差：應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療。注重器官功能：防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。2022/11/10急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)救命第一：先穩(wěn)定病2022/11/11患者病情按輕重緩急分為五類(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者有生命危險(xiǎn)急癥者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者2022/11/10患者病情按輕重緩急分為五類(criti2022/11/111、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！2022/11/101、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危2022/11/11（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧2022/11/10（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困2022/11/11（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血

—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容2022/11/10（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血2022/11/11（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路2022/11/10（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸2022/11/11（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路2022/11/10（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷2022/11/11（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物2022/11/10（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀2022/11/112、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）2022/11/102、最基本的五項(xiàng)急救首要措施2022/11/113、廣義的ABCD“萬用”急救流程：

適用于任何急危重癥——

◆判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

◆呼吸：給氧+人工呼吸

◆循環(huán)：心臟+血管+血液

◆評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征(常規(guī)+神志、瞳孔、尿量、

皮膚粘膜）2022/11/103、廣義的ABCD“萬用”急救流程：2022/11/11A第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程2022/11/10A第一步第二步2022/11/114、狹義的ABCD急救流程：

僅用于心肺復(fù)蘇——◆判斷+氣道：徒手開放氣道◆呼吸：口對(duì)口人工呼吸◆循環(huán)：胸外心臟按壓◆電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）2022/11/104、狹義的ABCD急救流程：2022/11/115、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：

要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：2022/11/105、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：2022/11/11（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：

有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）2022/11/10（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：2022/11/11（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：

有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)2022/11/10（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：2022/11/116、各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物2022/11/106、各種支持療法與高級(jí)手段：2022/11/1111/11/202224搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求了解所有病人的病情及重點(diǎn)病人，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內(nèi)發(fā)生了什么事情，知道自己先做什么，后做什么。熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時(shí)應(yīng)用。2022/11/1011/10/202224搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士2022/11/1111/11/202225搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求搶救病人時(shí)護(hù)士要沉著，冷靜，準(zhǔn)確，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時(shí)間通知醫(yī)生。心跳呼吸驟停時(shí)，不許離開病人，一邊采取急救措施一邊呼叫維持搶救現(xiàn)場(chǎng)秩序（病房，搶救現(xiàn)場(chǎng)絕對(duì)不要留家屬！）2022/11/1011/10/202225搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士2022/11/1111/11/202226搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求保證吸氧管路暢通建立靜脈通路，保證用藥途徑暢通迅速，準(zhǔn)確地執(zhí)行“有效”醫(yī)囑積極配合醫(yī)生進(jìn)行各種搶救操作及時(shí)準(zhǔn)確詳細(xì)地記護(hù)理記錄2022/11/1011/10/202226搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士2022/11/1111/11/202227搶救護(hù)理記錄及時(shí)準(zhǔn)確地記錄第一手資料醫(yī)生寫病程記錄和搶救記錄的依據(jù)及時(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征的變化要特別注意記錄病人病情變化的時(shí)間、表現(xiàn)、對(duì)病人采取的急救措施、用藥劑量、用法及時(shí)間（準(zhǔn)確到分鐘）2022/11/1011/10/202227搶救護(hù)理記錄及時(shí)2022/11/11搶救工作的準(zhǔn)備1：各種搶救儀器設(shè)備及搶救藥物呈完好備用狀態(tài)；搶救物品每班清點(diǎn)、檢查、補(bǔ)充并記錄；急救藥品齊備,急救設(shè)備、器材完好率達(dá)100%。搶救技術(shù)熟練,掌握搶救流程；每一次搶救處理完病人后及時(shí)補(bǔ)充搶救藥物及檢查搶救用物和設(shè)備的完整性；2022/11/10搶救工作的準(zhǔn)備1：2022/11/11搶救工作的準(zhǔn)備2：熟練掌握搶救流程，定期抽考；（科室常見危重癥）搶救病人時(shí)明確分工，形成搶救小組；對(duì)于所有新設(shè)備新儀器應(yīng)及時(shí)學(xué)習(xí)和掌握；2022/11/10搶救工作的準(zhǔn)備2：熟練掌握搶救流程，定期2022/11/1111/11/202230搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求護(hù)士要掌握搶救儀器及物品、藥品的使用氣管插管、中心靜脈插管配合簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀、心電圖除顫?rùn)C(jī)輸液泵、注射泵各種急救藥物的配制（血管活性藥）2022/11/1011/10/202230搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士2022/11/11搶救對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的基本要求組織管理者、執(zhí)行者搶救的基本制度

◆醫(yī)生未到之前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人病情及時(shí)給予吸氧、吸痰、測(cè)量生命體征、建立靜脈通路、胸外心臟按壓等

◆對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系，及時(shí)通報(bào)病情變化

◆搶救完畢后，6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄2022/11/10搶救對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的基本要求組織管理者、執(zhí)行者2022/11/11

醫(yī)生與護(hù)士的共同思路

大家熟練操作流程思路一致做法一致醫(yī)生為核心指導(dǎo)護(hù)士為主動(dòng)工作者

2022/11/10

醫(yī)生與護(hù)士的共同思路

2022/11/11重點(diǎn)

通過對(duì)所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，神志（C）、瞳孔（A）、尿量（U）、皮膚粘膜（S）的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級(jí)手段。2022/11/10重點(diǎn)通過對(duì)所謂生命“八征”（包括T、2022/11/11病例分享

慢性阻塞性肺病并急性肺栓塞1例——突發(fā)猝死搶救經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

2022/11/10病例分享

病例摘要

患者，男，78歲，因”反復(fù)咳嗽、咳痰3年，心累、氣促2年，加重伴下肢水腫5天”，于2011年5月30日入院。

既往史：有冠心病史，間斷服用藥物治療。

體格檢查

T36.50C，P87次，R28次/分，P126/84mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，呼吸急促，扶入病房，高枕臥位。口唇及甲床紫紺，頸靜脈充盈。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音減低，可聞及散在哮鳴音，雙中下肺聞及中小水泡音。心尖搏動(dòng)在第五肋間左側(cè)鎖骨中線外0.5cm，心界向左擴(kuò)大，心率87次/分，節(jié)律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及附加音。腹部柔軟，中上腹輕度壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢凹陷性水腫（++），左下肢較右側(cè)明顯，無杵狀指（趾）。病例摘要實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC5.8×109/L

N0.69

Hb135g/L,RBC4.1

×1012/L，PLT120×109/L

CRP（超敏C反應(yīng)蛋白）

26.3mg/L。尿常規(guī)：BLD++。腎功：BUN5.33mmol/L、Cr75umol/L，內(nèi)生肌酐清除率59.32ml/min、血糖：6.5mmol/L血脂：TC、TG正常，LDL-C3.0mmol/L。凝血四項(xiàng)、肝功、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白均正常。血?dú)夥治觯篕3.2mmol/L，

PH7.43PCO242mmHgPO256mmHgHCO323mmol/L，SO289%實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC5.8×109/LN0.62022/11/11心電圖：竇性心律（心率96次/分），頻發(fā)房早(圖1）。胸部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫征象，伴雙肺肺大泡形成，右肺中葉及左肺上、下葉感染，右肺下葉改變，考慮發(fā)育不全，左肺部分支氣管輕度擴(kuò)張，左肺少許陳舊性灶，雙側(cè)胸膜增厚。心臟超聲：室間隔增厚，主動(dòng)脈瓣退行性改變伴中等量反流，左室舒張功能減低。頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化。下肢血管超聲：左側(cè)腘靜脈血流淤滯，右側(cè)下肢靜脈正常。入院診斷：慢性阻塞性肺病急性加重冠心病（心絞痛）慢性心功不全心功能3級(jí)2022/11/10心電圖：竇性心律（心率96次/分），頻發(fā)診療經(jīng)過：入科后給予抗感染、糾正心衰（改善微循環(huán)、擴(kuò)管、強(qiáng)心、小劑量利尿劑）、止咳、祛痰及維持水、電解質(zhì)平衡等綜合治療?？人?、咳痰及心累、氣促明顯改善，雙下肢水腫基本消退。入院后（6月10日上午10時(shí)）因靜注速尿后翻身過程中突然出現(xiàn)胸悶、窒息感，呼吸困難，紫紺進(jìn)行性加重，喚之不應(yīng)，BP80/50mmHg,心電圖示：竇性心律、SIQIIITIII、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變(圖2),隨即出現(xiàn)心臟、呼吸驟停,心電圖呈一直線。診療經(jīng)過：入科后給予抗感染、糾正心衰（改善微循環(huán)、擴(kuò)管、強(qiáng)心2022/11/11圖1（肺栓塞前）

竇性心律、頻發(fā)房早、無右束支阻滯

2022/11/10圖1（肺栓塞前）

竇性心律、頻發(fā)房早、無2022/11/11圖2（肺栓塞后）

竇性心律、完全性右束支阻滯，室性早搏

SⅠQⅢTⅢ綜合征）

2022/11/10圖2（肺栓塞后）

竇性心律、完全性右2022/11/11血?dú)夥治觯篜H7.3PCO250mmHgPO246mmHgHCO323mmol，K3.5mmol/L，考慮急性肺栓塞引起的猝死，立即行心肺復(fù)蘇、電擊除顫、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、糾酸、升壓、腎上腺素等藥物搶救治療1小時(shí)后逐步由室撲、室顫、室上性心動(dòng)過速恢復(fù)為竇性心律，心率130次/分，BP70/40mmHg,SPO270%,但意識(shí)及呼吸未恢復(fù)，循環(huán)仍不穩(wěn)定，急查D2聚體4333.0ug/L。征得家屬同意后立即給予rt-PA50mg+NS20ml靜注、50mg+NS100ml靜滴（2小時(shí)內(nèi)），1小時(shí)后出現(xiàn)自主呼吸，意識(shí)恢復(fù)，ECG有一過性室速，血壓穩(wěn)定在100/60mmHg左右。持續(xù)監(jiān)測(cè)APTT在50-70秒左右，加用普通肝素6250單位+NS100ml靜滴抗凝治療后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步觀察治療。2022/11/10血?dú)夥治觯篜H7.3PCO2502022/11/11下午16:40導(dǎo)尿管引流出鮮紅色血尿及皮下出血，顏面腫脹，出現(xiàn)抽泣樣呼吸，血氧飽和度進(jìn)行性下降（由95%下降至30%），心率由121次減至48次/分,BP70/50mmHg。查體：雙側(cè)瞳孔不等大，頸阻陽性。急查APTT65.5SPT46.5S,INR3.66S、纖維蛋白元0g/L血常規(guī)Hb127g/LRBC3.9X109/L考慮患者溶栓治療過程中合并顱內(nèi)、內(nèi)臟出血并發(fā)癥，立即給予脫水、止血及輸注新鮮冰凍血漿及魚精蛋白等處理病情進(jìn)行加重，于17：10經(jīng)積極的搶救無效死亡。死亡診斷：1、猝死急性肺動(dòng)脈栓塞2、心肺復(fù)蘇及溶栓術(shù)后3、慢性阻塞性肺病4、慢性心功能不全5、下肢深靜脈血栓？死亡原因：顱內(nèi)及內(nèi)臟出血2022/11/10下午16:40導(dǎo)尿管引流出鮮紅色血尿及皮家屬意見家屬對(duì)死亡診斷及原因提出異議，委托律師上告至本院醫(yī)教部。其意見如下：1、對(duì)突發(fā)病情變化前用藥表示質(zhì)疑？2、對(duì)死亡診斷不能接受。3、立即封存病歷。4、醫(yī)療賠償。

我們應(yīng)怎樣應(yīng)對(duì)？家屬意見家屬對(duì)死亡診斷及原因提出異議，委托律師上告至本院醫(yī)教一、經(jīng)驗(yàn)：1、診斷：①猝死②肺栓塞（病史、臨表、ECG、治療反應(yīng)）2、心肺復(fù)蘇初步成功3、與家屬初次溝通較好，溶栓及時(shí)，有再通表現(xiàn)（生命體征、ECG）經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)一、經(jīng)驗(yàn)：經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

猝死

定義：世界衛(wèi)生組織定為急性癥狀發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。特點(diǎn)：①死亡急驟，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡。

猝死

定義：世界衛(wèi)生組織定為急性癥狀發(fā)生后6小病因1.心肌梗死

急性心肌梗可以迅速出現(xiàn)休克、昏迷，以致猝死。2.腦出血高血壓病患者易患腦出血，出血積存在顱內(nèi)，無法排出，壓迫腦組織而致猝死。3.肺栓塞瘀血形成血栓，栓塞在肺動(dòng)脈而猝死。4.急性壞死性胰腺炎暴飲暴食、酗酒是發(fā)病原因。造成胰臟出血壞死，外溢，發(fā)生自體消化所致。病因1.心肌梗死病因5.哮喘◆哮喘病人在某些刺激物的侵襲下，突發(fā)呼吸道強(qiáng)力收縮，進(jìn)而不幸喪命。6.過敏◆青霉素、普魯卡因易引起藥物過敏。造成病人過敏性休克死亡。7.猝死癥候群◆此病多見于年輕人（17～40歲），死前各項(xiàng)檢查均正常。原因可能與鈉離子通道代謝異常有關(guān)。8.葡萄球菌性暴發(fā)性紫癜◆臨床表現(xiàn)為在呼吸道感染康復(fù)過程中，突然發(fā)生病情惡化，病人多死于中毒性休克。9.毒品、某些藥品過量也易造成猝死。病因5.哮喘病因10.心源性和非心源性疾病前者最常見，特別是冠心病、急性心肌梗死患者最為多見，少見有梗阻型肥厚性心肌病，主動(dòng)脈夾層、低血鉀、急性心肌炎、心肌病及主動(dòng)脈瓣病變、二尖瓣脫垂綜合征藥物、電解質(zhì)紊亂等所致長(zhǎng)Q-T綜合征等。病因10.心源性和非心源性疾病2022/11/11誘發(fā)猝死的因素

1、感染

2、

情緒激動(dòng)3、用力排便4、飽餐5、酗酒6、

勞累等

2022/11/10誘發(fā)猝死的因素

1、感染

臨床表現(xiàn)主要是心跳驟停和呼吸停止?？梢来纬霈F(xiàn)下列癥狀和體征：①心音消失；②脈搏觸不到，血壓測(cè)不出；③意識(shí)突然喪失，若伴抽搐，稱之為阿斯綜合征，發(fā)作可自限，數(shù)秒或1～2分鐘可恢復(fù)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可致死；④呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，隨后停止；⑤昏迷；⑥瞳孔散大。臨床表現(xiàn)主要是心跳驟停和呼吸停止?？梢来纬霈F(xiàn)下列癥狀和體征：臨床表現(xiàn)判斷心跳驟停最主要的特征是意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。心源性猝死病人的心電圖表現(xiàn)有3種類型：室顫竇性靜止心臟電機(jī)械分離AABC臨床表現(xiàn)判斷心跳驟停最主要的特征是意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。2022/11/11二、教訓(xùn)：1、沒有行靜脈血栓評(píng)分及預(yù)防治療。2、病情突發(fā)變化時(shí)搶救程序較混亂，無專人記錄。3、病程記錄、搶救記錄、各種簽字記錄不夠完善（患者、醫(yī)務(wù)人員）。4、溶栓藥物劑量過大，溶栓同時(shí)不應(yīng)抗凝。5、防范意識(shí)薄弱，對(duì)可能發(fā)生醫(yī)療糾紛病歷重視不夠。2022/11/10二、教訓(xùn)：1、沒有行靜脈血栓評(píng)分及預(yù)防治成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院心血管科、ICU陳愛武

突發(fā)性猝死搶救流程成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院突發(fā)性猝死搶救流程2022/11/11

一、人員：1、病員一名2、醫(yī)生四名（值班醫(yī)師、住院總、二線、科主任或ICU主任）、3、護(hù)士四名4、護(hù)工一名5、家屬四名6、醫(yī)教部一名、院領(lǐng)導(dǎo)一名、麻醉科醫(yī)師一名、保衛(wèi)科二名。：流程的實(shí)施2022/11/10

一、人員：：流程的實(shí)施2022/11/11二、場(chǎng)地：1、普通病房2、ICU2022/11/10二、場(chǎng)地：2022/11/11三、搶救流程護(hù)士A:

①

在給患者推注速尿后，患者在翻身后突發(fā)氣緊、呼吸困難，全身紫紺，繼之出現(xiàn)呼之不應(yīng)。

②

呼搖患者，“大爺，你怎麼了”，患者無反應(yīng)。觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止，判斷“猝死”。

③

按呼叫器及請(qǐng)同室患者“請(qǐng)護(hù)士、醫(yī)師快來搶救病人”。

④

去枕平臥、放下床欄，暢通呼吸道、去除口腔異物，立即行胸外心臟按壓。

⑤

醫(yī)生到達(dá)病床后接替行胸外按壓，護(hù)士A站在床頭，負(fù)責(zé)吸痰、呼吸氣囊、連接呼吸機(jī)，呼吸機(jī)管理，頭部降溫，搶救完畢后與護(hù)士B核對(duì)搶救用藥及空安瓿。2022/11/10三、搶救流程護(hù)士A:2022/11/11

啟動(dòng)搶救通知制度護(hù)士B：①通知醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士、護(hù)工“快到71床搶救病人”。②推搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀，護(hù)士C、護(hù)士D、護(hù)工推除顫儀、吸痰器、呼吸機(jī)到病床旁，放置在應(yīng)有位置。③當(dāng)醫(yī)生未到達(dá)時(shí)，使用呼吸氣囊輔助呼吸；值班醫(yī)師到達(dá)后，安心電監(jiān)護(hù)、重建一條靜脈通路。④站在患者左側(cè)床中位置（腰部），復(fù)誦及執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑。負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)生命體征、靜脈通路、給藥。終末處理（搶救登記、補(bǔ)充搶救物品及藥品）。2022/11/10啟動(dòng)搶救通知制度護(hù)士B：①通知醫(yī)生、2022/11/11護(hù)士C：負(fù)責(zé)記錄（病情變化、醫(yī)囑、其他）站在患者左側(cè)床尾位置，負(fù)責(zé)記錄（病情變化、醫(yī)囑、其他），搶救完畢與醫(yī)生核對(duì)記錄情況。2022/11/10護(hù)士C：負(fù)責(zé)記錄（病情變化、醫(yī)囑、其他）2022/11/11護(hù)士D（護(hù)士長(zhǎng)）：①

遵醫(yī)囑通知相關(guān)搶救人員，維護(hù)搶救環(huán)境，安排轉(zhuǎn)出同病房的病人及接待患者家屬。②

協(xié)助建立靜脈通道，將原液及安瓿取下備封存，負(fù)責(zé)物品、藥品補(bǔ)給。③

聯(lián)系及調(diào)配人員。④

搶救完畢后檢查護(hù)理記錄是否完善。2022/11/10護(hù)士D（護(hù)士長(zhǎng)）：2022/11/11值班醫(yī)師：護(hù)士A向值班醫(yī)師匯報(bào)當(dāng)時(shí)發(fā)病情況（推速尿、翻身后突發(fā)呼吸心跳驟停。值班醫(yī)師檢查“股動(dòng)脈搏動(dòng)消失、意識(shí)喪失”，判斷患者為”猝死”，實(shí)施猝死搶救流程。①立即行胸外按壓。②叫護(hù)士D電話通知總住院醫(yī)師、麻醉科到現(xiàn)場(chǎng)搶救，通知家屬“患者病情突發(fā)變化，有生命風(fēng)險(xiǎn)，正在搶救，速來醫(yī)院”。③開通兩組靜脈通路，靜脈泵多巴胺（180mg+NS32ml靜脈泵入，3ml/H）升壓。腎上腺素1mg靜脈注射,每3分鐘重復(fù)1次。抽血（腎功、電解質(zhì)、血?dú)狻⒀Ｒ?guī)）④NS500ml靜滴維持通路。⑤住院總報(bào)心電監(jiān)護(hù)示室顫，電擊除顫一次（200J非同步）。⑥麻醉科行氣管插管，護(hù)士A協(xié)助，并連接呼吸機(jī)。⑦向家屬交待病情，下病危，完成各種簽字。家屬“對(duì)突發(fā)意外難以接受，對(duì)所用藥物表示質(zhì)疑”。⑧無其他醫(yī)師時(shí)，站在患者右側(cè)及左側(cè)中部，與住院總交替行胸外按壓。負(fù)責(zé)觀察病情、完成醫(yī)療文書及搶救記錄。2022/11/10值班醫(yī)師：2022/11/11

住院總醫(yī)師:①替換值班醫(yī)師行胸外按壓，囑護(hù)士D通知二線醫(yī)師/科主任及ICU主任、分配同學(xué)參與搶救，向醫(yī)教部（白班）及院總值班（夜班、節(jié)假日）匯報(bào)，請(qǐng)求保衛(wèi)科支援。②站在患者左側(cè)或右側(cè)床中位置，協(xié)助心肺復(fù)蘇，調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。③負(fù)責(zé)調(diào)配醫(yī)生人員、協(xié)助下達(dá)醫(yī)囑、完成醫(yī)療文書及搶救記錄。④護(hù)工遞血?dú)饨Y(jié)果，血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重低氧血癥、代酸、呼酸，碳酸氫鈉250ml靜滴，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。2022/11/10住院總醫(yī)師:2022/11/11二線醫(yī)師(現(xiàn)場(chǎng)指揮)：①站在患者右側(cè)床中位置，指揮搶救。②護(hù)士A報(bào)深昏迷，雙瞳孔等大，光反射消失，無自主呼吸，護(hù)士B報(bào)心律恢復(fù)，率130次/分,SPO285%BP70/50mmHg住院總行床旁心電圖提示：竇性心律，完全性右束支阻滯SⅠQⅢTⅢ

。診斷猝死原因?yàn)榇竺娣e肺栓塞。③向科主任匯報(bào)后指示停止胸外按壓，急請(qǐng)ICU、醫(yī)教部、院領(lǐng)導(dǎo)討論溶栓事宜。住院總及護(hù)士繼續(xù)留守觀察病情變化。2022/11/10二線醫(yī)師(現(xiàn)場(chǎng)指揮)：2022/11/11科主任總指揮：主持危重病討論，參加人(值班醫(yī)師、二線、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、一致同意溶栓治療。具體決定如下：①

ICU主任與家屬溝通，告知病情及預(yù)后、溶栓的利弊，出血的風(fēng)險(xiǎn)及藥品自費(fèi)。②

值班醫(yī)師簽溶栓同意書，溶栓前實(shí)驗(yàn)室檢查（血型、凝血全套、合血、D2-聚體），完善醫(yī)囑、文書。③總住院醫(yī)師通知血液科備好新鮮冰凍血漿、與藥劑科聯(lián)系藥物。④

r-tpA100mg+NS100ml靜注（2小時(shí)內(nèi)），⑤

溶栓后觀察：消化道、皮膚、粘膜、口腔、尿路有無出血，意識(shí)、瞳孔改變，2小時(shí)后查凝血功能。⑥

做好醫(yī)療糾紛應(yīng)急準(zhǔn)備。2022/11/10科主任總指揮：主持危重病討論，參加人(值2022/11/11④住院醫(yī)師報(bào)家屬同意溶栓。⑤二線囑：a、查血型、凝血全套、合血、D2-聚體、r-tpA100mg+NS100ml靜滴（2小時(shí)內(nèi)）。護(hù)士A復(fù)述一遍，操作后報(bào)準(zhǔn)備完畢。b、溶栓開始計(jì)時(shí)，每30分鐘3人各自報(bào)生命體征，有無出血。⑥溶栓后半小時(shí)護(hù)士A報(bào)無意識(shí)及自主呼吸，雙瞳孔等大，光反射消失。護(hù)士B報(bào)血壓80/50mmHg，心率130次/分，血氧飽和度80%，無出血。住院總報(bào)心電監(jiān)護(hù)顯示：竇性心動(dòng)過速。溶栓后1小時(shí)護(hù)士A報(bào)意識(shí)及自主呼吸恢復(fù)，雙瞳孔等大，有對(duì)光反射，護(hù)士B報(bào)血壓90/60mmHg，心率120次/分，血氧飽和度90%，無出血。住院總報(bào)心電監(jiān)護(hù)顯示：竇性心律、短陣室性心律、室速。2022/11/10④住院醫(yī)師報(bào)家屬同意溶栓。2022/11/11⑦二線判斷心肺復(fù)蘇成功，溶栓再通。請(qǐng)示科主任后，同意轉(zhuǎn)ICU。⑧請(qǐng)ICU主任與家屬溝通，護(hù)士D聯(lián)系床位后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步觀察治療。⑨值班醫(yī)師、管床醫(yī)師完善搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師、科主任檢查病歷，完成各級(jí)醫(yī)師簽字。⑩完成搶救記錄，補(bǔ)充搶救車物品、藥品，病歷送醫(yī)教部封存。2022/11/10⑦二線判斷心肺復(fù)蘇成功，溶栓再通。請(qǐng)示科2022/11/11

搶救醫(yī)護(hù)配合

搶救設(shè)備擺放及搶救站位護(hù)士A1名護(hù)士護(hù)士A醫(yī)生甲1名護(hù)士1名醫(yī)生2022/11/10搶救醫(yī)護(hù)配合2022/11/11搶救醫(yī)護(hù)配合呼吸機(jī)護(hù)士B護(hù)士A醫(yī)生甲除顫儀搶救車2名護(hù)士1名醫(yī)生

搶救設(shè)備擺放及搶救站位吸痰器2022/11/10搶救醫(yī)護(hù)配合呼吸機(jī)護(hù)士B護(hù)士A醫(yī)生甲除顫2022/11/11搶救醫(yī)護(hù)配合

搶救設(shè)備擺放及搶救站位醫(yī)生甲護(hù)士B醫(yī)生乙護(hù)士A2名護(hù)士2名醫(yī)生3名護(hù)士3名醫(yī)生醫(yī)生甲醫(yī)生乙護(hù)士A護(hù)士B醫(yī)生丙護(hù)士C2022/11/10搶救醫(yī)護(hù)配合2022/11/11參與人員職責(zé)表護(hù)士A:呼救-通暢氣道-吸氧-胸外按壓-協(xié)助氣管插管-人工呼吸機(jī)管理-頭部降溫-多臟器功能支持-判斷復(fù)蘇效果-與護(hù)士B核對(duì)搶救用藥及空安瓿。護(hù)士B：搶救初呼吸氣囊輔助-安裝心電監(jiān)護(hù)-開放靜脈通道-監(jiān)測(cè)生命體征-終末處理-搶救登記-補(bǔ)充急救物品及藥品。護(hù)士C：負(fù)責(zé)記錄（包括病情變化、醫(yī)囑、其他。）護(hù)士D：聯(lián)系相關(guān)科室-物品、藥物補(bǔ)給-指揮護(hù)士的配合-安排病人的轉(zhuǎn)出及家屬的接待-檢查搶救及護(hù)理記錄。醫(yī)生甲：判斷病情-向住院總呼救-心肺復(fù)蘇-與家屬溝通談話-病情觀察-完成醫(yī)療文書及搶救記錄。醫(yī)生乙：判斷病情-向二線及科主任匯報(bào)-協(xié)助醫(yī)生甲心肺復(fù)蘇-安排增援（醫(yī)生及實(shí)習(xí)同學(xué)）-協(xié)助完成醫(yī)療文書及搶救記錄。醫(yī)生丙：指揮心肺復(fù)蘇搶救實(shí)施-向科主任及院總值班室或醫(yī)教部匯報(bào)-與家屬溝通-指導(dǎo)及修改下級(jí)醫(yī)生完成的搶救記錄與病歷。2022/11/10參與人員職責(zé)表護(hù)士A:呼救-通暢氣道-吸2022/11/11

其他參與人員職責(zé)表醫(yī)教部主任及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)：了解病情，掌握目前狀況，代表院方與患者家屬溝通談話，實(shí)施預(yù)防醫(yī)療糾紛預(yù)案，組織危重病討論，封存病歷及多科室協(xié)調(diào)搶救工作。ICU主任：與家屬溝通、談話，向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病情，保證轉(zhuǎn)運(yùn)病人的安全。麻醉科：協(xié)助氣管插管。保衛(wèi)科：巡視病房，注意觀察家屬的情緒變化，保證醫(yī)護(hù)人員安全。護(hù)工：協(xié)助搬運(yùn)儀器、送取標(biāo)本、轉(zhuǎn)運(yùn)患者。2022/11/10其他參與人員職責(zé)表醫(yī)教部主任及業(yè)務(wù)院上下一心、團(tuán)結(jié)一致！攜手共達(dá)目標(biāo)！上下一心、團(tuán)結(jié)一致！攜手共達(dá)目標(biāo)！2022/11/11謝謝！2022/11/10謝謝！

急危重癥的

快速識(shí)別要點(diǎn)與處理流程

急危重癥的

快速識(shí)別要點(diǎn)與處理流程2022/11/11目錄1、急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)及目前狀況2、危重癥的專業(yè)思路及對(duì)策3、病例分享4、突發(fā)性猝死搶救流程2022/11/10目錄2022/11/11急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)及目前狀況

◆突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變。

◆專業(yè)隊(duì)伍年青，醫(yī)護(hù)人員缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)急能力。

◆病員及家屬要求及期望值高?！翎t(yī)療糾紛多。

2022/11/10急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)及目前狀況2022/11/11急救時(shí)急救流程混亂手忙腳亂，不知所措：護(hù)士對(duì)病情及各種監(jiān)測(cè)手段不熟悉,不能早期發(fā)現(xiàn)病情變化，當(dāng)病情加重時(shí)不去評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)、呼吸及脈搏、及時(shí)啟動(dòng)急救流程，而離開現(xiàn)場(chǎng)或等醫(yī)師到來才開始搶救。·急救時(shí)分不清輕重緩急，利弊關(guān)系:病情變化時(shí)值班及上級(jí)醫(yī)師不能快速準(zhǔn)確判斷病情，不知道先干什么，后干什么？依賴機(jī)器及先裝上心電監(jiān)護(hù)確定病人沒有心跳才開始CPR，或等著找靜脈通路、或因檢查、治療措施不當(dāng)而延誤了搶救時(shí)機(jī)。急救時(shí)沒有分工合作：一擁而上，不知道各自該干什么？多人重復(fù)做同樣的事。遺忘告知及請(qǐng)示制度：急救開始忘記及時(shí)通知家屬及向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。2022/11/10急救時(shí)急救流程混亂手忙腳亂，不知所措：護(hù)2022/11/11急救時(shí)急救流程混亂病情突發(fā)變化時(shí)診斷思路不清：不知怎樣與家屬初次及再次溝通？怎樣較為準(zhǔn)確、合理的下病危診斷及死亡診斷？常常前后矛盾，不能自圓其說。（昏迷原因待查？）搶救記錄不能準(zhǔn)確反映病情變化：搶救時(shí)無專人記錄病情演變及處理過程，記錄醫(yī)師忙于下醫(yī)囑或其它事常常不在現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)搶救完后再來靠回憶及拼湊完成記錄，漏洞百出，既不符合真實(shí)情況，又為以后醫(yī)療官司留下隱患。（心跳呼吸驟停、心率60次/分,胸外按壓、）未意識(shí)到醫(yī)療文書的重要性：搶救時(shí)各級(jí)醫(yī)師全力以赴搶救患者，沒想到突發(fā)病情變化可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，不注意及時(shí)完成搶救記錄及檢查平時(shí)病歷，當(dāng)病歷封存時(shí)各級(jí)醫(yī)師簽字、記錄等均為完成，或在診斷及治療上存在異議，引起患者家屬質(zhì)疑及上述，造成醫(yī)療糾紛及賠償。2022/11/10急救時(shí)急救流程混亂病情突發(fā)變化時(shí)診斷思路2022/11/11

搶救現(xiàn)場(chǎng)

所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！

如何組織高效搶救？搶救時(shí)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士的角色？搶救的配合？搶救對(duì)醫(yī)生護(hù)士的要求是什么？2022/11/10

2022/11/11

常見危重癥的快速識(shí)別與處理技巧早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)：（沒有突然的病情變化，只是在變化時(shí)你沒有發(fā)現(xiàn)）。呼吸急促是早期反映病情惡化最重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo)：（涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面）。2022/11/10

常見危重癥的快速識(shí)別與處理技巧早期識(shí)別2022/11/11急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)救命第一：先穩(wěn)定病情再弄清病因。病情進(jìn)展快、預(yù)后差：應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療。注重器官功能：防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。2022/11/10急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)救命第一：先穩(wěn)定病2022/11/11患者病情按輕重緩急分為五類(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者有生命危險(xiǎn)急癥者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者2022/11/10患者病情按輕重緩急分為五類(criti2022/11/111、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！2022/11/101、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危2022/11/11（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧2022/11/10（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困2022/11/11（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血

—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容2022/11/10（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血2022/11/11（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路2022/11/10（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸2022/11/11（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路2022/11/10（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷2022/11/11（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物2022/11/10（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀2022/11/112、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）2022/11/102、最基本的五項(xiàng)急救首要措施2022/11/113、廣義的ABCD“萬用”急救流程：

適用于任何急危重癥——

◆判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

◆呼吸：給氧+人工呼吸

◆循環(huán)：心臟+血管+血液

◆評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征(常規(guī)+神志、瞳孔、尿量、

皮膚粘膜）2022/11/103、廣義的ABCD“萬用”急救流程：2022/11/11A第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程2022/11/10A第一步第二步2022/11/114、狹義的ABCD急救流程：

僅用于心肺復(fù)蘇——◆判斷+氣道：徒手開放氣道◆呼吸：口對(duì)口人工呼吸◆循環(huán)：胸外心臟按壓◆電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）2022/11/104、狹義的ABCD急救流程：2022/11/115、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：

要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：2022/11/105、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：2022/11/11（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：

有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）2022/11/10（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：2022/11/11（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：

有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)2022/11/10（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：2022/11/116、各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物2022/11/106、各種支持療法與高級(jí)手段：2022/11/1111/11/202296搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求了解所有病人的病情及重點(diǎn)病人，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內(nèi)發(fā)生了什么事情，知道自己先做什么，后做什么。熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時(shí)應(yīng)用。2022/11/1011/10/202224搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士2022/11/1111/11/202297搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求搶救病人時(shí)護(hù)士要沉著，冷靜，準(zhǔn)確，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時(shí)間通知醫(yī)生。心跳呼吸驟停時(shí)，不許離開病人，一邊采取急救措施一邊呼叫維持搶救現(xiàn)場(chǎng)秩序（病房，搶救現(xiàn)場(chǎng)絕對(duì)不要留家屬！）2022/11/1011/10/202225搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士2022/11/1111/11/202298搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求保證吸氧管路暢通建立靜脈通路，保證用藥途徑暢通迅速，準(zhǔn)確地執(zhí)行“有效”醫(yī)囑積極配合醫(yī)生進(jìn)行各種搶救操作及時(shí)準(zhǔn)確詳細(xì)地記護(hù)理記錄2022/11/1011/10/202226搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士2022/11/1111/11/202299搶救護(hù)理記錄及時(shí)準(zhǔn)確地記錄第一手資料醫(yī)生寫病程記錄和搶救記錄的依據(jù)及時(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征的變化要特別注意記錄病人病情變化的時(shí)間、表現(xiàn)、對(duì)病人采取的急救措施、用藥劑量、用法及時(shí)間（準(zhǔn)確到分鐘）2022/11/1011/10/202227搶救護(hù)理記錄及時(shí)2022/11/11搶救工作的準(zhǔn)備1：各種搶救儀器設(shè)備及搶救藥物呈完好備用狀態(tài)；搶救物品每班清點(diǎn)、檢查、補(bǔ)充并記錄；急救藥品齊備,急救設(shè)備、器材完好率達(dá)100%。搶救技術(shù)熟練,掌握搶救流程；每一次搶救處理完病人后及時(shí)補(bǔ)充搶救藥物及檢查搶救用物和設(shè)備的完整性；2022/11/10搶救工作的準(zhǔn)備1：2022/11/11搶救工作的準(zhǔn)備2：熟練掌握搶救流程，定期抽考；（科室常見危重癥）搶救病人時(shí)明確分工，形成搶救小組；對(duì)于所有新設(shè)備新儀器應(yīng)及時(shí)學(xué)習(xí)和掌握；2022/11/10搶救工作的準(zhǔn)備2：熟練掌握搶救流程，定期2022/11/1111/11/2022102搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求護(hù)士要掌握搶救儀器及物品、藥品的使用氣管插管、中心靜脈插管配合簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀、心電圖除顫?rùn)C(jī)輸液泵、注射泵各種急救藥物的配制（血管活性藥）2022/11/1011/10/202230搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士2022/11/11搶救對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的基本要求組織管理者、執(zhí)行者搶救的基本制度

◆醫(yī)生未到之前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人病情及時(shí)給予吸氧、吸痰、測(cè)量生命體征、建立靜脈通路、胸外心臟按壓等

◆對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系，及時(shí)通報(bào)病情變化

◆搶救完畢后，6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄2022/11/10搶救對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的基本要求組織管理者、執(zhí)行者2022/11/11

醫(yī)生與護(hù)士的共同思路

大家熟練操作流程思路一致做法一致醫(yī)生為核心指導(dǎo)護(hù)士為主動(dòng)工作者

2022/11/10

醫(yī)生與護(hù)士的共同思路

2022/11/11重點(diǎn)

通過對(duì)所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，神志（C）、瞳孔（A）、尿量（U）、皮膚粘膜（S）的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級(jí)手段。2022/11/10重點(diǎn)通過對(duì)所謂生命“八征”（包括T、2022/11/11病例分享

慢性阻塞性肺病并急性肺栓塞1例——突發(fā)猝死搶救經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

2022/11/10病例分享

病例摘要

患者，男，78歲，因”反復(fù)咳嗽、咳痰3年，心累、氣促2年，加重伴下肢水腫5天”，于2011年5月30日入院。

既往史：有冠心病史，間斷服用藥物治療。

體格檢查

T36.50C，P87次，R28次/分，P126/84mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，呼吸急促，扶入病房，高枕臥位。口唇及甲床紫紺，頸靜脈充盈。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音減低，可聞及散在哮鳴音，雙中下肺聞及中小水泡音。心尖搏動(dòng)在第五肋間左側(cè)鎖骨中線外0.5cm，心界向左擴(kuò)大，心率87次/分，節(jié)律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及附加音。腹部柔軟，中上腹輕度壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢凹陷性水腫（++），左下肢較右側(cè)明顯，無杵狀指（趾）。病例摘要實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC5.8×109/L

N0.69

Hb135g/L,RBC4.1

×1012/L，PLT120×109/L

CRP（超敏C反應(yīng)蛋白）

26.3mg/L。尿常規(guī)：BLD++。腎功：BUN5.33mmol/L、Cr75umol/L，內(nèi)生肌酐清除率59.32ml/min、血糖：6.5mmol/L血脂：TC、TG正常，LDL-C3.0mmol/L。凝血四項(xiàng)、肝功、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白均正常。血?dú)夥治觯篕3.2mmol/L，

PH7.43PCO242mmHgPO256mmHgHCO323mmol/L，SO289%實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC5.8×109/LN0.62022/11/11心電圖：竇性心律（心率96次/分），頻發(fā)房早(圖1）。胸部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫征象，伴雙肺肺大泡形成，右肺中葉及左肺上、下葉感染，右肺下葉改變，考慮發(fā)育不全，左肺部分支氣管輕度擴(kuò)張，左肺少許陳舊性灶，雙側(cè)胸膜增厚。心臟超聲：室間隔增厚，主動(dòng)脈瓣退行性改變伴中等量反流，左室舒張功能減低。頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化。下肢血管超聲：左側(cè)腘靜脈血流淤滯，右側(cè)下肢靜脈正常。入院診斷：慢性阻塞性肺病急性加重冠心?。ㄐ慕g痛）慢性心功不全心功能3級(jí)2022/11/10心電圖：竇性心律（心率96次/分），頻發(fā)診療經(jīng)過：入科后給予抗感染、糾正心衰（改善微循環(huán)、擴(kuò)管、強(qiáng)心、小劑量利尿劑）、止咳、祛痰及維持水、電解質(zhì)平衡等綜合治療?？人浴⒖忍导靶睦?、氣促明顯改善，雙下肢水腫基本消退。入院后（6月10日上午10時(shí)）因靜注速尿后翻身過程中突然出現(xiàn)胸悶、窒息感，呼吸困難，紫紺進(jìn)行性加重，喚之不應(yīng)，BP80/50mmHg,心電圖示：竇性心律、SIQIIITIII、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變(圖2),隨即出現(xiàn)心臟、呼吸驟停,心電圖呈一直線。診療經(jīng)過：入科后給予抗感染、糾正心衰（改善微循環(huán)、擴(kuò)管、強(qiáng)心2022/11/11圖1（肺栓塞前）

竇性心律、頻發(fā)房早、無右束支阻滯

2022/11/10圖1（肺栓塞前）

竇性心律、頻發(fā)房早、無2022/11/11圖2（肺栓塞后）

竇性心律、完全性右束支阻滯，室性早搏

SⅠQⅢTⅢ綜合征）

2022/11/10圖2（肺栓塞后）

竇性心律、完全性右2022/11/11血?dú)夥治觯篜H7.3PCO250mmHgPO246mmHgHCO323mmol，K3.5mmol/L，考慮急性肺栓塞引起的猝死，立即行心肺復(fù)蘇、電擊除顫、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、糾酸、升壓、腎上腺素等藥物搶救治療1小時(shí)后逐步由室撲、室顫、室上性心動(dòng)過速恢復(fù)為竇性心律，心率130次/分，BP70/40mmHg,SPO270%,但意識(shí)及呼吸未恢復(fù)，循環(huán)仍不穩(wěn)定，急查D2聚體4333.0ug/L。征得家屬同意后立即給予rt-PA50mg+NS20ml靜注、50mg+NS100ml靜滴（2小時(shí)內(nèi)），1小時(shí)后出現(xiàn)自主呼吸，意識(shí)恢復(fù)，ECG有一過性室速，血壓穩(wěn)定在100/60mmHg左右。持續(xù)監(jiān)測(cè)APTT在50-70秒左右，加用普通肝素6250單位+NS100ml靜滴抗凝治療后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步觀察治療。2022/11/10血?dú)夥治觯篜H7.3PCO2502022/11/11下午16:40導(dǎo)尿管引流出鮮紅色血尿及皮下出血，顏面腫脹，出現(xiàn)抽泣樣呼吸，血氧飽和度進(jìn)行性下降（由95%下降至30%），心率由121次減至48次/分,BP70/50mmHg。查體：雙側(cè)瞳孔不等大，頸阻陽性。急查APTT65.5SPT46.5S,INR3.66S、纖維蛋白元0g/L血常規(guī)Hb127g/LRBC3.9X109/L考慮患者溶栓治療過程中合并顱內(nèi)、內(nèi)臟出血并發(fā)癥，立即給予脫水、止血及輸注新鮮冰凍血漿及魚精蛋白等處理病情進(jìn)行加重，于17：10經(jīng)積極的搶救無效死亡。死亡診斷：1、猝死急性肺動(dòng)脈栓塞2、心肺復(fù)蘇及溶栓術(shù)后3、慢性阻塞性肺病4、慢性心功能不全5、下肢深靜脈血栓？死亡原因：顱內(nèi)及內(nèi)臟出血2022/11/10下午16:40導(dǎo)尿管引流出鮮紅色血尿及皮家屬意見家屬對(duì)死亡診斷及原因提出異議，委托律師上告至本院醫(yī)教部。其意見如下：1、對(duì)突發(fā)病情變化前用藥表示質(zhì)疑？2、對(duì)死亡診斷不能接受。3、立即封存病歷。4、醫(yī)療賠償。

我們應(yīng)怎樣應(yīng)對(duì)？家屬意見家屬對(duì)死亡診斷及原因提出異議，委托律師上告至本院醫(yī)教一、經(jīng)驗(yàn)：1、診斷：①猝死②肺栓塞（病史、臨表、ECG、治療反應(yīng)）2、心肺復(fù)蘇初步成功3、與家屬初次溝通較好，溶栓及時(shí)，有再通表現(xiàn)（生命體征、ECG）經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)一、經(jīng)驗(yàn)：經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

猝死

定義：世界衛(wèi)生組織定為急性癥狀發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。特點(diǎn)：①死亡急驟，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡。

猝死

定義：世界衛(wèi)生組織定為急性癥狀發(fā)生后6小病因1.心肌梗死

急性心肌?？梢匝杆俪霈F(xiàn)休克、昏迷，以致猝死。2.腦出血高血壓病患者易患腦出血，出血積存在顱內(nèi)，無法排出，壓迫腦組織而致猝死。3.肺栓塞瘀血形成血栓，栓塞在肺動(dòng)脈而猝死。4.急性壞死性胰腺炎暴飲暴食、酗酒是發(fā)病原因。造成胰臟出血壞死，外溢，發(fā)生自體消化所致。病因1.心肌梗死病因5.哮喘◆哮喘病人在某些刺激物的侵襲下，突發(fā)呼吸道強(qiáng)力收縮，進(jìn)而不幸喪命。6.過敏◆青霉素、普魯卡因易引起藥物過敏。造成病人過敏性休克死亡。7.猝死癥候群◆此病多見于年輕人（17～40歲），死前各項(xiàng)檢查均正常。原因可能與鈉離子通道代謝異常有關(guān)。8.葡萄球菌性暴發(fā)性紫癜◆臨床表現(xiàn)為在呼吸道感染康復(fù)過程中，突然發(fā)生病情惡化，病人多死于中毒性休克。9.毒品、某些藥品過量也易造成猝死。病因5.哮喘病因10.心源性和非心源性疾病前者最常見，特別是冠心病、急性心肌梗死患者最為多見，少見有梗阻型肥厚性心肌病，主動(dòng)脈夾層、低血鉀、急性心肌炎、心肌病及主動(dòng)脈瓣病變、二尖瓣脫垂綜合征藥物、電解質(zhì)紊亂等所致長(zhǎng)Q-T綜合征等。病因10.心源性和非心源性疾病2022/11/11誘發(fā)猝死的因素

1、感染

2、

情緒激動(dòng)3、用力排便4、飽餐5、酗酒6、

勞累等

2022/11/10誘發(fā)猝死的因素

1、感染

臨床表現(xiàn)主要是心跳驟停和呼吸停止?？梢来纬霈F(xiàn)下列癥狀和體征：①心音消失；②脈搏觸不到，血壓測(cè)不出；③意識(shí)突然喪失，若伴抽搐，稱之為阿斯綜合征，發(fā)作可自限，數(shù)秒或1～2分鐘可恢復(fù)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可致死；④呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，隨后停止；⑤昏迷；⑥瞳孔散大。臨床表現(xiàn)主要是心跳驟停和呼吸停止?？梢来纬霈F(xiàn)下列癥狀和體征：臨床表現(xiàn)判斷心跳驟停最主要的特征是意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。心源性猝死病人的心電圖表現(xiàn)有3種類型：室顫竇性靜止心臟電機(jī)械分離AABC臨床表現(xiàn)判斷心跳驟停最主要的特征是意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。2022/11/11二、教訓(xùn)：1、沒有行靜脈血栓評(píng)分及預(yù)防治療。2、病情突發(fā)變化時(shí)搶救程序較混亂，無專人記錄。3、病程記錄、搶救記錄、各種簽字記錄不夠完善（患者、醫(yī)務(wù)人員）。4、溶栓藥物劑量過大，溶栓同時(shí)不應(yīng)抗凝。5、防范意識(shí)薄弱，對(duì)可能發(fā)生醫(yī)療糾紛病歷重視不夠。2022/11/10二、教訓(xùn)：1、沒有行靜脈血栓評(píng)分及預(yù)防治成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院心血管科、ICU陳愛武

突發(fā)性猝死搶救流程成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院突發(fā)性猝死搶救流程2022/11/11

一、人員：1、病員一名2、醫(yī)生四名（值班醫(yī)師、住院總、二線、科主任或ICU主任）、3、護(hù)士四名4、護(hù)工一名5、家屬四名6、醫(yī)教部一名、院領(lǐng)導(dǎo)一名、麻醉科醫(yī)師一名、保衛(wèi)科二名。：流程的實(shí)施2022/11/10

一、人員：：流程的實(shí)施2022/11/11二、場(chǎng)地：1、普通病房2、ICU2022/11/10二、場(chǎng)地：2022/11/11三、搶救流程護(hù)士A:

①

在給患者推注速尿后，患者在翻身后突發(fā)氣緊、呼吸困難，全身紫紺，繼之出現(xiàn)呼之不應(yīng)。

②

呼搖患者，“大爺，你怎麼了”，患者無反應(yīng)。觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止，判斷“猝死”。

③

按呼叫器及請(qǐng)同室患者“請(qǐng)護(hù)士、醫(yī)師快來搶救病人”。

④

去枕平臥、放下床欄，暢通呼吸道、去除口腔異物，立即行胸外心臟按壓。

⑤

醫(yī)生到達(dá)病床后接替行胸外按壓，護(hù)士A站在床頭，負(fù)責(zé)吸痰、呼吸氣囊、連接呼吸機(jī)，呼吸機(jī)管理，頭部降溫，搶救完畢后與護(hù)士B核對(duì)搶救用藥及空安瓿。2022/11/10三、搶救流程護(hù)士A:2022/11/11

啟動(dòng)搶救通知制度護(hù)士B：①通知醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士、護(hù)工“快到71床搶救病人”。②推搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀，護(hù)士C、護(hù)士D、護(hù)工推除顫儀、吸痰器、呼吸機(jī)到病床旁，放置在應(yīng)有位置。③當(dāng)醫(yī)生未到達(dá)時(shí)，使用呼吸氣囊輔助呼吸；值班醫(yī)師到達(dá)后，安心電監(jiān)護(hù)、重建一條靜脈通路。④站在患者左側(cè)床中位置（腰部），復(fù)誦及執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑。負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)生命體征、靜脈通路、給藥。終末處理（搶救登記、補(bǔ)充搶救物品及藥品）。2022/11/10啟動(dòng)搶救通知制度護(hù)士B：①通知醫(yī)生、2022/11/11護(hù)士C：負(fù)責(zé)記錄（病情變化、醫(yī)囑、其他）站在患者左側(cè)床尾位置，負(fù)責(zé)記錄（病情變化、醫(yī)囑、其他），搶救完畢與醫(yī)生核對(duì)記錄情況。2022/11/10護(hù)士C：負(fù)責(zé)記錄（病情變化、醫(yī)囑、其他）2022/11/11護(hù)士D（護(hù)士長(zhǎng)）：①

遵醫(yī)囑通知相關(guān)搶救人員，維護(hù)搶救環(huán)境，安排轉(zhuǎn)出同病房的病人及接待患者家屬。②

協(xié)助建立靜脈通道，將原液及安瓿取下備封存，負(fù)責(zé)物品、藥品補(bǔ)給。③

聯(lián)系及調(diào)配人員。④

搶救完畢后檢查護(hù)理記錄是否完善。2022/11/10護(hù)士D（護(hù)士長(zhǎng)）：2022/11/11值班醫(yī)師：護(hù)士A向值班醫(yī)師匯報(bào)當(dāng)時(shí)發(fā)病情況（推速尿、翻身后突發(fā)呼吸心跳驟停。值班醫(yī)師檢查“股動(dòng)脈搏動(dòng)消失、意識(shí)喪失”，判斷患者為”猝死”，實(shí)施猝死搶救流程。①立即行胸外按壓。②叫護(hù)士D電話通知總住院醫(yī)師、麻醉科到現(xiàn)場(chǎng)搶救，通知家屬“患者病情突發(fā)變化，有生命風(fēng)險(xiǎn)，正在搶救，速來醫(yī)院”。③開通兩組靜脈通路，靜脈泵多巴胺（180mg+NS32ml靜脈泵入，3ml/H）升壓。腎上腺素1mg靜脈注射,每3分鐘重復(fù)1次。抽血（腎功、電解質(zhì)、血?dú)?、血常?guī)）④NS500ml靜滴維持通路。⑤住院總報(bào)心電監(jiān)護(hù)示室顫，電擊除顫一次（200J非同步）。⑥麻醉科行氣管插管，護(hù)士A協(xié)助，并連接呼吸機(jī)。⑦向家屬交待病情，下病危，完成各種簽字。家屬“對(duì)突發(fā)意外難以接受，對(duì)所用藥物表示質(zhì)疑”。⑧