中心靜脈置管（111頁）

1、中心靜脈置管術2021/4/261 中心靜脈與右心房連接的上、下腔靜脈。常用的穿刺路徑： 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、外周靜脈（PICC）.2021/4/262一、中心靜脈置管術 經(jīng)皮中心靜脈置管術應用于臨床已經(jīng)有50多年歷史。 中心靜脈置管術是建立有效體外循環(huán)、監(jiān)測中心靜脈壓及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應用在重癥病人和圍手術期監(jiān)測、輸血輸液和容量治療、長期全腸道外營養(yǎng)、心血管介入治療、惡性腫瘤化療、血液凈化、造血干細胞治療中具有不可取代的地位。并成為臨床醫(yī)生的基本技能之一。2021/4/263哪些醫(yī)生應該掌握中心靜脈穿刺？ 中心靜脈穿刺是一項非常重要的?？菩源┐?，尤其在遇到急救病人

2、時，這根中心靜脈導管將會成為一根救命的導管。 因為此操作存在著高風險，一些醫(yī)院只有麻醉醫(yī)生能進行此項技術。但是，從提高各臨床科室醫(yī)生的基本技能、提高搶救重危病人成功率出發(fā)，急診科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、血透室醫(yī)生、ICU醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應該熟練掌握中心靜脈穿刺技術。2021/4/264（一）適應癥1、治療需要：外周靜脈穿刺困難大量、快速擴容通道需長期靜脈營養(yǎng)治療藥物治療（需經(jīng)靜脈輸入化療藥物、高滲溶液、或刺激性藥物）血液凈化（HD/HP/HDF/HDP/PE/DFPP/CRRT）放置臨時或永久心臟起搏器2021/4/2652、監(jiān)測需要：體外循環(huán)下各種心臟手術。估計手術

3、中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測。嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）者。2021/4/266右心導管檢查術測定肺動脈壓力和計算肺動脈阻力，判斷有無肺動脈高壓以及肺動脈高壓的程度和性質(zhì)，為手術或者藥物治療提供依據(jù)。協(xié)助超聲心動圖完成先天性心臟病的診斷和鑒別診斷，并了解其分流水平、分流量、心功能狀態(tài)。測定肺毛細血管契壓，結合左心室壓等測量判斷心功能情況。先心病介入治療術前提供血流動力學依據(jù)和術后評價治療效果。2021/4/267（二）禁忌癥穿刺局部皮膚破損、感染凝血功能障礙廣泛上腔靜脈或下腔靜脈血栓形成不合作、躁動不安的

4、病人2021/4/268（三）置管方法1.外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人用1416號、兒童用1820號）直接穿刺。當穿中靜脈后向前推進35mm，再撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽靜脈血時緩慢地旋轉套管向前送入；如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時回抽，當抽到回血時停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉套管向前送入。2021/4/2692.鋼絲導入法：根據(jù)病人的具體情況選擇相應的金屬穿刺針及相應型號的鋼絲和導管。穿刺方法同前，當穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺針，然后將相應型號的導管沿鋼絲送進靜脈內(nèi)。 2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決

5、定。2022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/222022/7/222022/7/227/22/2022 10:03:58 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/222022/7/222022/7/22Jul-2222-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/222022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202214、抱最大的希望，作最大的努

6、力。22 七月 20222022/7/222022/7/222022/7/2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/222022/7/2222 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/22（四）中心靜脈置管分類 根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4 類：1.無隧道無滌綸套導管(也叫非隧道導管或無滌 綸套導管，或稱臨時導管) 指導管直接由頸內(nèi)靜脈、 鎖骨下靜脈、股

7、靜脈插 入上腔靜脈并原位固定。2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/222022/7/222022/7/227/22/2022 10:03:58 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/222022/7/222022/7/22Jul-2222-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/222022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/222022/7

8、/222022/7/222022/7/227/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。22 七月 20222022/7/222022/7/222022/7/2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/222022/7/2222 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/22 無隧道無滌綸套導管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇1215cm長度的導管，左頸內(nèi)靜脈選擇1

9、519cm長的導管，股靜脈導管需要選擇長度19cm以上。2021/4/2614適應證各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析 4周以內(nèi)者。某些慢性腎衰竭慢性腎衰竭急診透析?；颊邿o法提前制作AVF或者已經(jīng)建立內(nèi)瘺但尚未成熟，由于心力衰竭、肺水腫、嚴重電解質(zhì)紊亂、尿毒癥腦病或消化道出血等需要急診透析。維持性血液透析患者的通路失敗。當維持性血液透析患者在透析過程中原來的長期通路因為功能不良或者感染等并發(fā)癥不能繼續(xù)使用，又不能及時修復，為保證維持性透析不至中斷，可采用無隧道無滌綸套導管。2021/4/2615腹膜透析患者由于漏液、感染或疝氣等必須停止腹膜透析，或因溶質(zhì)或水分清除不佳而需要臨時行血液透析時，

10、都可能需要留置無隧道無滌綸套導管。自身免疫性疾病的短期血液凈化治療。常見有血栓性微血管病、風濕性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。中毒搶救等藥物或毒物的中毒者，需要血液透析和或血液灌流時，通常使用留置無隧道無滌綸套導管。其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。2021/4/26162.帶隧道帶滌綸套導管(或稱長期導管/半永久導管) 指導管前端在上腔靜脈，后半部分在頸部、胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的半永久導管。2021/4/2617美國昆頓 / 前端階梯式美國巴德 / 前端分裂式 帶隧道帶滌綸套導管右側頸部置管通常選擇36cm(導管全長，下同)。左側選擇40cm，股靜脈置管應當選擇45cm以

11、上的導管。美國泰科 / 前端螺旋式2021/4/26183. 輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液/透析通道。2021/4/2619 皮下球型泵的穿刺針工作原理示意圖: 左側，使用14號穿刺針，球型泵穿刺前彈簧夾關閉，連接通道錯位并斷開；右圖：穿刺針插入球型泵后彈簧閥門開放，連接口下移、通道接通。這種設計保證病人未透析時通路關閉，可以防止出血和感染。完全埋置于皮下的導管裝置透析時連接圖錢嘉厚提供圖片2021/4/26204. 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC） 多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等

12、，將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內(nèi)保存12年，適用于長期中心靜脈輸液。2021/4/2621（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路股靜脈 PICC 頭靜脈 貴要靜脈 頸內(nèi)靜脈前路 頸內(nèi)靜脈中段 臨時導管常用 中路 頸內(nèi)靜脈下段 長期導管常用后路2021/4/2622如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（）8.6415.3血栓形成（）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對

13、側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）2021/4/2623設計的目的1提高成功率2規(guī)避風險3改善預后頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作 術前設計很重要 ！2021/4/26241. 1 當患者需要中心靜脈插管時，醫(yī)生需要認真查看患者、了解病情；是否有心力衰竭、嚴重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況；能否平臥或Trendlenburg體位配合中心靜脈穿刺；既往是否有CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術是否順利等。12 了解患者有無嚴重出血傾向，防止置管后或置管造成嚴重出血，有高危出血風險應注意提前處理并制定應急預案。13 原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導穿刺插管。特別是頸部有腫物，或者頸部

14、手術后，因局部解剖關系發(fā)生變化，靜脈定位不準確，容易誤傷血管、神經(jīng)和胸膜頂，不宜盲目行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。 中國血液透析用血管通路專家共識2014年2021/4/2625以負責任的態(tài)度開始設計Tips1、完善術前血管彩超等檢查Tips2、術中仔細規(guī)劃：導管尖端在前胸第三肋間、半永久導管Cuff在鎖骨上方、弧度不可過于陡峭、確保術后不易移位等Tips3、右側臨時導管長度選擇：男13-15cm、女12 - 14 cm; 右側長期導管長度36cm，左側選擇長度大于40cm導管；左頸靜脈插管時，連帶撕脫鞘的擴皮器不可完全進入血管、邊擴皮邊活動導絲、遇到阻力不可強入、可邊退擴皮器邊進撕脫鞘（需要經(jīng)驗）Ti

15、ps4、置管結束，用20ml注射器反復測試血流：囑患者做咳嗽、扭頭等動作，觀察血流情況Tips5、結束后及早血液透析測試血流，常規(guī)胸片檢查等走向成功2021/4/2626不好好設計的后果皮下隧道過短、cuff外露，導管打折cuff外露銳角2021/4/2627不好好設計的后果導管尖端位置不佳過淺、平T5過深平T9 - T102021/4/2628中國血液透析用血管通路專家共識 2014年 原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導穿刺插管。 也可以在有血管造影條件的手術室或者導管室（監(jiān)視下）進行插管。2021/4/26291）頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突?。?SCM ）覆蓋，

16、上段位于SCM的前緣內(nèi)側，頸總動脈后方；中段位于SCM鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側；下段位于SCM 胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間，頸總動脈的外側；下行至胸鎖關節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。 頸內(nèi)靜脈口徑 男: 12.80.4mm 女: 12.3 0.4mm一般選用右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側無胸導管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側胸膜頂部較左側低。 2021/4/2630頸內(nèi)靜脈的解剖部位2021/4/2631頸內(nèi)靜脈手術解剖圖甲狀腺手術中為充分暴露手術視野右頸內(nèi)靜脈2021/4/2632頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和

17、方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分為前路、中路、后路三種。 2021/4/2633 頸內(nèi)靜脈穿刺途徑2021/4/26342021/4/2635前路體位：病人仰臥，肩部墊10cm薄枕，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉向?qū)取４┐厅c及進針：于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5 cm處進針，針干與皮膚呈3040角，針尖指向同側乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。 2021/4/2636中路體位：同前路穿刺點與進針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好

18、位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約35cm，進針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。 2021/4/2637后路體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉向?qū)?。穿刺點與進針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點或在鎖骨上緣35cm處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側深入，以免損傷頸總

19、動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。 2021/4/2638臨時透析導管置管標準化流程2021/4/2639長期透析導管置管標準化流程2021/4/2640長期透析導管 置管操作過程2021/4/2641 右頸內(nèi)靜脈中路穿刺留置臨時導管示例2021/4/2642操作步驟嚴格遵循無菌操作原則，有條件應在手術室進行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術巾。局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈3045角、針頭保持與正中線平行的方向穿刺，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針1-3cm可抽到回血（深度與患者的體形有關）。如果以此方向進針已達3cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后

20、撤針并邊退邊抽回血，在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖向外10 穿刺，以同樣的方法徐徐進針。 2021/4/2643試穿確定頸內(nèi)靜脈的位置后，即可換用導管針穿刺置管，導管針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進入頸內(nèi)靜脈后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.10.2cm，使導管針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導管或?qū)Ыz推進。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導管針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導引鋼絲自導管針尾部插孔緩緩送入，使導引鋼絲達上腔靜脈，退出導管針。延導引鋼絲依次用不同直徑的擴張導管擴張皮膚/皮下組織/血管,最后引入中心靜脈導管

21、,再退出導引鋼絲。2021/4/2644用注射器連接導管抽吸, 如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。導管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導管的位置。無隧道無滌綸套導管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇1215cm長度的導管，左頸內(nèi)靜脈選擇1519cm長的導管，股靜脈導管需要選擇長度19cm以上。2021/4/2645中路穿刺示例2021/4/26462021/4/2647VA2021/4/2648余干仁和醫(yī)院張澤春 男 77歲2017.06.23.AV2021/4/26492021/4/26502021/4/26512021/4/26522021/4/265320

22、21/4/2654本院病人屈某某右頸內(nèi)靜脈留置半永久雙腔導管正在血液凈化錢嘉厚提供圖片2010.06.012021/4/26552）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側緣，成人長約34cm。前面是鎖骨的內(nèi)側緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈。穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。2021/4/2656圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位2021/4/2657鎖骨下路優(yōu)點：臨床應用較為廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定

23、，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的。2021/4/2658鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。2021/4/2659鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburgs position）床腳抬高約1525度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小

24、枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D向穿刺者對側，但頭部略偏向術者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。2021/4/2660鎖骨下路穿刺點選擇如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣12cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側稍偏內(nèi)，可于左側鎖骨內(nèi)1/31/4處，沿鎖骨下緣進針。2021/4/2661圖3：鎖骨下穿刺途徑2021/4/2662鎖骨下路操作步驟嚴格遵循無菌操作原則，有條件應在手術室進行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術巾。

25、局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈3045角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關）。如果以此方向進針已達45cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。 2021/4/2663鎖骨下路試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導針穿刺置管，導針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的

26、位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.10.2cm，使導針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導管或?qū)Ыz推進。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導管或?qū)Ыz自導針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出導針。如用導絲，則將導管引入中心靜脈后再退出導絲。抽吸與導管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。2021/4/2664鎖骨下路取下注射器將導管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。導管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導管的位置。插管深度：左側不宜超過15cm，右側不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈

27、為宜。2021/4/2665鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針 。以選擇右側穿刺為宜，因在左側穿刺容易損傷胸導管。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針23cm左右即可進入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導針由原來的方向變?yōu)樗?，以使導針與靜脈的走向一致。 2021/4/2666圖4：鎖骨上穿刺途徑2021/4/2667鎖骨上路基本操作：同鎖骨下路。利弊：在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，

28、且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內(nèi)膜起搏器。 很少發(fā)生導管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定。2021/4/26683）股靜脈 在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點即是股動脈，其內(nèi)側為股靜脈。2021/4/2669體位：取平臥位，穿刺側下肢外展外旋。穿刺點與進針：以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在腹股溝韌帶下12cm、股動脈內(nèi)側約 0.51 cm 處進針，針尖指向頭側，針干與皮膚呈30角。一般較容易成功，置管方法與頸內(nèi)靜脈

29、穿刺相同。 2021/4/2670缺點：由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的中心靜脈壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術后應盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。 置管深度：如僅用于輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。臨時導管置管深度約19cm, 長期導管用45cm的，以進入下腔靜脈為宜。2021/4/2671 （六）置管物品準備碘伏無菌紗布/膠布無菌手套 2-3付/帽子/口罩靜脈切開手術包

30、cvp穿刺包（探針、導絲、cvp管、擴皮器）0.9%NS 250ml 1瓶/ 2%利多卡因1支/肝素2支5ml/20ml一次性注射器各2支15*10cm敷貼2張 2021/4/2672圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB2021/4/2673（七）置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。應掌握多種進針穿刺技術，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血

31、胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關系。一般來說，右側穿刺較左側易成功。2021/4/2674中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。 導管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內(nèi)凝固，阻塞管腔

32、。 硅管固定要牢固，以防脫出。 2021/4/2675臨時透析導管穿刺注意事項補充1不在擬行動靜脈造瘺、或腎移植同側置管2超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動脈相對位置等情況3穿刺中注意無菌操作及防護5穿刺后規(guī)范換藥、封管，專人管理、健康宣教4股靜脈穿刺常規(guī)備皮2021/4/2676(八）中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理 敷料及輸液管的更換 穿刺部位的敷料應隔天更換1次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。操作手法應輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出。穿刺部位皮膚應常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無紅腫等炎癥

33、表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導管的縫線松動，應及時拔除，并重新固定。如進皮點有炎癥反應或感染繼續(xù)發(fā)展時，則應拔除導管。 為防止導管內(nèi)血液凝固，建議使用肝素濃度 10 mg ml 的普通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝素溶液，甚至純肝素溶液。2021/4/2677 抗生素封管液的應用 抗生素封管液的應用根據(jù)感染的病原學資料選擇敏感抗生素封管?？股乇仨毤佑每鼓齽┓夤埽g歇性血液透析患者可以每次透析時更換封管液，為了保持有效抗生素濃度，建議不超過48h。 選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，頭孢類抗生素最適合與肝素混合封管，一般頭孢類封管液濃度lO20mgml，氨基甙類與肝素溶液混合出現(xiàn)渾濁，但是

34、，低濃度的慶大霉素(4mgm1)可以用于封管。也可用枸櫞酸溶液與抗生素混合封管。不推薦使用抗生素封管用于預防導管相關感染。 導管腔內(nèi)感染，抗生素封管必須2周以上，延長12周的封管，可鞏固療效。 無發(fā)熱和全身癥狀的導管腔內(nèi)感染，可以單獨使用封管治療；有發(fā)熱和全身癥狀的必須全身靜脈使用抗生素或抗真菌藥物。2021/4/2678臨時透析導管留置時間1頸部臨時導管使用原則上不得超過4周，如果預計需要留置4周以上，應當采用帶隧道帶滌綸套導管；2股靜脈臨時導管原則上不超過1周，長期臥床患者可以延長至24周。3及早拔除中國血液透析用血管通路專家共識(第1版) 20142021/4/2679臨時透析導管護理要

35、點補充1股靜脈置管須嚴格臥床、嚴禁下肢屈曲902換藥間隔：無菌紗布不超過2天，有滲血、輔料脫落、污染等隨時更換，專用貼膜每周更換2次 ，局部皮膚感染每日換藥2次，換藥時消毒要徹底3不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏 4不要常規(guī)使用抗感染藥物封管預防CRBSI 2021/4/2680（九）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴

36、格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。 2021/4/26811）插管時并發(fā)癥 肺與胸膜損傷 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，則應及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。 2021/4/2

37、682動脈及靜脈損傷 頸總動脈損傷及頸內(nèi)靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加?5-20 min。如果出血量大且較快，會壓迫氣管造成窒息,必要時要行血腫清除/甚至氣管插管。2021/4/2683神經(jīng)損傷 常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側手臂的電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?胸導管損傷 左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應放置胸腔引流管。 縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，清除血腫，解

38、除上腔靜脈梗阻。 2021/4/2684空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導管時，在移去導針上的注射器，將要由導針放入導管的瞬間發(fā)生。預防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。導管栓子 導管栓子是由于回拔導管時導針未同時退出(如picc)，致使導管斷裂，導管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。 2021/4/2685導管位置異常 最常見的導管異位是指導管進入同側鎖骨下靜脈或?qū)葻o名靜脈。置管后應常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應在透視下重新調(diào)整導管位置，如不能得到糾正，則應將導

39、管拔除，再在對側重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥 如導管插入過深，進入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常; 如導管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積血，甚至發(fā)生急性心包填塞。因此，應避免導管插入過深。 2021/4/26862）導管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。 20

40、21/4/2687空氣栓塞 除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。 2021/4/2688折管多由于導管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質(zhì)導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外23

41、cm，并用膠布加固。 導管阻塞 防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。 2021/4/2689導管功能不良纖維蛋白鞘血栓形成處理 國外指南認為導管流量小于300mlmin，或者當血泵流量小于300mlmin時，動脈壓小于 -250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，認為導管功能不良。鑒于國內(nèi)患者體重普遍低于國外患者，專家組認為在我國成年人導管血流量小于200 mlmin，或血泵流量小于200 mlmin時，動脈壓小于 -250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，無法達到充分性透析

42、，確定為導管功能不良。纖維蛋白鞘和血栓是導管功能不良的主要原因之一，良好 的置管技術和理想位置可以大大減少其發(fā)生率。采用標準的封管技術，根據(jù)導管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導管功能不良的重要環(huán)節(jié)。2021/4/2690溶栓：導管發(fā)生流量不暢或上機時導管抽吸困難，需要采用尿激酶導管內(nèi)溶栓。建議采用至少5000IUml的尿激酶。尿激酶溶栓時在導管內(nèi)保留15 min后，推注尿激酶溶液03 ml，再保留15min，共保持30min。還可以采用纖溶酶原激活因子 tPA溶栓，根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家的說明書處理。反復發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶2500050000IU48

43、ml生理鹽水濃度以24mlh流量經(jīng)每只透析導管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h以上。導管失功能建議采用下列處理流程見表4。更換失功能導管：如果多次溶栓無效或?qū)Ч墚愇?，可以更換新導管。可供選擇的處理手術方法有：通過導絲更換導管，換新導管時，多數(shù)人認為導管頂端最好比原導管深入約12cm。更換部位穿刺，放置新導管；球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導管。2021/4/26912021/4/2692 導管感染的診斷與處理 帶隧道帶滌綸套導管感染可分為：導管細菌定植，導管出口感染，導管隧道感染，導管相關性菌血癥，也即導管相關性血流感染 (CRBSI)：導管相關性遷移性感染，包括細菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關節(jié)炎、骨髓

44、炎等。導管感染是導管拔除的首要原因，導管感染挽救成功只有 2530%。臨床懷疑為導管相關菌血癥或?qū)Ч芟嚓P性血流感染可能時，立即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導管途徑經(jīng)驗性應用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導管感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以避免損失透析通路。2021/4/2693導管內(nèi)感染 導管相關血流感染(CRBSI) 血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱，即血液透析結束后低熱，這與感染的細菌數(shù)量和毒力有關。 導管感染或高度懷疑導管感染時，立即采血培養(yǎng)，通常導管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標本進行培養(yǎng)并比較細菌生長時間，一般

45、認為導管內(nèi)血液細菌生長時間早于外周血細菌生長時間2h以上，可考慮為導管相關感染；血常規(guī)檢查，但有些細菌感染并不一定導致白細胞升高；留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗性使用抗生素（最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌），后根據(jù)培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管。2021/4/2694 抗生素封管液的應用 根據(jù)感染的病原學資料選擇敏感抗生素封管。抗生素必須加用抗凝劑封管，間歇性血液透析患者可以每次透析時更換封管液，為了保持有效抗生素濃度，建議不超過 48h。選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，頭孢類抗生素最適合與肝素混合封管，一般頭孢類封管液濃度 1020

46、 mg/ml，氨基甙類與肝素溶液混合出現(xiàn)渾濁，但是，低濃度的慶大霉素 (4mg/ml) 可以用于封管。也可用枸櫞酸溶液與抗生素混合封管。導管腔內(nèi)感染，抗生素封管必須 2 周以上，延長 12 周的封管，可鞏固療效。 無發(fā)熱和全身癥狀的導管腔內(nèi)感染，可以單獨使用封管治療； 不推薦使用抗生素封管用于預防導管相關感染。2021/4/2695導管感染后敗血癥導管留置的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%30%不等，由于接受人工胃腸支持、長期液體治療

47、的患者，多為嚴重消化道功能衰竭，嚴重營養(yǎng)不良，嚴重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應而使導管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當大量細菌入血后即可引起嚴重的導管敗血癥。2021/4/2696病原菌進入血液在導管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入；全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導管頭端并在此繁殖。

48、導管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。導管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。 遷移性感染，包括細菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關節(jié)炎、骨髓炎等。2021/4/26972021/4/2698隧道式導管使用的護理技術 1 醫(yī)護人員帶口罩和手套操作導管，（頸部置管的患者也應戴口罩）。 2 每次使用導管后更換敷料。 3 導管口上機時嚴格消毒，盡量減少開放狀態(tài)的導管長時暴露于空氣中。導管動靜脈接頭部位采用碘伏安爾碘或其他消毒劑消毒。 4 導管隧道出口部位清潔處理，無炎癥狀態(tài)的導管皮膚出口用生理鹽水清潔，有分泌物的導管出口可以采

49、用消毒液清洗；不同材質(zhì)的導管對使用消毒劑成分的要求需要參考說明書。 5 導管出口建議采用透氣敷料覆蓋保護。 6 每次治療后更換新的無菌肝素帽。2021/4/2699二、中心靜脈壓（CVP）的測定中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為 6 cmH2O 12 cmH2O。 2021/4/26100（一）臨床意義 測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。2021/4/26101中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，

50、比較其動態(tài)變化，更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。 中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。2021/4/26102補液試驗：取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心 功能不全。2021/4/26103（二）適應癥 危重病人手術，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功

51、能不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當，防止循環(huán)超負荷的危險。 當病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。 2021/4/26104（三）測壓裝置 用三通接頭連接好側壓裝置。三通的前端與套管針相連，側端連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。2021/4/26105標準零點調(diào)節(jié)：中心靜脈壓測值僅數(shù)厘米水柱，零點發(fā)生偏差將顯著影響測定值?，F(xiàn)一般均以右心房中部水平線作為理想的標準零點。將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點。確定管道通暢：回血好。液面隨呼吸上、下波動。測壓：轉動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的CVP值，同時不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當液面不再降時讀數(shù)。調(diào)節(jié)三通，關閉測壓管，開放輸液通路。如果用儀器測壓，可隨時觀察CVP曲線變化和CVP的值。2021/