卒中流程課件

腦梗死住院目標(biāo)流程

是不是腦梗死是不是危重癥能否溶栓治療是否可能進(jìn)展YYNN按其他疾病治療N按危重癥治療Y按溶栓方案治療NY按進(jìn)展卒中治療評價神經(jīng)缺損制定康復(fù)計劃尋找卒中原因制定二級預(yù)防總結(jié)住院資料制定出院計劃門診定期隨訪12345724小時內(nèi)完成1周內(nèi)完成861、是不是腦梗死突然起病，病情變化較快，發(fā)病時間超過1h。具有腦梗死臨床綜合征表現(xiàn)（定位征）頭顱CT正常或腦梗死征（局灶性低密度）具備腦卒中的危險因素除外其他疾?。耗X瘤、硬膜下血腫、腦膿腫腦梗死住院目標(biāo)流程

是不是腦梗死是不是危重癥能否溶栓治療是否可能進(jìn)展YYNN按其他疾病治療N按危重癥治療Y按溶栓方案治療NY按進(jìn)展卒中治療評價神經(jīng)缺損制定康復(fù)計劃尋找卒中原因制定二級預(yù)防總結(jié)住院資料制定出院計劃門診定期隨訪12345724小時內(nèi)完成1周內(nèi)完成86危重癥評估標(biāo)準(zhǔn)ABC呼吸呼吸困難，SO2＜90%，PO2＜60或PCO2＞50mmHg90%＜SO2＜95%SO2＞95%心臟AMI/心衰/AF/竇緩／高度房室傳導(dǎo)阻滯ST-T/心肌酶提示心肌缺血表現(xiàn)正常血壓BP＞220/120mmHgSBP＜90mmHgBP＞180/95mmHg

但低于ABP＜180/95mmHg體溫＞38.5°C37.5-38.5°C正常意識障礙正常具備一項(xiàng)既可確診：Ａ者為急重癥，積分越高病情越重；B者為可能急重癥；C不是急重癥。腦梗死的OCSP分型分型臨床診斷依據(jù)（結(jié)合CT表現(xiàn)）TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動和（或）感覺障礙。PACI有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運(yùn)動缺損較TACI局限。

POCI表現(xiàn)為各種不同程度的后循環(huán)缺血綜合征，交叉癱瘓（感覺障礙）、四肢癱瘓（感覺障礙）、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視等LACI表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。腦梗死的嚴(yán)重程度（臨床指標(biāo)）GCS量表睜眼反應(yīng)（1～4）語言反應(yīng)（1～5）運(yùn)動反應(yīng)（1～6）輕度≥9,中度8~6,重度≤5NIHSS量表意識障礙（Ia0~3,Ib0~2,Ic0~2）視覺障礙（視野0~3，凝視0~2）運(yùn)動障礙（面癱0~3，肢體0~4）共濟(jì)運(yùn)動（0~2）感覺忽視（感覺0~2，忽視0~2）語言構(gòu)音（語言0~3，構(gòu)音0~2）重度＞16分,中度6~16分,輕度＜6分腦梗死的嚴(yán)重程度（CT指標(biāo)）腦梗死CT分型大腦梗死大梗死：病灶直徑>5cm，病變范圍超過一個腦葉。中梗死：病灶直徑3~5cm，病變范圍小于一個腦葉。小梗死：病灶直徑1.5~3cm。腔梗：病灶直徑<1.5cm。多發(fā)性腦梗塞：多個中、小腦梗塞及腔梗。小腦梗死腦干梗死腦梗死早期CT評分（ASPECT）觀察三個標(biāo)準(zhǔn)層面的CT梗死灶（基底節(jié)平面，腦室體平面，小腦幕下平面）共14個部位（C、L、IC、I、M1～M6、A、P、Po和Cb）。ASPECT評分＝14–所有14個區(qū)域總分，評分越高預(yù)后越好大腦中動脈相關(guān)的ASPECT評分＝10–MCA相關(guān)的10個區(qū)域總分

皮層下結(jié)構(gòu)區(qū)尾狀核（C），豆?fàn)詈耍↙），內(nèi)囊（IC）大腦中動脈皮層區(qū)前皮質(zhì)區(qū)（M1），島葉皮質(zhì)區(qū)（I）島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)（M2），前皮質(zhì)區(qū)（M3）大腦前動脈皮層區(qū)大腦前動脈皮層區(qū)（A）大腦后動脈皮層區(qū)大腦后動脈皮層區(qū)（P）基底節(jié)平面觀察9各部位腦室體平面觀察3～5各部位大腦中動脈皮層區(qū)M1上方前皮質(zhì)區(qū)（M4），M2上方前皮質(zhì)區(qū)（M5），M3上方前皮質(zhì)區(qū)（M6）大腦前動脈皮層區(qū)大腦前動脈皮層區(qū)（A）大腦后動脈皮層區(qū)大腦后動脈皮層區(qū)（P）小腦幕下平面觀察2各部位腦干區(qū)（Po）延髓、橋腦、中腦小腦區(qū)（Cb）小腦半球、蚓部3、能否溶栓治療溶栓適應(yīng)癥年齡18～75歲。發(fā)病在6h以內(nèi)。體征持續(xù)＞1小時，NIHSS7～22分。腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。簽署知情同意書。溶栓禁忌癥既往有3周內(nèi)各種出血史。3月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。凝血機(jī)制異常：抗凝者INR>1.5；BPC<10萬/mm3，血糖<2.7mmol/L。BP>180/100mmHg。妊娠。不合作。 溶栓現(xiàn)狀（傅瑜等，急性腦卒中的就診延遲因素研究，2003）4、是否可能進(jìn)展（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指發(fā)病后一周內(nèi)經(jīng)治療后病情仍然加重的卒中?？煞譃樵缙谶M(jìn)展型（3天內(nèi)加重）和后期進(jìn)展型（3～7天內(nèi)加重）。早期進(jìn)展型有兩種定義：一是指發(fā)病3天內(nèi)任意2次測評表現(xiàn)加重；二是指發(fā)病第3天與發(fā)病第1天評價，病情加重。 進(jìn)展性卒中的預(yù)測臨床指標(biāo)既往病史老年、糖尿病和冠心病血壓狀態(tài)低血壓和急相反應(yīng)的高血壓發(fā)熱發(fā)病24小時內(nèi)的發(fā)熱（包括低熱）輔助檢查CT早期低密度影和MCA高密度影血管成像大動脈閉塞和側(cè)枝循環(huán)不良TCD6小時內(nèi)MCA血流中斷生化學(xué)高血糖急相反應(yīng)的高血糖高纖維蛋白原

谷氨酸發(fā)病24小時內(nèi)血漿＞200umol/L血清鐵蛋白＞200ng/ml高危TIA患者的識別－ABCD2評分法

評分項(xiàng)目評分指標(biāo)分值A(chǔ)年齡>60歲1B血壓SBP>140mmHg或/和DBP≥90mmHg1C臨床特征單側(cè)肢體無力2語言障礙不伴無力1D持續(xù)時間≥60分鐘210～59分鐘1D糖尿病史有1合計70～4分為低危；5分為高危；6～7分為極高危房顫患者卒中危險分層－CHADS2計分危險因素記分CHF近期心衰史1HP高血壓病史1AGE≥75歲1DM糖尿病1TIA/Stroke腦卒中/TIA2合計6CHADS2≥1華法令CHADS2ESRS評估（早期卒中評估量表）危險因素或疾病分?jǐn)?shù)評分＜65歲065～75歲1＞75歲2高血壓1糖尿病1既往有心肌梗死1其他心臟?。ǔ庑墓；蚍款潱?外周動脈疾病1吸煙1既往有TIA或腦梗死1合計最高分90～2分為低危；3～6分為高危；7～9分為極高危腦梗死住院目標(biāo)流程

是不是腦梗死是不是危重癥能否溶栓治療是否可能進(jìn)展YYNN按其他疾病治療N按危重癥治療Y按溶栓方案治療NY按進(jìn)展卒中治療評價神經(jīng)缺損制定康復(fù)計劃尋找卒中原因制定二級預(yù)防總結(jié)住院資料制定出院計劃門診定期隨訪123456724小時內(nèi)完成1周內(nèi)完成85、評價神經(jīng)缺損制定康復(fù)計劃神經(jīng)缺損內(nèi)容肢體癱瘓吞咽困難共濟(jì)失調(diào)語言障礙認(rèn)知障礙情感障礙ADL障礙制定康復(fù)計劃偏癱訓(xùn)練吞咽訓(xùn)練協(xié)調(diào)訓(xùn)練語言訓(xùn)練認(rèn)知訓(xùn)練心理治療作業(yè)訓(xùn)練腦梗死住院目標(biāo)流程

是不是腦梗死是不是危重癥能否溶栓治療是否可能進(jìn)展YYNN按其他疾病治療N按危重癥治療Y按溶栓方案治療NY按進(jìn)展卒中治療評價神經(jīng)缺損制定康復(fù)計劃尋找卒中原因制定二級預(yù)防