抗菌藥物圍手術(shù)期合理使用課件

抗菌藥物圍手術(shù)期合理使用1抗菌藥物圍手術(shù)期合理使用1涉及文件法規(guī)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法-2012中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號2011-2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知-衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號2涉及文件法規(guī)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法-2012中華人民共和抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號-抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌320分鐘10年細菌繁殖藥物化學(xué)家420分鐘10年細菌繁殖藥物化學(xué)家45萬70萬美國、歐洲每年全球每年1000萬預(yù)計2050年55萬70萬美國、歐洲每年全球每年1000萬預(yù)計2050年5抗菌藥物圍手術(shù)期合理使用課件6耐藥突變株的選擇性擴增10億中有2個10億中有200個10億中有20000個野生株耐藥突變株免疫功能受損

免疫功能健康感染被清除播散爆發(fā)流行MIC耐藥突變株的選擇性擴增10億中有2個10億中有200個10億7醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于8《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》發(fā)布原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時廢止。關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知-2015國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》發(fā)布原《抗菌藥物9指導(dǎo)原則是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；《指導(dǎo)原則》與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系；

10指導(dǎo)原則10各地要嚴格落實《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等法規(guī)規(guī)定，加強抗菌藥物管理?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號關(guān)于印發(fā)遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）的通知國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕43號11各地要嚴格落實《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染（04版）主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染（15版）用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部12用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學(xué)評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！依據(jù)用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度手術(shù)切口類別抗菌藥物預(yù)防13切口類別切口類別定義

Ⅰ類切口(清潔手術(shù))手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官

Ⅱ類切口

(清潔－污染手術(shù))上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口(污染手術(shù))造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口(污穢－感染手術(shù))有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)切口類別切口類別定義Ⅰ類切口手術(shù)不涉及14注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。參考本指導(dǎo)原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3。注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手15適應(yīng)癥按照切口類別分Ⅱ、Ⅲ類和部分Ⅰ類切口；全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案——Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%

16適應(yīng)癥按照切口類別分16適應(yīng)癥清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者適應(yīng)癥清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：17適應(yīng)癥清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物污染手術(shù)（Ⅲ類切口）已造成手術(shù)部位嚴重污染，需預(yù)防用抗菌藥物污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇適應(yīng)癥清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）18品種選擇根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法-84號令根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。品種選擇根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法-84號令19抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號-抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號20醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格掌握使用抗菌藥物。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物預(yù)防感染的指證。嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號-抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格掌握使用抗菌藥物。預(yù)防感染、治療輕21選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MRSA選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥22選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當(dāng)?shù)钠贩N22給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時機：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、粘膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前1～2小時開始給藥接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥（04版）給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。接23給藥方案維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次

手術(shù)時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時

延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。給藥方案維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程延長用24品種選擇（附表）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]神經(jīng)外科品種選擇（附表）手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手25品種選擇（附表）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科品種選擇（附表）手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手26品種選擇（附表）普外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑品種選擇（附表）普外科手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇頭27品種選擇（附表）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ骨科品種選擇（附表）手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移28品種選擇（附表）眼、耳鼻喉、口腔科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]品種選擇（附表）眼、耳鼻喉、口腔科手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗29品種選擇（附表）泌尿外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素品種選擇（附表）泌尿外科手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇30品種選擇（附表）婦產(chǎn)科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會陰撕裂修補術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑品種選擇（附表）婦產(chǎn)科手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)31特殊診療（附表）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素特殊診療（附表）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠32特殊診療（附表）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥特殊診療（附表）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管畸形、動33特殊診療（附表）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松特殊診療（附表）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張34特殊診療（附表）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類特殊診療（附表）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽35特殊診療（附表）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素注：

操作前半小時靜脈給藥。特殊診療（附表）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物腹膜透析管植36手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴加限制。手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢37用量頭孢唑啉3-5g手術(shù)開始前靜脈使用1-2g，手術(shù)時間超過2h時術(shù)中再加用0.5-1g，術(shù)后24h內(nèi)0.5-1.0g，q6-8h。——抗菌藥物超說明書用法專家共識-2016手術(shù)開始前靜脈使用1g，手術(shù)時間超過6h者術(shù)中追加0.5-1g，術(shù)后0.5-1g，q6-8h，至手術(shù)后24小時止?！幤氛f明書頭孢曲松鈉1-2g——藥品說明書用量頭孢唑啉3-5g38總結(jié)I類切口部分手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物品種選擇依照照指導(dǎo)原則預(yù)防用藥時機為術(shù)前0.5-1h，如果必要需要追加一般預(yù)防用藥不超過24小時，特殊情況不超過48小時預(yù)防用藥采用中等或通常劑量總結(jié)I類切口部分手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物39謝謝！40謝謝！40抗菌藥物圍手術(shù)期合理使用41抗菌藥物圍手術(shù)期合理使用1涉及文件法規(guī)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法-2012中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號2011-2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知-衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號42涉及文件法規(guī)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法-2012中華人民共和抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號-抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌4320分鐘10年細菌繁殖藥物化學(xué)家4420分鐘10年細菌繁殖藥物化學(xué)家45萬70萬美國、歐洲每年全球每年1000萬預(yù)計2050年455萬70萬美國、歐洲每年全球每年1000萬預(yù)計2050年5抗菌藥物圍手術(shù)期合理使用課件46耐藥突變株的選擇性擴增10億中有2個10億中有200個10億中有20000個野生株耐藥突變株免疫功能受損

免疫功能健康感染被清除播散爆發(fā)流行MIC耐藥突變株的選擇性擴增10億中有2個10億中有200個10億47醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于48《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》發(fā)布原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時廢止。關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知-2015國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》發(fā)布原《抗菌藥物49指導(dǎo)原則是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；《指導(dǎo)原則》與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系；

50指導(dǎo)原則10各地要嚴格落實《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等法規(guī)規(guī)定，加強抗菌藥物管理?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號關(guān)于印發(fā)遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）的通知國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕43號51各地要嚴格落實《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染（04版）主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染（15版）用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部52用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學(xué)評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！依據(jù)用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度手術(shù)切口類別抗菌藥物預(yù)防53切口類別切口類別定義

Ⅰ類切口(清潔手術(shù))手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官

Ⅱ類切口

(清潔－污染手術(shù))上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口(污染手術(shù))造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口(污穢－感染手術(shù))有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)切口類別切口類別定義Ⅰ類切口手術(shù)不涉及54注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。參考本指導(dǎo)原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3。注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手55適應(yīng)癥按照切口類別分Ⅱ、Ⅲ類和部分Ⅰ類切口；全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案——Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%

56適應(yīng)癥按照切口類別分16適應(yīng)癥清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者適應(yīng)癥清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：57適應(yīng)癥清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物污染手術(shù)（Ⅲ類切口）已造成手術(shù)部位嚴重污染，需預(yù)防用抗菌藥物污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇適應(yīng)癥清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）58品種選擇根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法-84號令根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。品種選擇根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法-84號令59抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號-抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號60醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格掌握使用抗菌藥物。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物預(yù)防感染的指證。嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號-抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格掌握使用抗菌藥物。預(yù)防感染、治療輕61選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MRSA選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥62選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當(dāng)?shù)钠贩N22給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時機：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、粘膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前1～2小時開始給藥接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥（04版）給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。接63給藥方案維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次

手術(shù)時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時

延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。給藥方案維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程延長用64品種選擇（附表）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]神經(jīng)外科品種選擇（附表）手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手65品種選擇（附表）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科品種選擇（附表）手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手66品種選擇（附表）普外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑品種選擇（附表）普外科手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇頭67品種選擇（附表）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ骨科品種選擇（附表）手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移68品種選擇（附表）眼、耳鼻喉、口腔科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]品種選擇（附表）眼、耳鼻喉、口腔科手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗69品種選擇（附表）泌尿外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素品種選擇（附表）泌尿外科手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇70品種選擇（附表）婦產(chǎn)科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會陰撕裂修補術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑品種選擇（附表）婦產(chǎn)科手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)71特殊診療（附表）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；?/p>