2022年醫(yī)學(xué)專題-第15章-抗高血壓藥100609

抗高血壓藥物(yàowù)

Antihypertensivedrugs第一頁(yè)，共八十九頁(yè)。學(xué)習(xí)(xuéxí)內(nèi)容和要求1.掌握抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用原則。2.熟悉常用抗高血壓藥物分類及代表性藥物，氫氯噻嗪、卡托普利、氯沙坦、普萘洛爾、哌唑嗪、硝苯地平等降壓作用特點(diǎn)(tèdiǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。3.了解可樂定、利血平、肼屈嗪、硝普鈉等其它降壓藥的作用特點(diǎn)。第二頁(yè)，共八十九頁(yè)。高血壓概述常用(chánɡyònɡ)的抗高血壓藥物抗高血壓藥物的應(yīng)用原則第三頁(yè)，共八十九頁(yè)。第一節(jié)概述高血壓是常見病，又是腦血管病和冠心病的重要發(fā)病因素，估計(jì)我國(guó)目前有高血壓患者(huànzhě)有9000萬(wàn)至1.1億，高血壓已是當(dāng)前最大的流行病。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見的心血管病。第四頁(yè)，共八十九頁(yè)。

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)于1999年發(fā)布(fābù)的高血壓治療指南中規(guī)定：成年人在未服用抗高血壓藥物情況下，靜息時(shí)，非同日多次測(cè)得的平均值，收縮壓>140mmHg（18.7kPa)或舒張壓>90mmHg(12.0kPa)。一、高血壓及其診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)、危害第五頁(yè)，共八十九頁(yè)。收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜130＜85正常高值130～13985～89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90《中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南》關(guān)于高血壓水平的分類：第六頁(yè)，共八十九頁(yè)。分型1)按病因分：

原發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓;2)按病情進(jìn)展快慢分：緩進(jìn)型高血壓；急進(jìn)型高血壓；3)按舒張壓高度及靶器官損害程度分：

輕度(qīnɡdù)（1級(jí)），中度（2級(jí)），重度（3級(jí)）；第七頁(yè)，共八十九頁(yè)。高血壓持續(xù)進(jìn)展，心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭，同時(shí)引起小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜肥厚，管腔變窄，使血壓進(jìn)一步升高，累及腦、心、腎等主要器官，最終可導(dǎo)致:腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作心血管疾?。盒募」Ｋ溃恍慕g痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133mol/L,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）周圍血管疾病高度眼底病變：出血(chūxiě)；或滲出，乳頭水腫高血壓病相關(guān)(xiāngguān)的臨床狀況第八頁(yè)，共八十九頁(yè)。二、血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)壓力感受性反射：動(dòng)脈壓力感受器位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓血管外膜下的感覺神經(jīng)末梢。反射效應(yīng)是心率減慢，外周阻力降低，血壓回降?；瘜W(xué)感受性反射：主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體存在化學(xué)感受器，血液缺氧，二氧化碳過(guò)多或血液酸性(suānxìnɡ)升高時(shí)，使心率加快，心輸出量增加。中樞缺血反應(yīng)第九頁(yè)，共八十九頁(yè)。體液調(diào)節(jié)腎素-血管緊張(jǐnzhāng)素-醛固酮系統(tǒng)精氨酸加壓素內(nèi)皮衍生性舒張因子內(nèi)皮素緩激酞和血管舒張素第十頁(yè)，共八十九頁(yè)。三、抗高血壓藥物的分類利尿藥（1）噻嗪類和相關(guān)藥物：氫氯噻嗪（2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3）潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制(yìzhì)藥：卡托普利（巰甲丙脯酸、開搏通）、依那普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:氯沙坦、纈沙坦鈣通道阻滯藥：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、非洛地平、尼索地平、氨氯地平

第十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。

抗高血壓藥物的分類交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂定、α-甲基多巴（2）神經(jīng)節(jié)阻滯(zǔzhì)藥：美加明、咪噻芬（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶（4）α受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾（6）α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛血管擴(kuò)張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開放藥：二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾（3）其他：烏拉地爾第十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)(shénjīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液(tǐyè)調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

ACEI小動(dòng)脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定-甲基多巴

莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪

硝普鈉米諾地爾硝苯地平

(卡托普利

)氯沙坦利尿藥

(噻嗪類)+--第十三頁(yè)，共八十九頁(yè)?？垢哐獕核幾饔?zuòyòng)部位示意圖第十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)的治療控制體重(BMI<24)低鹽飲食(<5g/日）禁煙限酒運(yùn)動(dòng)鍛煉抗高血壓藥物第十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。?

老年人高血壓特點(diǎn)不包括：A單純收縮期高血壓少見

B高血壓波動(dòng)大，且易出現(xiàn)直立性低血壓

C常有不同程度的心、腦、腎等靶器官(qìguān)損害

D以高血壓為主的代謝綜合征發(fā)病率高第十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。?

兒童及青年高血壓不完全(wánquán)同于成年高血壓，有其特點(diǎn)，但不包括：

DA癥狀不典型

B常有高血壓家族史

C血壓值非常高或頑固，但并發(fā)癥少

D單純收縮期高血壓居多第十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。

抗高血壓藥分類1

利尿藥：氫氯噻嗪、呋噻米、卞呋噻嗪等2

血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI)以及AT1阻斷藥：

〔1〕

ACEI

：卡托普利、依那普利、西拉普利等

〔2〕

AT1阻斷藥：氯沙坦等3

腎上腺素受體阻斷藥：

a1受體阻斷藥(派唑嗪)

b受體阻斷藥(普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等)

a和b受體阻斷藥(拉貝洛爾)4

鈣拮抗藥：地爾硫卓、硝苯地平5

交感神經(jīng)抑制藥

〔1〕

中樞性抗高血壓藥：可樂(kělè)定、甲基多巴、莫索尼定

〔2〕

神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明等

〔3〕

抗NA能神經(jīng)末梢藥：利血平、胍乙啶

6擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（直接擴(kuò)血管藥）吡那地爾（鉀通道(tōngdào)開放藥）、吲達(dá)帕胺（其它類）

第十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。二、高血壓的治療(zhìliáo)高血壓治療的目的：一是降低血壓，使之降至正?；蚪咏＃欢欠乐够驕p少心、腦、腎的并發(fā)癥所致的病死率和病殘率?？垢哐獕核幍膽?yīng)用是治療高血壓的主要措施，合理應(yīng)用抗高血壓藥，可提高病人生活質(zhì)量、延長(zhǎng)病人壽命。除了(chúle)藥物治療外，還須注意改變生活方式、控制體重、心理平衡?？垢哐獕核帲褐赣糜谥委熀皖A(yù)防高血壓及其并發(fā)癥的藥物。第十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。第二節(jié)常用抗高血壓藥物的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用一、利尿藥二、鈣拮抗藥三、血管緊張(jǐnzhāng)素系統(tǒng)抑制藥四、交感神經(jīng)抑制藥五、血管平滑肌舒張藥第二十頁(yè)，共八十九頁(yè)。利尿藥目前廣泛用于臨床。作用溫和、價(jià)廉、口服有效、長(zhǎng)期用藥很少產(chǎn)生耐受性，并可加強(qiáng)其他降壓藥的降壓作用?？蓡为?dú)治療輕度高血壓，也常與其他降壓藥合用治療中、重度高血壓。主要(zhǔyào)用于輕中度高血壓，尤其在老年高血壓或并發(fā)心力衰竭者。以噻嗪類最常用，小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。

第二十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。一、氫氯噻嗪作用特點(diǎn)(tèdiǎn):

基礎(chǔ)降壓藥1.作用溫和、持久，久用不易產(chǎn)生耐藥性，單用降壓作用較弱，起效緩慢。2.降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。第二十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。利尿藥

噻嗪類（thiazides）降壓機(jī)制初期（2~3w）：排Na+、利尿→血容量↓→BP↓長(zhǎng)期：排Na+↑→動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→胞內(nèi)Ca2+↓→↓血管平滑肌對(duì)血管收縮(shōusuō)劑（如NA）的反應(yīng)性誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)（如激肽、前列腺素）第二十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻嗪類Na+Cl-第二十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。利尿藥

噻嗪類（thiazides）體內(nèi)過(guò)程：口服生物利用度為60％-90％，tmax1-3h?？诜?h產(chǎn)生效應(yīng)，可透過(guò)胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用持續(xù)時(shí)間為12h。臨床應(yīng)用：用于高血壓治療，通常小劑量氫氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可獲得(huòdé)滿意降壓作用。每天最大劑量不超過(guò)100mg；長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)注意補(bǔ)鉀或合并使用留鉀利尿藥。第二十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。利尿藥

噻嗪類（thiazides）不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥）、潴留現(xiàn)象（高尿酸血癥、高鈣血癥）、代謝性變化（高血糖、高脂血癥）、高敏反應(yīng)（皮疹、光敏性、發(fā)熱等）、其他(qítā)（增高血尿素氮，加重腎功能不良）。藥物劑量與用法：多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，對(duì)糖耐量與血脂代謝影響較小。第二十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。利尿藥

噻嗪類（thiazides）氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，雙氫氯噻嗪）t1/2為11h，tmax為4h，作用維持12～18h，血漿蛋白結(jié)合率為99%，清除緩慢，主要以原形從腎小管排泄。丙磺舒、青霉素等有機(jī)酸可延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間。最常用的噻嗪類利尿藥，治療輕度高血壓可作為(zuòwéi)首選藥單獨(dú)使用。常作為基礎(chǔ)降壓藥與其它藥物合用治療中、重度高血壓，可增強(qiáng)除了二氫吡啶類鈣拮抗藥以外的降壓藥的降壓作用。

第二十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。利尿藥

袢利尿藥代表藥為呋塞米，作用時(shí)間短，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng)多，抗高血壓作用與噻嗪類相近。主要用于高血壓危象，可快速控制血壓；也可用于氮質(zhì)血癥的腎功能不全高血壓患者。

潴鉀利尿藥代表藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相似。降壓不引起(yǐnqǐ)低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。可致高血鉀癥，腎功能受損者不宜使用，常用于對(duì)抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。第二十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。

中效利尿藥（氯噻嗪、氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪、氯噻酮等）是治療高血壓的一線藥物（基礎(chǔ)用藥），常單獨(dú)用于輕度高血壓（氫氯噻嗪6.25~12.50mg/次/天）合用其它(qítā)藥物（受體阻斷藥、血管擴(kuò)張藥等）治療中、重度高血壓。對(duì)少數(shù)有可能發(fā)生低血鉀的患者，可補(bǔ)鉀或食用含鉀食物；對(duì)伴有心功能不全、合并水腫的病人尤為合適；高效利尿藥（呋噻嗪、布美他尼等）僅短期用于高血壓危象以及伴有慢性腎功能不良患者。

臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第二十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。應(yīng)用特點(diǎn)

價(jià)廉，不良反應(yīng)少，較為安全(ānquán)。有效，不易產(chǎn)生耐受性，可單用或與其他抗高血壓藥合用——目前最常用的抗高血壓藥降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率第三十頁(yè)，共八十九頁(yè)。利尿藥

使用注意事項(xiàng)臨床(línchuánɡ)治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用易致：電解質(zhì)紊亂，K+↓、Na+↓、Mg2+↓

尿酸↑、血漿腎素活性↑

膽固醇↑、甘油三酯↑、LDL↑高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，患者一般中度限鈉，每天5～6g。適量補(bǔ)鉀，每天1～3g。長(zhǎng)期應(yīng)用可以合用保鉀利尿藥（螺內(nèi)酯等）

第三十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。吲達(dá)帕胺（indapamide,吲滿胺，壽比山）具有利尿和鈣通道阻滯作用，為新型長(zhǎng)效（t1/213h）強(qiáng)效抗高血壓藥，擴(kuò)張血管明顯，對(duì)糖、脂肪(zhīfáng)代謝無(wú)影響，主要用于輕、中度高血壓；單獨(dú)服用降壓作用顯著，伴有浮腫者更適宜。第三十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。鈣通道阻滯藥降壓作用明顯(míngxiǎn)，兼有抗心絞痛和抗心律失常作用，又不妨礙糖及脂質(zhì)代謝，在臨床廣為應(yīng)用。臨床常用的有地爾硫卓(diltiazem)、維拉帕米（verapamil）、尼群地平（nitrendipine）、非洛地平（felodipine）、尼莫地平（nimoldipine）、尼索地平（nisoldipine）、氨氯地平（amlodipine）、拉西地平（lacidipine）等。是抗高血壓第一線藥物。

第三十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。由一大組不同類型(lèixíng)化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物組成，按化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為二氫吡啶類，苯烷胺類，地爾硫卓類三類?；咀饔镁鶠橐种柒}進(jìn)入細(xì)胞，僅作用部位有所不同。第三十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。鈣通道阻滯藥二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，是最常用的治療(zhìliáo)高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類、地爾硫卓類對(duì)血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對(duì)心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，并有負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。第三十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。鈣通道阻滯藥硝苯地平作用于血管平滑肌細(xì)胞的L通道，使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降。用于高血壓病或腎性高血壓，及重癥、惡性高血壓或高血壓腦病。可用于治療冠心病，尤以冠狀動(dòng)脈痙攣(jìnɡluán)引起的心絞痛最佳。第三十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。鈣通道阻滯藥氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）新一代二氫吡啶類藥，消除緩慢，半衰期為35～50小時(shí)，生物利用(lìyòng)度63％，有吸收慢、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。對(duì)血管組織更具有選擇性，幾乎無(wú)負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。其血管擴(kuò)張作用逐漸產(chǎn)生，不易出現(xiàn)急性低血壓。第三十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。RAAS:Renin-angiotensin-aldosteroneSystem腎素-血管(xuèguǎn)緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素-血管(xuèguǎn)緊張素系統(tǒng)抑制藥循環(huán)(xúnhuán)RAAS：整體調(diào)節(jié)功能局部RAAS：腦和心血管系統(tǒng)中，調(diào)節(jié)心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)心室重構(gòu)和血管重構(gòu)第三十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。

血管緊張素原激肽原腎素激肽釋放(shìfàng)酶血管緊張素Ⅰ緩激肽

ACE

血管緊張素Ⅱ無(wú)活性物PGE2NO

血管平滑肌腎上腺皮質(zhì)血管舒張（分泌醛固酮）增殖收縮水鈉潴留外周阻力↓外周阻力↑血壓↑血壓↓心室(xīnshì)/主動(dòng)脈肥厚順應(yīng)性降低(jiàngdī)ACEI(+)(+)(--)AT1

阻斷劑第三十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。一、血管(xuèguǎn)緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥

Angiotensinconvertingenzymeinhibitor代表藥物：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril）、貝那普利（benazepril）通過(guò)抑制循環(huán)中和局部組織中的RAAS的血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶，抑制血管緊張素Ⅱ的生成及減少(jiǎnshǎo)緩激肽降解而起作用。第四十頁(yè)，共八十九頁(yè)。1.抑制ACE:(1)減少AngⅡ的生成，減弱AngⅡ所引發(fā)的一系列作用；即為用藥初期的降壓機(jī)制。

(2)減少緩激肽的降解，促進(jìn)NO和PGI2的生成，產(chǎn)生擴(kuò)血管作用。2.抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放：抑制局部RAAS，局部AngⅡ生成減少，減弱其與突觸前膜受體結(jié)合，NA釋放減少，交感神經(jīng)張力降低(jiàngdī)而降壓；此與藥物的長(zhǎng)期降壓療效有關(guān)。作用(zuòyòng)機(jī)制：第四十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。臨床應(yīng)用：

1.高血壓：用于各型高血壓；

首選用于輕或中度原發(fā)性或腎性高血壓；合并糖尿病患者有較好療效；

與其他藥合用治療中重度高血壓；降壓特點(diǎn)：

（1）降壓時(shí)不伴有心率↑，無(wú)體位性低血壓；（2）不易引起(yǐnqǐ)脂質(zhì)代謝障礙；（3）不易產(chǎn)生耐受性（4）增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性（5）腎血管阻力降低，腎血流量增加；

2.慢性心功能不全第四十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。不良反應(yīng)1.頻繁干咳（發(fā)生率5%-20%），皮疹伴有發(fā)熱、瘙癢、嗜酸性粒細(xì)胞增多、味覺(wèijué)缺失等，一般較短暫，可自行消失。2.少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少。3.腎功能受損者易致高血鉀。4.胎兒畸形或死亡。第四十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。二、血管緊張(jǐnzhāng)素Ⅱ受體1（AT1）阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型即AT1和AT2。AT1受體主要分布于血管平滑肌、心肌組織，也存在(cúnzài)于腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞，其對(duì)心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。AT2受體位于腎上腺髓質(zhì)，與心血管穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)無(wú)關(guān)。代表藥有：氯沙坦（losartan）、纈沙坦（Valsartan）等。

第四十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。

血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ

（—）ACE抑制劑

ACE卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ

AT1受體AT2受體血管收縮↑細(xì)胞增殖↑細(xì)胞分化、再生(zàishēng)水鈉潴留↑抗細(xì)胞增生、凋亡

氯沙坦—++血壓(xuèyā)上升第四十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。

氯沙坦（losartan）為非肽素衍生物，其代謝產(chǎn)物(chǎnwù)可與AT受體結(jié)合，作用有高度選擇性和特異性；通過(guò)阻斷AT1受體拮抗ATⅡ的作用，與ACEI相似。腎臟保護(hù)作用：可增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，增加尿液、尿酸的排泄。第四十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。適用(shìyòng)于原發(fā)性高血壓，高血壓合并腎病或糖尿病性腎病患者。劑量和用法：開始和維持量50mg/d，效果不明顯可增加到100mg/d。肝功能有損者，劑量減半?？膳c氫氯噻嗪12.5mg合用第四十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥α1受體阻斷藥在臨床上己用于治療高血壓等多種疾病。目前這類藥物可分為兩類：①喹唑琳類：哌唑嗪（prazosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、特拉唑嗪（terazosin）等；②尿嘧啶類：烏拉地爾（urapidil）、酮色林（ketanserin）和吲哚(yǐnduǒ)拉明（indoramin）。國(guó)內(nèi)較常用的是哌唑嗪和烏拉地爾。第四十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。α1受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin）近年被推為第一線降壓藥物。對(duì)1-受體親和力為對(duì)2-受體親和力的1000倍。通過(guò)選擇性作用于突觸1受體，使阻力(zǔlì)血管和容量血管都擴(kuò)張，降低心臟前、后負(fù)荷，血壓下降；降壓時(shí)不增快心率，不影響腎血流量。改善脂質(zhì)代謝，降低總膽固醇、三酰甘油、LDL，升高HDL。改善前列腺肥大患者的排尿困難癥狀；適用于輕、中度特別伴有腎功能不良或高脂血癥或前列腺肥大的高血壓。第四十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛、口干、周圍(zhōuwéi)性水腫和體重增加，并且首次給藥時(shí)可出現(xiàn)明顯的首劑現(xiàn)象，即體位性低血壓。第五十頁(yè)，共八十九頁(yè)。β受體阻斷藥β受體阻斷藥的種類多，降壓機(jī)制(jīzhì)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。但對(duì)心臟β1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等有不同。降壓作用強(qiáng)于噻嗪類利尿藥。理想的β受體阻斷藥：長(zhǎng)效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動(dòng)力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。第五十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。β受體阻斷藥作用機(jī)制：中樞性作用、阻斷突觸前膜β受體、抑制腎素釋放(shìfàng)、降低心輸出量。臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)可單獨(dú)作為降血壓的首選藥。對(duì)年輕、心輸出量及腎素活性偏高高血壓患者療效較好。對(duì)心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。不引起體位性低血壓。根據(jù)β受體阻斷藥的藥效及藥代動(dòng)力學(xué)特性及患者的具體情況選藥。第五十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。β受體阻斷藥不良反應(yīng)：一般副作用（眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂）、心臟抑制作用（嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗）脂質(zhì)代謝紊亂（長(zhǎng)期、大劑量使用(shǐyòng)時(shí)出現(xiàn)）。代表藥物β1、β2受體阻斷藥：普萘洛爾、納多洛爾。β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾。α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛第五十三頁(yè)，共八十九頁(yè)?！咀饔脵C(jī)制】①阻斷心臟β1受體：收縮(shōusuō)力輸出量②阻斷腎臟球旁器細(xì)胞中β1受體:腎素分泌③阻斷交感神經(jīng)突觸前膜β2受體：抑制正反饋，NA分泌④阻斷中樞β受體：外周交感神經(jīng)活性

β受體阻斷(zǔduàn)藥普萘洛爾（propranolol，心得安）第五十四頁(yè)，共八十九頁(yè)?？诜?kǒufú)吸收好，首過(guò)效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度不高。（40％~70％在肝臟破壞），t1/2為6h。常用劑量10~30mg/d，tid。用藥初期，每次5~10mg，1日3次，以后逐漸增加到每日100mg。第五十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。臨床應(yīng)用(yìngyòng)

輕、中度高血壓對(duì)中年人高血壓患者較好，老年人不宜用；高血壓合并心絞痛、某些心律失常、高心排出量及高腎素型療效較好與利尿藥合用對(duì)多數(shù)高血壓患者有效具有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。第五十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。β受體阻斷藥拉貝洛爾（labetalol）對(duì)α1和β1受體均有競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用(zuòyòng)，阻斷β1受體的作用較阻斷α1受體強(qiáng)5至10倍。中等偏強(qiáng)、起效快的降壓作用；臨床用于中、重度高血壓，老年高血壓患者使用安全。靜脈給藥用于高血壓危象?？墒鼓I血流量增加。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。第五十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)抑制藥（一）中樞性降壓藥可樂(kělè)定clonidine甲基多巴methyldopa莫索尼定moxonidine第五十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。

可樂定（Clonidine）藥理作用：中等偏強(qiáng)（治中度高血壓），外周阻力↓；一般不↓腎血流與腎小球?yàn)V過(guò)率，心率↓心輸出量↓抑制(yìzhì)胃腸分泌與運(yùn)動(dòng)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用第五十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。

臨床(línchuánɡ)應(yīng)用：中度高血壓，適用于患胃腸道潰瘍病的高血壓患者；還可用于嗎啡類藥物成癮者的戒毒治療。不良反應(yīng)：口干水鈉潴留，合用(héyòng)利尿藥可減輕鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘、腮腺痛等突然停藥→短暫交感功能亢進(jìn)第六十頁(yè)，共八十九頁(yè)。甲基多巴（methyldopa）作用和降壓機(jī)制同可樂定中樞性↓BP，中度偏強(qiáng)治療中度高血壓，尤其是腎功能不全的高血壓長(zhǎng)期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)(nìzhuǎn)左室心肌肥厚。莫索尼定（moxonidine）為第二代中樞性降壓藥，輕中度高血壓，不良反應(yīng)小。第六十一頁(yè)，共八十九頁(yè)?！舅幚碜饔眉皺C(jī)制】1降壓作用：特點(diǎn)：

1)起效緩慢，溫和，持久；

2)降壓同時(shí)伴有心率減慢，心排出量減少，水鈉潴留；機(jī)制：與外周及中樞腎上腺素神經(jīng)末梢(shénjīnɡm(xù)òshāo)囊泡膜上胺泵結(jié)合--兒茶酚胺類遞質(zhì)（NA,5-HT）合成，儲(chǔ)存，再攝取

--遞質(zhì)耗竭--交感神經(jīng)傳導(dǎo)--血管擴(kuò)張，BP2中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安定作用。(二)影響(yǐngxiǎng)交感神經(jīng)遞質(zhì)藥利血平reserpine第六十二頁(yè)，共八十九頁(yè)?！九R床應(yīng)用(yìngyòng)】

作用弱且不良反應(yīng)多，目前單獨(dú)應(yīng)用較少，常與利尿藥等制成復(fù)方制劑用于輕、中度高血壓，如復(fù)方降壓片，尤其適用于伴有精神緊張的高血壓?！静涣挤磻?yīng)】１.副交感神經(jīng)興奮癥狀：鼻塞、胃酸分泌過(guò)多、腹瀉(fùxiè)、乏力、心率減慢；２.誘發(fā)和加重潰瘍；３.中樞抑制：鎮(zhèn)靜，嗜睡，精神抑郁癥。第六十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。胍乙啶guanethidine【作用特點(diǎn)】

降壓(jiànɡyā)作用強(qiáng)而持久，伴有心率減慢；不良反應(yīng)較多，臨床僅用于治療舒張壓較高的中、重度高血壓。第六十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。降壓(jiànɡyā)機(jī)制激動(dòng)延髓孤束核突觸α2受體激動(dòng)延髓腹外側(cè)吻部的Ⅰ1咪唑啉受體→外周交感張力↓→BP↓促內(nèi)源性阿片肽釋放→鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)，納絡(luò)酮可對(duì)抗激動(dòng)外周交感N突觸的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體→負(fù)反饋→NA釋放↓第六十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。（三）神經(jīng)節(jié)阻斷藥阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強(qiáng)而快的降壓作用(zuòyòng)。副作用(zuòyòng)多，現(xiàn)已少用。主要作用(zuòyòng)麻醉輔助藥控制性降壓。

代表藥美加明Mecamylamine.第六十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。擴(kuò)張(kuòzhāng)血管藥（一）血管平滑肌舒張藥能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。反射性興奮交感N：部分抵消其↓BP，↑心率，↑心排出量，↑心肌耗O2；↑腎素，引起水鈉潴留常與β受體阻斷藥及利尿藥合用常用(chánɡyònɡ)藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。

第六十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。肼屈嗪Hydralazine

選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈的口服降壓藥，作用快、較強(qiáng)、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療?？烧T發(fā)心絞痛發(fā)作大劑量（≥400mg/日），可導(dǎo)致全身性紅斑狼瘡樣綜合征，發(fā)生率10～20%。硝普鈉Sodiumnitroprusside

為強(qiáng)、快、短效的動(dòng)靜脈擴(kuò)管藥。臨床主要用于靜脈點(diǎn)滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時(shí)注意新鮮配制(pèizhì)，避光使用。第六十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。（二）鉀通道(tōngdào)開放藥1.激活平滑肌細(xì)胞的Ⅰk（ATP）→胞內(nèi)K+外流↑→胞膜超極化→Ca2+內(nèi)流↓2.鈉-鈣交換增加，Ca2+外流增加

結(jié)果：細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張(kuòzhāng)，降低外周阻力使血壓降低。

第六十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。吡那地爾Pinacidil為強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥、受體阻斷藥合用，可減輕水腫(shuǐzhǒng)和心率加快等副作用，并提高抗高血壓的療效。米諾地爾Minoxidil

口服吸收后在肝臟代謝活化后才能發(fā)揮作用。降壓作用強(qiáng)而持久，主要用于重度原發(fā)性和腎性高血壓。其不良反應(yīng)有水鈉潴留、心悸及多毛癥。第七十頁(yè)，共八十九頁(yè)。1.藥物治療與非藥物治療相結(jié)合2.根據(jù)病情選藥3.根據(jù)合并癥選藥4.劑量個(gè)體化5.堅(jiān)持(jiānchí)長(zhǎng)期用藥抗高血壓藥的應(yīng)用(yìngyòng)原則第七十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。根據(jù)并發(fā)癥選用藥物

合并心力衰竭：利尿藥、ACEI、鈣拮抗劑合并心絞痛：β受體阻斷藥、鈣拮抗劑，合并竇性心動(dòng)過(guò)速：中年人，β受體阻斷藥合并腎功能降低(jiàngdī)：用ACEI、甲基多巴、鈣拮抗劑合并支氣管哮喘：鈣拮抗劑、利尿藥合并糖尿病者：ACEI、鈣拮抗劑合并高脂血癥：鈣拮抗劑α受體阻斷藥合并消化性潰瘍：可樂定合并有精神抑郁癥：不用利血平第七十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。高血壓并發(fā)其他(qítā)病癥時(shí)的選藥第七十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。?

口服降壓藥的三忌不包括：AA起床后服藥

B突然(tūrán)停藥

C超劑量服用

D睡前服藥第七十四頁(yè)，共八十九頁(yè)?？垢哐獕核幬锏膽?yīng)用目的不僅在于降壓，更重要的是減少危險(xiǎn)因素，降低心、腦、腎、血管等并發(fā)癥的患病率和死亡率。治療高血壓的目標(biāo)是使血壓盡可能維持在140/90mmHg以下，糖尿病患者的降壓目標(biāo)值應(yīng)該是130/80mmHg以下，而老年(lǎonián)高血壓的降壓目標(biāo)值至少應(yīng)為正常高值（150/90mmHg）

。第七十五頁(yè)，共八十九頁(yè)?？垢哐獕核幬锏膽?yīng)用原則個(gè)體化：根據(jù)患者的年齡、性別、種族(zhǒngzú)、并發(fā)癥及對(duì)藥物的反應(yīng)等，使治療個(gè)體化，讓患者得到最佳的抗高血壓治療。盡可能防止動(dòng)脈粥樣硬化和其它危險(xiǎn)因素對(duì)心、腦、腎等重要器官的損害，維持和改善患者的生活質(zhì)量，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。單藥開始。小劑量開始。第七十六頁(yè)，共八十九頁(yè)?？垢哐獕核幬锏膽?yīng)用原則聯(lián)合應(yīng)用：增加降壓療效；增加對(duì)靶器官的保護(hù)；減少不良反應(yīng)。利尿藥+β受體阻斷藥β受體阻斷藥+鈣拮抗(jiékànɡ)藥（二氫吡啶類）利尿藥+ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑α受體阻斷藥+β受體阻斷藥鈣拮抗藥＋ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑鈣拮抗藥＋利尿藥等。第七十七頁(yè)，共八十九頁(yè)?？垢哐獕核幬锏膽?yīng)用原則逐步降壓。要求24h內(nèi)降壓作用穩(wěn)定。盡量選用(xuǎnyòng)一天服用一次具有24h平穩(wěn)降壓作用的長(zhǎng)效藥物。降壓谷/峰比值＞50％，即給藥后24h仍保持50％以上的最大降壓效應(yīng)。不驟然停藥或突然停掉某一藥物。盡量選用不影響情緒和思維的藥物。長(zhǎng)期治療甚至是終身治療。

第七十八頁(yè)，共八十九頁(yè)?？垢哐獕核幬锏膽?yīng)用選擇能安全有效地降低血壓；有利于改善代謝障礙；能保護(hù)靶器官，并降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率；適用于配合其它疾病(jíbìng)的治療，減少不良反應(yīng)的發(fā)生；選用長(zhǎng)效藥物。第七十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。抗高血壓藥物的應(yīng)用分級(jí)治療

第一階段一般(yībān)首選一種降壓藥，小劑量開始，漸增至常規(guī)劑量。臨床一線抗高血壓病藥物：利尿藥、β受體阻