精神疾病的檢查和診斷

關(guān)于精神疾病的檢查和診斷第1頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系的重要性有效的精神檢查治療的依從性減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生第2頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五醫(yī)生應(yīng)該遵循的原則相信醫(yī)患可以建立彼此信任的關(guān)系，相信患者是可以交流溝通的不以醫(yī)生本人的價值取向評判患者的價值觀從生物心理社會醫(yī)學(xué)模式出發(fā)充分理解患者的疾病行為和情緒反應(yīng)在診療過程中，以人本主義的態(tài)度給患者切實的醫(yī)療幫助第3頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五醫(yī)生應(yīng)該遵循的原則理解醫(yī)患關(guān)系是一個動態(tài)的關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整做出調(diào)整醫(yī)患關(guān)系是圍繞疾病的診療而形成的，也只局限于求醫(yī)和提供醫(yī)療幫助的過程，不應(yīng)發(fā)展任何超出此范圍的人際關(guān)系第4頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五第二節(jié)精神狀況檢查的方法和技巧面談法觀察法標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具心理量表的評估法，第5頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五一、精神檢查的注意事項對病史的詳細了解建立良好的醫(yī)患關(guān)系與病人交談時，一般親友不宜在場熟練精神檢查提綱，避免漏項對病人提供的病態(tài)現(xiàn)象，不能誘導(dǎo)和暗示，保證提問的中性第6頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五二、面談法與病人和知情人當(dāng)面交談，了解病情和收集病史。第7頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五面談檢查的步驟開始環(huán)境自我介紹深入開放式交談為主，主導(dǎo)談話，非言語性的交流結(jié)束總結(jié)第8頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五（一）面談基本技巧傾聽善于聽會讓病人感到被關(guān)注、被接受和理解，使他們愿意坦露內(nèi)心不批評引導(dǎo)幻聽關(guān)系妄想針對性聽的過程中，既要讓病人自由陳述，又要有中心內(nèi)容。中斷思維松馳第9頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五三、觀察法觀察法指對病人的行為表現(xiàn)，如外表、動作姿勢、言語、表情、自主行為等觀察并加以描述。主要對不合作或有意識障礙的患者第10頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五第11頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五第12頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五觀察法的注意事項病人如何來診室？個人衛(wèi)生如何？頭發(fā)、衣著是否整潔？有無特殊裝飾？姿勢、步態(tài)如何？表情如何？是否自然？有無特殊或離奇的表情？如：緊張、不安、敵意、淡漠、苦笑等。第13頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五觀察法的注意事項注意是否集中？還是漫不經(jīng)心、容易分散？交往如何？是否愿意與人接觸和交流？言談如何？言語是否連貫？主體是否明確？表達是否清楚？主動交談還是被動交談？回答是否切題？言語增多還是減少？活動和行為反應(yīng)如何？活動是多還是少？對各種要求的反應(yīng)如何？是順從還是違拗？有無不可理解的行為和動作？如有的病人以棉花或紙團塞耳，或有掩面、捂鼻等表現(xiàn)時，可能有相應(yīng)的幻覺，有無沖動傷人毀物行為？日常生活情況第14頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五四、標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具評估

為了提高疾病診斷水平和可靠性，國內(nèi)外精神病專家制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時編制了配套用的標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具和計算機診斷系統(tǒng)，用于臨床診斷和研究。

這種工具用于確定癥狀是否存在并判斷其嚴(yán)重度。不同的醫(yī)生使用此種診斷標(biāo)準(zhǔn)化檢查工具檢查病人，可以獲得比較一致的診斷。第15頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五四、標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具評估

目前國際常用的診斷性標(biāo)準(zhǔn)化檢查工具有復(fù)合性國際診斷交談檢查表（compositeinternationaldiagnosticinterview,CIDI)和神經(jīng)精神病學(xué)臨床評定表（schedulesforclinicalassessmentinneuropsychiatry,SCAN)

與新的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10和DSM-IV相匹配。第16頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五五、精神檢查常用評定量表簡明精神病評定量表是精神科應(yīng)用最廣泛的評定量表之一。適用于癥狀活躍的重性精神病的評定，也常用于抗精神病藥物的研究。陽性與陰性癥狀量表主要用于評定精神病性癥狀的有無及各項癥狀的嚴(yán)重程度，區(qū)分以陽性癥狀為主的1型和以陰性癥狀為主的2型精神分裂癥。第17頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五五、精神檢查常用評定量表漢密爾頓抑郁量表是為了對已診斷為抑郁癥的病人評價其病情輕重及治療后的癥狀變化。倍克-拉范森躁狂量表適用于心境障礙和分裂情感性精神病躁狂發(fā)作的成年患者，主要用于評定躁狂狀態(tài)的嚴(yán)重程度，使目前應(yīng)用最廣泛的躁狂量表。第18頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五五、精神檢查常用評定量表90項癥狀自評量表常用于較輕的精神疾病患者或一般心理障礙個體的精神狀態(tài)的評估?？傮w評定量表主要根據(jù)病人病情總的概況作疾病嚴(yán)重程度的估計。治療時不良反應(yīng)量表國內(nèi)簡稱副反應(yīng)量表，用于評估精神藥物的治療安全性。第19頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五第三節(jié)病史采集疾病診斷：醫(yī)生憑借專業(yè)知識和技能，通過詢問、觀察和檢查（物理和實驗室檢查等）患者，綜合患者的全部信息，對患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題和生命過程的重大事件所做出的臨床判斷。第20頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五精神疾病的精神癥狀表現(xiàn)形式不同于內(nèi)外科軀體疾病軀體癥狀，實驗室檢查也缺乏對診斷提供重要價值的陽性發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)功能性精神疾病的病因、發(fā)病機制和病理生理改變至今不很明確，仍停留在很對假說解釋的階段。所以，詳細可靠的病史和精神狀況檢查對精神疾病的診斷有著很重要的作用。第21頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五一、病史來源和采集方法患者本人提供知情者提供采集方法：口頭詢問、書面介紹、實地調(diào)查第22頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五二、病史采集的注意事項

詢問病史前先觀察患者的步態(tài)、姿勢、言語、動作、軀體狀況等一般情況。這有助于理解家屬所描述的病情。向家屬或知情者詢問時患者不宜在場，以免引起患者的爭辯、反駁，或病史提供者顧慮重重，不能暢所欲言。而詢問患者時根據(jù)情況要求家屬在場與否。開始詢問病史時，應(yīng)取得病史提供者的信任，愿意將與發(fā)病有關(guān)的隱衷透露出來，也應(yīng)向病史提供者提出明確的要求，是他們有所遵循。必要時啟發(fā)誘導(dǎo)。第23頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五對知情者提供的病史，盡可能記錄原話，以保持記錄的科學(xué)性和客觀性，病史的書寫要精煉、言簡意賅，盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。病史的收集要特別突出時間概念，對每一癥狀的演變、治療情況都要有準(zhǔn)確的時間記載。病史收集時要注意病前人格、家庭與社會適應(yīng)情況的了解。詢問病史既要全面，又要重點突出。資料收集完畢，檢查有無漏項。第24頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五三、病史內(nèi)容一般資料姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、籍貫、工作單位或家庭的詳細地址和電話號碼、入院日期、病史提供者姓名、聯(lián)系方式、與患者的關(guān)系和病史可靠程度評估。主訴：醫(yī)生對現(xiàn)病史的簡明概括，也是患者就診的主要原因，包括發(fā)作次數(shù)、起病形式、主要癥狀和病期。如：多疑、敏感、憑空聞人語兩個月，總病程兩年。第25頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五現(xiàn)病史發(fā)病時間和原因起病形式疾病發(fā)展及演變過程發(fā)病時的一般情況既往的診斷、治療用藥及療效第26頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五既往史軀體疾病與精神障礙的關(guān)系，又無其他精神病史第27頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五個人史母親妊娠到發(fā)病前的整個生活經(jīng)歷。有所側(cè)重兒童及青少年詳細詢問母孕期情況及分娩情況、精神發(fā)育及家庭情況；成人和老人不必問幼年情況，則注重生活刺激事件的有無。性格特點社會功能第28頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五家族史精神病家族史遺傳家庭史第29頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五

第四節(jié)精神狀況檢查的內(nèi)容第30頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五一、合作病人的精神狀況檢查（一）一般情況觀察儀態(tài)，姿態(tài)，舉止，衣著，接觸，貌齡相符，衛(wèi)生自理情況等第31頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五（二）認識活動知覺障礙錯覺和幻覺種類、內(nèi)容、出現(xiàn)時間及頻率，與其他精神癥狀的關(guān)系及影響。思維活動障礙

思維聯(lián)想障礙語量、語速、結(jié)構(gòu)的異常

思維邏輯障礙邏輯結(jié)構(gòu)如何

思維內(nèi)容障礙妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、原發(fā)還是繼發(fā)等第32頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五（三）情感活動

情感的反應(yīng)性：對外界刺激的反應(yīng)。情感的靈活性情感的誘發(fā)性，穩(wěn)定性情感配合的一致性或協(xié)調(diào)性第33頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五（二）認識活動意識狀態(tài)意識清晰，意識障礙的種類、程度及內(nèi)容。定向力自我定向和環(huán)境定向記憶力記憶減退、增強、有無遺忘、錯構(gòu)、虛構(gòu)。智能按病人文化程度適當(dāng)提問，一般常識、專業(yè)知識、計算力、理解力、分析綜合及抽象概括能力等。第34頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五（四）意志行為活動（五）自知力第35頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五第36頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五第37頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五二、不合作病人的精神狀況檢查一般情況觀察儀態(tài)，姿態(tài)，舉止，衣著，接觸，貌齡相符，衛(wèi)生自理情況等自發(fā)言語內(nèi)容，對問話的反應(yīng)，說話的速度和語量，緘默的病人是否能用文字表達內(nèi)心第38頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五二、不合作病人的精神狀況檢查面部表情有無呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等，對醫(yī)護人員及親人的態(tài)度如何。動作行為有無特殊姿勢，動作增多還是減少，有無沖動、傷人及自傷行為。第39頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五三、器質(zhì)性病人的精神狀況檢查意識狀態(tài)有無定向力障礙，注意渙散、思維遲鈍或不連貫來判斷意識。記憶力常以順背倒背數(shù)字、回憶近期生活事件及往事判斷有無記憶減退、增強、有無遺忘、錯構(gòu)、虛構(gòu)。智能一般可根據(jù)記憶、計算、常識、理解、抽象概括能力判斷病人有無智能減退或癡呆。人格變化發(fā)病前后的工作態(tài)度和為人處事來判斷第40頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五第五節(jié)精神疾病的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)精神疾病的分類原則

精神疾病病因復(fù)雜，癥狀繁多，治療也不相同，因此，對精神疾病的分類診斷很重要，有利于不同國家、不同文化的學(xué)者相互交流，也有利于精神疾病的合理治療和預(yù)防。

對疾病按病因、病理改變進行診斷分類，是醫(yī)學(xué)各科所遵循的基本原則，在精神科的器質(zhì)性精神障礙中，腦的感染、中毒、外傷所致的精神障礙，重要內(nèi)臟器官疾病與代謝、內(nèi)分泌疾病所致精神障礙的診斷與分類，一直都遵循病因?qū)W分類原則，但在實踐工作中，就精神疾病而言，只有10﹪左右的病例病因、病理改變比較明確，其余的屬于病因病理不明的精神障礙，因此，精神疾病的診斷和分類主要依據(jù)癥狀學(xué)分類原則，癥狀學(xué)分類有利于目前的對癥治療。第41頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五常用的精神障礙的分類系統(tǒng)國際精神障礙分類系統(tǒng)

世界衛(wèi)生組織編寫的疾病及有關(guān)健康問題的國際分類（ICD），簡稱國際疾病分類，目前出至第十版，簡稱ICD-10，包括各科疾病，其中第五章為精神障礙的內(nèi)容。美國精神障礙分類系統(tǒng)

稱為精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM），第三版對每個診斷都定出了一個明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使診斷的一致性大為提高，還提出了多軸診斷的概念，目前應(yīng)用的是第四版即DSM-Ⅳ。第42頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五中國精神障礙分類系統(tǒng)中國精神障礙分類系統(tǒng)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD）目前應(yīng)用的是第三版，即CCMD-3，它兼用癥狀分類和病因、病理分類方向。第43頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五

精神疾病的診斷和思維方法精神癥狀仍然是精神障礙診斷的主要依據(jù)之一，而精神癥狀的獲得離不開病史和精神狀況的檢查，因此，對病史和精神狀況檢查所獲得的大量信息進行加工、整理、去偽存真，綜合分析建立正確診斷，使精神科醫(yī)生臨床工作的基本功。第44頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五一、精神癥狀與診斷（一）癥狀梯級概念與診斷1腦器質(zhì)性綜合征精神癥狀時大腦的病理產(chǎn)物，不同的精神癥狀反映出大腦不同廣度和嚴(yán)重程度的病理生理變化，大腦損害范圍越廣，程度越重所反映的癥狀等級越高，特異性越強。癡呆綜合征、遺忘綜合征及明顯的人格改變反映大腦有比較嚴(yán)重的功能障礙，因此，這些癥狀的存在即可診斷腦器質(zhì)性精神障礙，即使還存在明顯的功能性機能更深障礙癥狀與神經(jīng)癥癥狀，也只診斷為器質(zhì)性精神障礙。第45頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五（一）癥狀梯級概念與診斷2思維障礙思維障礙作為一個復(fù)雜的癥狀群，反映了大腦中等程度的損害。其較輕的一端是以系統(tǒng)的妄想，思維保持整合功能，日常生活及社會功能部分損害為特征，如偏執(zhí)性精神病；而較重的一端是以思維結(jié)構(gòu)解體、妄想支離破碎、言行紊亂，社會功能與日常生活明顯受損為特征，如精神分裂癥青春型。第46頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五（一）癥狀梯級概念與診斷3心境障礙癥狀群指患者持續(xù)出現(xiàn)的心境障礙，如抑郁和躁狂，但一般沒有明顯的思維結(jié)構(gòu)和思維內(nèi)容的障礙，也沒有意識、記憶、智能方面的異常，人格保持完整，能與環(huán)境保持較好的接觸，自知力良好或部分受損，病程為發(fā)作性，大多能完全緩解，反映大腦功能的輕度障礙。但較之神經(jīng)癥又要嚴(yán)重一些。第47頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五（一）癥狀梯級概念與診斷4神經(jīng)癥癥狀群包括神經(jīng)衰弱（精神易興奮、感覺過敏、腦力和體力容易疲乏）、癔病癥狀、焦慮抑郁狀態(tài)、強迫癥等，而思維結(jié)構(gòu)和內(nèi)容障礙極為罕見（在分離性障礙和強迫思維中有輕度障礙）。神經(jīng)癥癥狀群反映了大腦功能的輕度障礙和暫時性失調(diào)，且有可逆性質(zhì)。這類癥狀幾乎可見于各種精神障礙和軀體疾病之中，常是大腦功能輕微損害的結(jié)果，診斷的特異性最低。第48頁，共53頁，2022年，5月20日，15點40分，星期五三、診斷思維方法與原則（一）診斷思維方法一般情況下，臨床醫(yī)生是在對全部臨床資料進行去偽存真、系統(tǒng)分析后結(jié)合自己既往對于類