糖尿病并發(fā)癥診療體系

關(guān)于糖尿病并發(fā)癥診療體系第1頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五第一部分周圍神經(jīng)病變診查第2頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五癥狀及體征

遠端對稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運動功能基本完好。局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。第3頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五癥狀及體征

非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運動障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進行性進展，并在6個月后達到平臺期。第4頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五知覺檢查A大纖維神經(jīng)震動感覺閾值測量（ＶＰＴ）位置覺辨認10g尼龍絲觸覺檢查40g壓力針頭刺痛覺檢查涼、溫覺反應(yīng)檢查B小纖維神經(jīng)第5頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五10克尼龍絲觸覺（壓力覺）檢查請病人閉眼。將單絲垂直施壓在病人足底8點,受壓點及足背3點，共11點。使單絲彎曲，與皮膚成30-45度，并停留1-2秒。請患者用拍手做答。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確。檢查位置示意圖第6頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五保護性溫度覺——局部皮膚涼熱感覺檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺。Tip-Therm（Germany）涼、溫感覺檢查器。一頭為金屬涼感覺一頭為聚脂溫感覺第7頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五４０g大頭針痛覺檢查臨床上，常用40g壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評判患者對疼痛的感覺。第8頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy振動覺：常用128Hz音叉進行檢查。將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。128Hz音叉振動覺第9頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五震動大小控制旋紐震動定量讀數(shù)表感覺震動頭振幅精確到微米(萬分之一厘米)震動感覺閾值（VPT）檢查SensiometerA第10頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變

已經(jīng)成為一種評判標準。預(yù)測糖尿病足潰瘍風險

0--10V:正常

10-15V:低風險

16-25V:

中度風險

>25V:

高風險(x7)

預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率

Coppinietal.JClinEpidemiol2000

震動感覺閾值（VPT）檢查SensiometerA第11頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)電生理及形態(tài)學檢查神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導功能檢查(NCV)適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導電信號的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。形態(tài)學檢查皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。NCV第12頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy其他診斷和評估方法QST定量感覺檢查

QST檢查儀器具有多種感覺測量模式，其中輕觸覺及振動覺可評估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細神經(jīng)纖維功能

VPT振動覺閾值測定簡便、無創(chuàng)、重復性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT>25伏特作為評判足潰瘍風險的重要指標第13頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準

CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：

溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；振動覺異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導速度(NCV)有2項或2項以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）第14頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五第二部分自主（植物）神經(jīng)病變診查第15頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變目前尚無統(tǒng)一診斷標準檢查項目包括心率變異性（動態(tài)心電圖及心率變異性）、Valsalva（乏氏）試驗(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(持續(xù)握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等。第16頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五心率變異性（HRV）心率變異性（HRV）：是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性，從而判斷其對心血管疾病的病情及預(yù)防，可能是預(yù)測心臟性猝死和心律失常性事件的一個有價值的指標。致命性的心律失常與交感神經(jīng)的興奮性增加、迷走神經(jīng)的興奮性減少有關(guān)，自主神經(jīng)系統(tǒng)活動的量化可以通過心率變化的程度表現(xiàn)出來，心率變異（HRV）代表了這樣一種量化標測。第17頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五心率變異性（HRV）即通過測量連續(xù)正常P-P間期變化的變異性來反映心率變化程度、規(guī)律，從而用以判斷其對心血管活動的影響。HRV降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素；HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高，提高室顫閾，屬保護因素。大多數(shù)人認為SDNN、SDANN、SDNNIndex等時域指標小于50ms，為HRV顯著減低，病死率大大增高。第18頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五心率變異性（HRV）定義heartratevariability縮寫：HRV心率變異性是指逐次心跳周期差異的變化情況，它含有神經(jīng)體液因素對心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)的信息。心率變異性的大小實質(zhì)上是反映神經(jīng)體液因素對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用，也就是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系。在迷走神經(jīng)活性增高或交感神經(jīng)活性減低時，心率變異性增高，反之相反。第19頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五心率變異性（HRV）臨床應(yīng)用的范圍（1）、心臟性猝死（SCD）預(yù)測：由于HRV是反映自主神經(jīng)張力的最敏感的指標，因此HRV降低是預(yù)測心臟性猝死最有價值的獨立指標。（2）、急性心肌梗塞后患者危險性評估：HRV的降低是預(yù)測急性心肌梗塞后患者發(fā)生心臟性猝死和惡性心律失常危險的重要獨立指標。一般建議在梗塞后一周開始進行HRV的檢測。HRV在梗塞后立即降低，并在幾周內(nèi)開始恢復（2周后逐漸回升），大約6-12個月恢復正常。因此，多次測定HRV可能比單次測定價值更大。梗塞后HRV恢復的快慢對以后死亡的危險性也有預(yù)測價值。第20頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五心率變異性（HRV）臨床應(yīng)用的范圍（3）、對糖尿病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷的評估：糖尿病患者不論病情輕重，均存在不同程度的自主神經(jīng)功能紊亂。HRV是判斷糖尿病患者是否伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)損害最準確，最敏感的指標。（4）、心力衰竭（CHF）患者危險性評估。（5）、其它臨床應(yīng)用范圍：心絞痛、高血壓、心肌病、非缺心臟病所致的慢性嚴重二尖瓣返流、二尖瓣脫垂、心律失常、血管迷走性暈厥等。第21頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五Valsalva（乏氏）試驗(最長R-R間期與最短之比)乏氏(Valsalva)動作是囑病人關(guān)閉聲門用力呼氣,此時腹肌應(yīng)是收縮的。另一種方法是囑病人吹氣人血壓計將壓力維持在40毫米汞柱。作該動作時主要發(fā)生以下血液動力學改變：摒氣期間由于胸腔內(nèi)壓力突然增加，心臟回流減少，使心排出量及血壓下降。此即興奮交感神經(jīng)使心率加快及血管收縮；在停止動作后，心排出量回復正常，血壓則因血管收縮而短暫地較動作前升高并，伴有反射性心率減慢。第22頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五握拳試驗(持續(xù)握拳3min測血壓)握拳會使動脈收縮，導致收縮壓升高，也就是高壓變高。正常人差別不是很大，大概在5-10mmhg之間。第23頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五體位性血壓變化測定平臥休息10分鐘及站立后，即刻分別測量右側(cè)肱動脈血壓，并計算臥位及立位收縮壓及舒張壓差值，收縮壓下降≥30mmHg(3.99kPa)、舒張壓下降≥15mmHg(1.99kPa)為體位性低血壓。第24頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五糖尿病性胃腸自主神經(jīng)病變胃輕癱：是糖尿病胃腸植物神經(jīng)病變常見癥狀。典型表現(xiàn)：腹脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、體重減輕，癥狀常在餐后較為嚴重。體檢可見：胃區(qū)脹滿，可聞及振水音。第25頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五糖尿病性胃腸自主神經(jīng)病變檢查包括：1、消化道鋇餐：X線鋇餐檢查可見鋇劑明顯排空延遲，鋇劑常在4小時后仍殘留50%，或6小時后仍未排空。2、胃鏡：可見胃腔內(nèi)大量食物潴留，蠕動功能較差，并可明確有無器質(zhì)性病變。

3、閃爍掃描技術(shù)：糖尿病性胃輕癱患者胃半排空時間、胃排空率和遲滯期都明顯延長，故本法為胃排空測定的金標準。第26頁，共28頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五糖尿病性胃腸自主神經(jīng)病變