糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理

關(guān)于糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理1第1頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五2概念

糖尿病（DM）是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。

長(zhǎng)期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?。?頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五3(一)1型糖尿病：約占5%DM病人，發(fā)病與胰島素（Ins）分泌絕對(duì)不足、免疫介導(dǎo)有關(guān)。第3頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五4（二）2型糖尿?。杭s占90~95%，發(fā)病與Ins抵抗和Ins分泌不足有關(guān)。

第4頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五5(三)妊娠糖尿?。℅estationDiabeticMellitus.GDM）

妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的IGT或DM均為GDM，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在內(nèi)。這些婦女在產(chǎn)后5~10年有發(fā)生糖尿病的高度危險(xiǎn)性。

第5頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五6

糖尿病的病因復(fù)雜，總的來(lái)說(shuō)遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過(guò)程。（一）1型糖尿病：與某些HLA有關(guān)，有家族遺傳史；當(dāng)病毒感染時(shí)可激活自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生胰島細(xì)胞自身抗體，胰島β細(xì)胞大量破壞，以致胰島素不足，發(fā)生1型糖尿病。第6頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五7（二）2型糖尿病1.有明顯的家族史；2.存在胰島素抵抗(IR)和胰島素分泌相對(duì)不足，這是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。

胰島素抵抗：是指正常量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。3.誘因：肥胖、缺乏體力活動(dòng)、飲食改變、感染、應(yīng)激、多次妊娠和分娩都是2型糖尿病的誘發(fā)因素。第7頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五8病理生理肝、肌肉和脂肪組織對(duì)糖利用減少高血糖肝糖生成增多脂肪合成減少——脂肪酸和甘油三酯增多胰島素明顯缺乏時(shí)→脂肪分解明顯→酮體生成增多伴利用障礙→酮癥酸中毒(DKA)蛋白質(zhì)合成↓，分解代謝↑→負(fù)氮平衡第8頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五9臨床表現(xiàn)典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。多數(shù)病人起病隱襲，無(wú)明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診；圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高第9頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五10并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥心血管病變腎臟病變(3)神經(jīng)病變眼部病變糖尿病足感染第10頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五11

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）（一）誘因

1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生。主要的誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)?shù)?1頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五12（二）臨床表現(xiàn)：

1.早期：原有癥狀加重，出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為

a.食欲下降、惡心、嘔吐

b.極度口渴、尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁

c.呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有爛蘋果味道

2.后期：

a.嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷

b.脈搏細(xì)速、血壓下降

3.晚期：

各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷第12頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五13高滲性昏迷一、誘因二、臨床表現(xiàn)（多見(jiàn)于老人）

1.其病時(shí)先有多飲、多尿，但多食不明顯，或反而食欲減退；

2.隨著脫水的加重，神經(jīng)精神癥狀也逐漸加重，可表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐等，最后陷入昏迷。

第13頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五14慢性并發(fā)癥心血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病性心臟病的特點(diǎn)為典型的心絞痛（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛較輕、擴(kuò)冠藥無(wú)效），心肌梗死多為無(wú)痛性，可誘發(fā)頑固性心衰、心律失常、休克和猝死。腦血管疾病的發(fā)生率也較高，均為糖尿病死亡的重要因素。第14頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五152.糖尿病腎病：由于腎小球系膜和基底膜增厚，腎小球硬化，GFR下降，患者逐漸出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能逐漸減退甚至衰竭。

第15頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五163.神經(jīng)病變：其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見(jiàn)；自主神經(jīng)病變：較常見(jiàn)，并可較早出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：瞳孔改變排汗異常心血管自主神經(jīng)功能失常胃腸功能失調(diào)泌尿系統(tǒng)變化性功能改變第16頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五174.眼部病變：

糖尿病性視網(wǎng)膜病變

此外，DM還可引起白內(nèi)障、青光眼等眼病。新生血管形成，玻璃體出血機(jī)化物增生繼發(fā)網(wǎng)脫、失明第17頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五18糖尿病足：感染：a.癤、癰

b.皮膚真菌感染

c.肺結(jié)核

d.尿路感染第18頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五19八、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷尿糖：陽(yáng)性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能，受腎糖閾的影響；血糖：是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。

空腹血糖(FPG)正常范圍為3.9~6.0mmol/L≥7.0mmol/L為糖尿病

第19頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五20OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）條件：(1)試驗(yàn)前3天碳水化合物攝入每天不少于150g;(2)禁食10~16小時(shí)；

(3)葡萄糖75g溶于250-300mlH2O；

(4)3-5分鐘內(nèi)飲完取血點(diǎn)：60′120′

診斷標(biāo)準(zhǔn):2hPG≥11.1mmol/L考慮診斷糖尿病

2hPG<7.8mmol/L正常

第20頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五21九、診斷

DM的典型癥狀

+FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或糖尿病癥狀+Casualplasmaglucose≥1.1mmol/l(200mg/dl)或2-hPG≥11.1mmol/L第21頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五22十、糖尿病的治療

五大方面：（1）糖尿病教育（2）飲食治療（3）運(yùn)動(dòng)療法（4）藥物治療（5）血糖監(jiān)測(cè)

目的：（1）使肥胖的病人體重↓，消瘦的病人體重（2）使血糖長(zhǎng)期達(dá)到或近于正常（3）防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展（4）使病人的生活達(dá)到或近于正常社會(huì)生活。第22頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五23（三）DM藥物治療

1.口服降糖藥（1）磺脲類(Sufonylurea)

作用機(jī)理:①刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；②提高肝臟和外周組織對(duì)胰島素的敏性(Ⅱ代SUS)

第23頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五24（2）雙胍類作用機(jī)制:①增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用②抑制糖異生及糖原分解，可降低糖尿病時(shí)的高肝糖生成率③抑制餐后葡萄糖的吸收代表藥：二甲雙胍（降糖片）苯乙雙胍（降糖靈）

第24頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五25α葡萄糖苷酶抑制劑：作為2型糖尿病的一線用藥。適用于空腹血糖正常（或偏高）而餐后血糖明顯升高者。通過(guò)抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收。第25頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五262.胰島素治療（1）制劑類型按作用快慢和維持作用時(shí)間分為：①速效（包括短效與超短效）：普通胰島素②中效：低精蛋白鋅胰島素(NPH)③長(zhǎng)效：精蛋白鋅胰島素(PZI)（2）最常用的方案：三餐前注射速效Ins，睡前注射NPH，此方法應(yīng)用最普遍。（3）適應(yīng)癥：1、2型糖尿病。第26頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五27（四）DKA的治療

1、輸液：搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施①組成、步驟a.通常使用生理鹽水

b.當(dāng)血糖<13.9mmol/L時(shí)給5%葡萄糖

+普通胰島素②總量：補(bǔ)液總量可按原體重10%估計(jì)，第一個(gè)24小時(shí)4000~5000ml，嚴(yán)重失水時(shí)可為6000~8000ml③速度：如無(wú)心衰，開(kāi)始應(yīng)較快，2小時(shí)內(nèi)輸入1000~2000ml；以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末稍循環(huán)情況、必要時(shí)中心靜脈壓決定。

第27頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五282、小劑量胰島素治療：

小劑量胰島素（0.1u/kg/h）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血鉀、低血糖

3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)①糾酸：②補(bǔ)鉀：根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補(bǔ)鉀鹽時(shí)機(jī)、量及速度。

4、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥

第28頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五29（一）飲食護(hù)理飲食治療是任何糖尿病治療的成敗關(guān)鍵；不控制飲食難以取得療效，增加了用藥量，減少了日后選藥的機(jī)會(huì)；對(duì)初診，病輕，肥胖，F(xiàn)PG≤11.1mol/L可以單純飲食治療；如1~2個(gè)月后，F(xiàn)PG仍＞7.8mmol/L，應(yīng)該考慮加用藥物治療；使病人掌握食物（熱卡）交換的方法，食品多樣化，社會(huì)生活達(dá)到或近于正常，又能保持熱卡平衡，是現(xiàn)代糖尿病飲食治療的主流思想。第29頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五30

飲食方案的設(shè)計(jì)步驟：理想體重(kg)=BH(cm)－105總熱卡量=理想體重×熱卡量/kg.d，根據(jù)活動(dòng)量計(jì)算每公斤體重應(yīng)攝入的熱卡量，再根據(jù)妊娠、哺乳、青春期等調(diào)整?？偀峥ǚ峙洌禾?0~60%，蛋白12~15%，其余為脂肪。熱量的三餐分布：1/5、2/5、2/5；1/3、1/3、1/3。食物的落實(shí)：將食品分為谷類、奶類、肉類、脂肪、水果和蔬萊共六類，以每80Kcal熱量為一個(gè)單位。食物中應(yīng)限制糖，少食含膽固醇高的食物，脂肪攝入以植物油為主；增加纖維含量。

第30頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五31谷類：大米25g、生面條30g、綠(赤)豆25g各為一個(gè)單位；

奶類：淡牛奶110ml、奶粉15g、豆?jié){200ml各為一個(gè)單位；肉類：瘦豬肉25g、瘦牛肉50g、雞蛋55g、鮑魚50g各為一個(gè)單位；

脂肪類：豆油9g、花生米15g各為一個(gè)單位；

水果類：蘋果200g、西瓜750g各為一個(gè)單位；

蔬菜類：菠菜500～750g、蘿卜350g各為一個(gè)單位。

第31頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五32第32頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五33（二）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)的益處：1.增加了組織對(duì)胰島素的敏感性，降低血糖，有利于血糖的長(zhǎng)期控制；2.改善血脂代謝紊亂；3.適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善輕、中度高血壓；4.增加了能量的消耗，有利于減重；5.增強(qiáng)體力，增強(qiáng)病人良好的生活意識(shí)。第33頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五34不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可造成的損害：1.

空腹運(yùn)動(dòng)、

中等強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)或重度運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)低血糖；2.血糖控制差者，運(yùn)動(dòng)后血糖、酮體迅速增加；長(zhǎng)時(shí)間無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，血中乳酸↑；3.劇烈運(yùn)動(dòng)增加了原已存在的并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如猝死鑒于運(yùn)動(dòng)的雙重性，一般下述情況不宜運(yùn)動(dòng)：血糖控制差(FPG≥16.7mol/L)；酮癥傾向者；合并眼、腎并發(fā)癥或明顯的軀體疾病，如心梗、腦溢血史者。第34頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五35（四）用藥護(hù)理按時(shí)按劑量服藥，不可隨意增量或減量；注意降糖藥的副作用。1、磺脲類的副作用：①低血糖反應(yīng)，最常見(jiàn)且嚴(yán)重②消化道反應(yīng)③皮疹和皮膚瘙癢④血液系統(tǒng)反應(yīng)2、雙胍類的副作用：①胃腸道反應(yīng)②偶有過(guò)敏反應(yīng)③乳酸性酸中毒第35頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五36胰島素治療的副作用：

a.主要為低血糖反應(yīng)：進(jìn)食或50%G.s20-30ml靜推

b.局部過(guò)敏反應(yīng)：

c.注射局部脂肪營(yíng)養(yǎng)不良：胰島素治療的護(hù)理：①Ins的保存：2

℃-3

℃，避免劇烈晃動(dòng)；

②劑量要準(zhǔn)確：用1ml

注射器，0.1ml—4U；③注意給藥時(shí)間：④長(zhǎng)、短效胰島素混合使用時(shí)，注意抽吸順序；

⑤注意更換注射部位；⑥注意觀察副反應(yīng)；⑦嚴(yán)格無(wú)菌操作；第36頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五37（三）糖尿病教育了解DM是終生疾患，治療必須持之以恒；掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制的要求；學(xué)會(huì)SMBG(自我監(jiān)測(cè)血糖），優(yōu)點(diǎn)是方便、安全；掌握降糖藥注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù);掌握飲食和運(yùn)動(dòng)治療的具體措施，長(zhǎng)期堅(jiān)持。第37頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五38手術(shù)、麻醉對(duì)糖代謝的影響★使血糖明顯增高、INS需要量增高的手術(shù)胸、腹腔手術(shù)甲狀腺切除骨折開(kāi)放復(fù)位胰腺手術(shù)合并嚴(yán)重感染大手術(shù)使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手術(shù)血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)★使血糖明顯降低、INS需要量減少的手術(shù)腦垂體切除腎上腺手術(shù)切除感染臟器截除壞疽肢體膿腫切開(kāi)引流★對(duì)血糖影響不明顯的手術(shù)消化道外、不影響進(jìn)食的中、小手術(shù)疝修補(bǔ)乳房切除大隱靜脈剝離術(shù)各種介入治療（手術(shù)時(shí)間在2小時(shí)內(nèi)）第38頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五39糖尿病人圍手術(shù)期的處理糖尿病人的術(shù)前評(píng)估術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估是糖尿病患者麻醉和手術(shù)成功的關(guān)鍵。評(píng)估內(nèi)容主要包括:現(xiàn)病史與體格檢查、既往史、氣道、實(shí)驗(yàn)室檢查呼吸系統(tǒng)：應(yīng)重點(diǎn)了解患者咳嗽、氣短、咯血和肺功能情況，糖尿病肥胖或吸煙的患者,很容易發(fā)生肺部感染.最好應(yīng)用抗生素控制后再考慮手術(shù);

第39頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五40心腦血管病變：如高血壓、缺血性心臟病、腦血管病的危害很大,其心肌梗塞可以是無(wú)痛性的,并同時(shí)有心肌病變[3]。心血管自主神經(jīng)的損傷,可以導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和體位性低血壓。氣短、心悸、下肢水腫、乏力以及胸痛的病史提示可能有心衰,術(shù)前應(yīng)行心電圖檢查并糾正心衰腎臟損害：多表現(xiàn)為蛋白尿。尿路感染也很常見(jiàn),應(yīng)使用抗生素治療。糖尿病患者術(shù)后有急性腎功能衰竭和尿潴留的危險(xiǎn),血尿素氮和肌酐可以升高糖尿病腎病胰島素需要量的變化：代謝產(chǎn)物血中蓄積－胰島素抵抗加重，需要量增加；腎功受損－胰島素滅活減慢，胰島素血中半壽期延長(zhǎng)，胰島素需要量減少。第40頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五41胃腸道植物神經(jīng)病變：胃排空延遲和泌酸增加,使之很容易反流,在插管麻醉時(shí)易發(fā)生吸入性肺炎。如果患者有此類病史,應(yīng)采取快速誘導(dǎo)并對(duì)環(huán)狀軟骨加壓,

必要時(shí)術(shù)前2h服用雷尼替丁150mg或甲氰咪胍400mg（H2受體拮抗劑）加胃復(fù)安10mg,可減少胃酸分泌量。應(yīng)注意詢問(wèn)藥物服用史：如β受體阻滯劑、抗高血壓藥、利尿劑、抗凝血藥、單氨氧化酶抑制劑等藥物,都會(huì)影響麻醉與手術(shù)的效果。糖尿病患者還會(huì)因使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑和避孕藥而使血糖增高。同時(shí),甲亢、肥胖、妊娠甚至緊張都會(huì)影響血糖控制。評(píng)估氣道功能：檢查中患者應(yīng)該坐直并且盡量張口呼吸。另外,糖尿病患者可能有軟組織增生或關(guān)節(jié)周圍韌帶變性,從而導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限和氣管插管困難。糖尿病患者常伴有感染,且不利于血糖控制,應(yīng)盡可能在控制感染后再行手術(shù)。第41頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五42糖尿病人的術(shù)前處理1.術(shù)前檢查：術(shù)前3-5天作必要檢查，三大常規(guī)、血糖、尿糖、尿酮體、糖化血紅蛋白、血生化、尿微白蛋白、肝功、腎功、心電圖,了解并發(fā)癥情況，飲食、藥物治療情況2.擇期手術(shù)控制滿意指標(biāo)：空腹血糖6.7-10mmol/l(120-180mg/dl)尿糖<5g/24h尿，定性(－）－（＋）尿酮體（－）3.急診手術(shù)：外傷、急腹癥（蘭尾炎、膽囊炎、化膿性膽管炎、腹膜炎等）應(yīng)緊急處理，血糖<250mg/dl(14mmol/l),靜脈補(bǔ)液＋胰島素，使酮酸中毒和水、電失衡基本糾正，爭(zhēng)取延遲3-5小時(shí)再手術(shù)。以威脅生命的手術(shù)放在首位，必要時(shí)邊糾正酮酸中毒，邊手術(shù)。第42頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五43術(shù)前降糖藥與胰島素替換磺脲類：D860500mg、優(yōu)降糖2.5mg、美吡達(dá)5mg、達(dá)美康80mg、糖適平30mg、亞莫利1/2mg、諾和龍1mg雙胍類：二甲雙胍250mg消渴丸（10粒含優(yōu)降糖2.5mg)每片單位劑量換為胰島素5單位大手術(shù)前2-3天?？诜?，換為胰島素第43頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五44糖尿病人手術(shù)當(dāng)天的處理1.麻醉前建立兩個(gè)輸液通道（中等以上手術(shù)或不能術(shù)后進(jìn)食者），補(bǔ)糖150-200g(1000卡左右）、液體2000-3000ml，10%GS液、每小時(shí)約100ml,輸液量與速度依心血管情況、年齡、病情而定。2.建立血糖、血?dú)?、血滲透壓、心電等監(jiān)測(cè)，術(shù)中每0.5-2h測(cè)一次。中、小手術(shù)，手術(shù)日停用口服磺脲類降糖藥術(shù)前1h、術(shù)中至少一次(手術(shù)超過(guò)1h時(shí)應(yīng)每小時(shí)測(cè)一次),術(shù)后2h各測(cè)血糖一次,直到進(jìn)食。術(shù)后恢復(fù)飲食第一餐前開(kāi)始口服降糖藥治療

1型糖尿病、隨機(jī)血糖<10mmol/L的患者：中小手術(shù)，繼續(xù)應(yīng)用胰島素至術(shù)前。當(dāng)日早餐禁食,停用胰島素,優(yōu)先手術(shù)。術(shù)前1h測(cè)血糖一次,術(shù)中至少一次(手術(shù)超過(guò)1h時(shí)應(yīng)每小時(shí)測(cè)一次),術(shù)后2h測(cè)一次直到進(jìn)食,然后4h測(cè)一次。術(shù)后恢復(fù)飲食后第一餐前開(kāi)始原劑量胰島素治療。第44頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五45手術(shù)日胰島素的粗略估計(jì)：輕型20u(血糖<180mg/dl、即10mmol/L)

中型40u

重型50-60u(血糖>250mg/dl)

每天胰島素量相對(duì)均勻地分布在全天輸液中葡萄糖：胰島素＝4-6g：1u（RI、短效)中、小手術(shù)（2h以內(nèi)）可皮下注射INS,每六小時(shí)一次?！把莾A向降低的手術(shù)”胰島素用量宜小，必要時(shí)可胰島素泵治療4.手術(shù)中血糖控制：

100-250mg/dl(<14mmol/l),

麻醉時(shí)血糖>100mg/dl，比較安全預(yù)防酮酸中毒發(fā)生:原因胰島素不足（加INS)饑餓、熱量不足（補(bǔ)糖）感染等并發(fā)癥分解代謝增強(qiáng)（抗炎）第45頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五465.補(bǔ)鉀、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡鉀的補(bǔ)充：輸入糖被利用時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng),會(huì)引起低血鉀,成為術(shù)中心律紊亂、心臟停搏的原因之一。輸入液體中加入氯化鉀,但每1000ml中不宜超過(guò)20mmol/L(氯化鉀1.5g)。尿量≥40ml/h,每500ml糖中加氯化鉀1g,血鉀<3.5mmol/L時(shí)可加1.5g,血鉀>5.0mmol/L時(shí)暫不加鉀。6.急診手術(shù)：當(dāng)血糖>400mg/dl或有酮癥需急診手術(shù)時(shí)小劑量胰島素靜滴，5-7u/h.同時(shí)糾正水、電、酸堿失衡。大劑量法（10-20u/h)（Stanley推薦）易發(fā)生腦水腫、低血糖、低血鉀、休克。

7.嚴(yán)防心衰、無(wú)痛性心肌梗死、心臟猝死糖尿病合并心臟病的特點(diǎn)動(dòng)脈粥樣化病變，微血管病變，植物神經(jīng)病變－心肌營(yíng)養(yǎng)障礙，對(duì)缺血的疼痛刺激不敏感癥狀、病情與病變不呈正相關(guān)，心梗往往為無(wú)痛性，易發(fā)心衰，擴(kuò)冠藥物、介入（支架）、搭橋手術(shù)療效均較差第46頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五478.糖尿病合并高血壓占34.2%,心血管事件比正常人增加4倍，術(shù)中血壓宜控制在20/11Kpa以內(nèi)，必要時(shí)用氟哌啶2-3mg、壓寧定、艾司洛爾。

(舒張壓<10.7的比>12Kpa的心血管事件下降51%,死亡率下降60%）9.低血糖處理：閾值<2.5mmol/L(45mg/dL)。表現(xiàn)有心跳加快、頭昏、出汗、面色蒼白。發(fā)展下去可以有意識(shí)障礙、坐立不安、語(yǔ)言錯(cuò)亂、復(fù)視、驚厥和昏迷因?yàn)榈脱獕汉腿毖醵l(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腦損害。麻醉時(shí)患者上述表現(xiàn)不易覺(jué)察,因此要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。低血糖的判斷：<2.5mmol/L(45mg/dL,或50mg)，標(biāo)準(zhǔn)2.5－3.3mmol/L可疑低血糖，注重相應(yīng)的臨床癥狀、年齡、機(jī)體反應(yīng)：1型，年輕，多次使用胰島素，耐受低血糖，可<1.6mmol才出現(xiàn)癥狀2型，老年，長(zhǎng)期血糖未良好控制，血糖在8.88mmol(160mg/dL)可有癥狀，并誘發(fā)心腦缺血10.高血糖處理：一般大于10mmol/L時(shí)才處理,因?yàn)檫@種水平的血糖會(huì)導(dǎo)致利尿而脫水、失鉀、失鈉和血液粘稠而致血栓形成。對(duì)于此類患者降糖、補(bǔ)充體液或推遲手術(shù)是十分重要的第47頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五4811.酮癥酸中毒的處理1.酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)輕度：?jiǎn)渭兺Y中度：有輕，中度酸中毒重度：有昏迷，或無(wú)昏迷，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/l注意：酮癥消退時(shí)，β羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，酮體可假性升高；缺氧時(shí)，乙酰乙酸可轉(zhuǎn)化為β羥丁酸，酮體可假性降低。2.血酸堿度血CO2CP及PH值下降

CO2CPPHmmol/lvol/dl輕度＜20＜44＜7.35中度＜15＜33＜7.25重度＜10＜22＜7.053.陰離子間隙明顯升高鉀+鈉-氯-CO2CP(mol/l)(正常12-16mmol/l)第48頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)5分，星期五49酮癥酸中毒的治療輕，中度鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，用足胰島素；重度應(yīng)用小劑量胰島素療法；必要時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。小劑量胰島素療法——主要目的是消酮，0.1u/kg/h可對(duì)酮體生成產(chǎn)生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀。成人通常用4-6u/h，一般不超過(guò)8u/h,使血糖以75-100mg/h的速度下降。補(bǔ)液——對(duì)重度患者十分重要，成人一般失水3-6升，原則上前4小時(shí)應(yīng)該補(bǔ)足失水量的1/3-1/2，以糾正細(xì)胞外脫水及高滲問(wèn)題；以后則主要糾正細(xì)胞內(nèi)脫水并恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝及功能。用液——開(kāi)始多用生理鹽水，葡萄糖為消酮所必需，開(kāi)始血糖不高或治療后血糖降至250mg/dl（13.8mmol/l）后，應(yīng)使用5%的葡萄糖或糖鹽水。糾正電解質(zhì)紊亂——主要是補(bǔ)鉀（總體鉀丟失，胰島素和血PH值升高，促使鉀入細(xì)胞，血容量補(bǔ)充利尿排鉀等），常用10%的氯化鉀，每瓶液1.5克，有人主張補(bǔ)磷。糾正酸中毒——重度者方需補(bǔ)堿，補(bǔ)堿過(guò)于積極可加重顱內(nèi)酸中