糖尿病低血糖事件

第1頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。當(dāng)血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥。一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕第2頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量口服降糖藥使用不當(dāng)或過(guò)量食物攝入不足過(guò)量運(yùn)動(dòng)(時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、突然)腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí)飲酒過(guò)量腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因第3頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五胰島素水平過(guò)高胰島素敏感性增強(qiáng)食物攝入量過(guò)少其它原因藥物劑量過(guò)高胰島素生物利用度升高

患者、醫(yī)生、藥劑師錯(cuò)誤

與患者的需要或者生活方式不相匹配

蓄意的用藥過(guò)量(虛假低血糖)

加速吸收運(yùn)動(dòng)胰島素注射到腹部動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為人胰島素(如果人胰島素劑量未減少)

胰島素抗體(釋放結(jié)合的胰島素23)

腎功能衰竭(降低胰島素清除)

‘蜜月期’(細(xì)胞功能部分恢復(fù))

拮抗激素不足阿狄森病垂體功能低下

甲狀腺功能低下

體重下降

體育運(yùn)動(dòng)

產(chǎn)后

月經(jīng)期變異忘記進(jìn)餐、延誤進(jìn)餐或者進(jìn)食量過(guò)少

節(jié)食

神經(jīng)性厭食

嘔吐，包括胃輕癱

哺乳

飲食量不能滿足運(yùn)動(dòng)的需要(運(yùn)動(dòng)時(shí)，較早發(fā)生低血糖，或者運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，延緩發(fā)生的低血糖)

運(yùn)動(dòng)即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原

酒精(抑制肝糖產(chǎn)生)

藥物加強(qiáng)磺脲類藥物作用(水楊酸、磺胺類藥物)阻斷拮抗激素分泌(非選擇性

阻滯劑)藥源性低血糖事件第4頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五急性低血糖時(shí)的生理反應(yīng)增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各種組織間的轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖第5頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)(1)血糖水平降低至~4.6mmol/l時(shí)，胰島素分泌受抑制血糖水平在~3.8mmol/l時(shí)，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放血糖水平在~3.0mmol/l時(shí)，開始出現(xiàn)低血糖癥狀血糖水平低于2.8mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降血糖低于1.0mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷第6頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)(2)5.04.03.02.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能異常:不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2..0mmol/L嚴(yán)重的低血糖患者發(fā)生意識(shí)障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L第7頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五低血糖時(shí)拮抗激素和交感神經(jīng)反應(yīng)

低血糖A細(xì)胞下丘腦垂體+

胰高血糖素血管加壓素生長(zhǎng)激素糖皮質(zhì)激素ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生增多+葡萄糖異生糖原分解腎上腺素+交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌心輸出量(1)肌肉血管舒張(2)皮膚及內(nèi)臟血管收縮(1)升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟胰腺第8頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五在發(fā)生急性低血糖時(shí)，拮抗激素所發(fā)揮的主要代謝效應(yīng)脂肪組織甘油三酯脂肪分解腎上腺素生長(zhǎng)激素+FFA葡萄糖異生糖原分解糖原胰高血糖素腎上腺素胰高血糖素腎上腺素++肝臟腎上腺素糖皮質(zhì)激素蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)分解+丙氨酸乳酸葡萄糖葡萄糖分解糖原分解糖原肌肉腎上腺素+丙氨酸乳酸肝臟葡萄糖輸出血糖水平第9頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀 －肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等神經(jīng)組織糖缺乏癥狀 －神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等第10頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五夜間發(fā)生的低血糖：夜間血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通常可以維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者。夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,則表明患者有可能在睡前需要加餐。低血糖及一些需要注意的問(wèn)題(1)第11頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五‘Somogyi’效應(yīng)：患者在夜間發(fā)生低血糖后，可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖。原因?yàn)椋旱脱呛筠卓辜に氐姆置诜磻?yīng)，導(dǎo)致了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使得患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖?！袄杳鳜F(xiàn)象”：患者血糖水平于早晨5：00-8：00之間顯著上升。原因：睡眠期間分泌的大量生長(zhǎng)激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高。低血糖及一些需要注意的問(wèn)題(2)第12頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五低血糖及一些需要注意的問(wèn)題(3)早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖

－多見于2型糖尿病患者早期，B細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖，高血糖又刺激B細(xì)胞，引起高胰島素血癥，在進(jìn)食4－5小時(shí)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。－患者多超重或肥胖－治療上一般為限制熱量。肥胖者減輕體重。第13頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五無(wú)意識(shí)性低血糖：1型糖尿病患者病程超過(guò)20年后，有50%的患者可以出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性低血糖。嚴(yán)格的血 糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期間以及飲酒，均可以誘發(fā)無(wú)意識(shí)性低血糖的發(fā)生。當(dāng)糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時(shí)，也容易發(fā)生反復(fù)的低血糖。低血糖及一些需要注意的問(wèn)題(4)第14頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五無(wú)意識(shí)性低血糖的產(chǎn)生機(jī)理糖尿病胰島素治療胰高血糖素應(yīng)答降低嚴(yán)格的血糖控制無(wú)意識(shí)性低血糖低血糖癥狀消失反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重低血糖自主神經(jīng)中樞功能失常拮抗反應(yīng)功能降低腎上腺素分泌應(yīng)答降低各種其他致低血糖因素第15頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期五低血糖的治療口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖進(jìn)食物患者有意識(shí)靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識(shí)障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素未見恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔?shí)施糖尿病教育建議患者注意經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以避