糖尿病圍手術(shù)期處理

關(guān)于糖尿病圍手術(shù)期處理第1頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五第一部分概述

第2頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）概念

是由于胰島素的相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起炭水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥。隨著病程延長，可出現(xiàn)廣泛的微血管和大血管病變，進而引起全身心、腦、腎、眼和肢端等病變。第3頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五糖尿病分型

糖尿病主要分為兩型:

1型DM:一般發(fā)生在兒童，青少年和年青人，也偶有在三十多歲發(fā)病的患者

2型DM:是老年人的常見病，60歲以上發(fā)病較為普遍第4頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五糖尿病與冠心病

1、兩者都存在廣泛的全身血管病變。

2、兩者都明顯的心臟病變。

3、兩者發(fā)病機制都牽涉胰島素抵抗

4、約15%行CABG的CAD患者并發(fā)糖尿病

第5頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五胰島素抵抗（InsulinResistance）

是指胰島素分泌量在正常水平時，其刺激靶細胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)顯著減弱；或者是為維持靶細胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)正常進行，需要超常量的胰島素。第6頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五胰島素生理作用和胰島素抵抗機制

示意圖第7頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五糖尿病患者圍術(shù)期內(nèi)分泌代謝變化

▲糖尿病患者內(nèi)分泌特點：

★創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)

★DM患者內(nèi)分泌代謝障礙

▲糖尿病患者其與沒有DM的患者相比：

★并發(fā)癥發(fā)生的危險性大大增加

★死亡率大大增加第8頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五糖尿病患者圍術(shù)期的病理生理

1.胰島素與抗調(diào)節(jié)激素的生理作用

▲胰島素促進:

★葡萄糖的利用

★糖元儲存

★氨基酸轉(zhuǎn)運,蛋白合成

★脂肪合成

第9頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

▲抗調(diào)節(jié)激素:

★兒茶酚胺

★皮質(zhì)醇

★胰高血糖素

▲抗調(diào)節(jié)激素促進:

★糖元分解

★糖異生

★蛋白質(zhì)分解

★脂肪分解第10頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五2.外科手術(shù)導(dǎo)致機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)：

▲應(yīng)激反應(yīng)的強度一般與創(chuàng)傷程度程度成正比

▲圍術(shù)期：

★抗調(diào)節(jié)激素分泌及活性增加

★胰島素分泌減少

第11頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

▲強烈的應(yīng)激反應(yīng)將導(dǎo)致糖尿病患者：

★脂肪分解

★糖異生

★糖元分解

而最終使糖的生成增加，利用卻減少，出現(xiàn)胰島素抵抗。第12頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五3.手術(shù)創(chuàng)傷致胰島素抵抗（InsulinResistance,IR）

是指當機體受到創(chuàng)傷刺激時，胰島素在促進組織細胞攝取和利用葡萄糖時，需要超常量的胰島素才能引起正常量反應(yīng)的一種狀態(tài)。其一般為一種暫時性反應(yīng)，當創(chuàng)傷消除后可恢復(fù)正常。

第13頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

▲手術(shù)創(chuàng)傷致胰島素抵抗的病理生理改變

由于手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉等因素往往對機體造成強烈的刺激，導(dǎo)致應(yīng)激激素大量釋放和組織對胰島素敏感性降低，進而引起糖脂代謝紊亂，破壞機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對患者的預(yù)后和手術(shù)恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。第14頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五4.創(chuàng)傷致胰島素抵抗的機理：

★產(chǎn)生胰島素抵抗的機理十分復(fù)雜，至今也不十分明了。

★從胰島素合成，其與受體結(jié)合到最終生理功能的實現(xiàn)的一系列環(huán)節(jié)中，任何一個過程異常均可導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生。

第15頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五手術(shù)創(chuàng)傷所致的IR可能有以下機制：

▲循環(huán)中對抗胰島素的物質(zhì)增多：

有些物質(zhì)可以直接對抗胰島素的作用，如外科應(yīng)激時大量分泌的應(yīng)激激素如兒茶酚胺，皮質(zhì)醇，生長激素，胰高血糖素，胰島素等

第16頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五▲胰島素受體缺陷：

★胰島素受體數(shù)目下調(diào)：胰島素受體數(shù)目下調(diào)使一定量的胰島素與受體的結(jié)合率下降，進而使胰島素的生理作用降低

★胰島素受體結(jié)合率降低：皮質(zhì)醇可迅速持續(xù)地降低胰島素同其受體的結(jié)合，其產(chǎn)生的結(jié)果與胰島素受體數(shù)目下調(diào)一樣第17頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

▲胰島素受體后缺陷：

實驗證實生長激素和皮質(zhì)醇是通過受體后機制發(fā)揮其IR作用的，且創(chuàng)傷后IR現(xiàn)象的出現(xiàn)牽涉到受體后機制。

★葡萄糖轉(zhuǎn)運系統(tǒng)異常：

*生長激素可能通過影響糖轉(zhuǎn)運限制因子的目的基因表達來抑制葡萄糖向細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運

*皮質(zhì)醇可直接降低糖轉(zhuǎn)運蛋白的數(shù)量和效應(yīng)，葡萄糖與其載體親和力低，載體活力差及數(shù)目少是IR受體后缺陷的重要原因

第18頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

★葡萄糖代謝有關(guān)酶異常：

⑴胰島素能誘導(dǎo)糖代謝有關(guān)的葡萄糖激酶，磷酸果糖激酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）的合成

⑵胰島素結(jié)構(gòu)和含量的異常將會影響這些酶的合成和活性。胰島素結(jié)構(gòu)和含量的異常將會影響這些酶的合成和活性

第19頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

⑶有報道，膿毒血癥時胰島素和胰高血糖素增高可使調(diào)節(jié)肝糖異生的磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）在其mRNA編碼水平受到影響，降低PEPCK的表達，導(dǎo)致糖轉(zhuǎn)運前調(diào)節(jié)的改變，從而影響糖代謝

第20頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五5、圍術(shù)期糖尿病控制不當?shù)奈：?/p>

⑴持續(xù)的高血糖可增加感染的危險，不利于傷口愈合使術(shù)后住院時間延長。

⑵特別是2型DM，外周組織胰島素抵抗非常嚴重,如果沒有足夠的胰島素替代，DM控制很差時，機體胰島素相對缺乏和抗調(diào)節(jié)激素過度增加，同時禁食狀態(tài)、脫水等因素促成代謝失調(diào)，糖代謝從代謝的動態(tài)平衡轉(zhuǎn)向分解代謝為主，最終將導(dǎo)致嚴重的高血糖及糖尿病酮癥，相關(guān)還會出現(xiàn)高滲、蛋白分解增加、體液丟失、脂肪分解和蛋白破壞等。

第21頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

第二部分

圍術(shù)期糖尿病處理第22頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

2．1圍術(shù)期糖尿病處理目的

對有糖尿病的患者，圍術(shù)期處理的目的在于避免低糖血癥、嚴重的高血糖、蛋白質(zhì)分解、電解質(zhì)失衡和酮癥酸中毒；治療鉀、鎂及磷酸鹽的失衡；避免顯著的高尿糖和滲透性利尿。

第23頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

2．2術(shù)前準備

伴發(fā)糖尿病的外科患者術(shù)前應(yīng)考慮以下問題：

(1)．糖尿病的類型及患病時間

(2)．家中每天治療情況：胰島素劑量、飲食、降糖藥

(3)．是否存在潛在的糖尿病并發(fā)癥

(4).是否存在明確的感染性疾病

(5).電解質(zhì)、磷、鎂的水平

(6).血糖、酮體、酸中毒

(7).手術(shù)過程包括哪些術(shù)后感染和疼痛危險增高的因素

第24頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五術(shù)前注意事項：

手術(shù)當日血糖控制在200mg/ml以下較為理想。在大的手術(shù)過程中術(shù)前24小時應(yīng)仔細觀察患者的血糖、水電解質(zhì)和血壓。由于術(shù)前活動少，在醫(yī)院胰島素用量可能比在家中少。術(shù)前一天應(yīng)床旁監(jiān)測餐前、睡眠前和清晨的血糖。最高血糖必須控制在200mg/ml以下。對于潛在的并發(fā)癥應(yīng)該進行積極處理，水電解質(zhì)應(yīng)調(diào)整在正常范圍。

第25頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

2．3胰島素選擇：

▲患者術(shù)前和術(shù)后改用皮下注射后，長效（NPH，長效）和短效（正規(guī)）胰島素都可使用，然而在手術(shù)期間只使用正規(guī)胰島素

▲所有胰島素血管給藥也參照人的正規(guī)胰島素，2型糖尿病術(shù)前應(yīng)?？诜堤撬?/p>

▲經(jīng)皮下給藥，正規(guī)胰島素在20－30分鐘內(nèi)起效，并且可持續(xù)2－3小時。靜脈給藥，正規(guī)胰島素3－5分鐘起效，作用可持續(xù)20－30分鐘。

第26頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

2．4兩型DM處理：

Raucoules-Aime等比較NIDDM和IDDM圍術(shù)期處理的差異，發(fā)現(xiàn)不管是按1.25u/h胰島素持續(xù)靜脈滴注，還是按10u/2h靜脈重復(fù)給藥，圍術(shù)期兩種糖尿病血糖，血液乳酸、丙酮酸、酮體、C肽無顯著不同，雖然生長激素濃度顯著增加，但并沒有影響圍術(shù)期血糖管理。作者認為使用胰島素處理時不需要區(qū)分糖尿病類型。第27頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

2．5胰島素使用：

Peters等認為可按病人的不同病情給予不同量的胰島素，體重正常的糖尿病患者按胰島素和葡萄糖比例1ｇ：0.25-0.40ｕ給藥；有肥胖、肝臟疾病、類固醇治療和化膿的患者按1ｇ：0.4－0.8ｕ給藥；需要體外循環(huán)的心臟手術(shù)按1ｇ：0.8－1.2ｕ給藥。

第28頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

2．6給藥方式

▲早些時候術(shù)中糖尿病患者的處理的采用葡萄糖、胰島素、鉀按一定比例混合后給藥

▲現(xiàn)在多采用單獨分別給藥

。

第29頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

2．7術(shù)后處理：

術(shù)后在床旁連續(xù)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、出入量；血糖控制在100－250ｍｌ／ｄｌ較為合適，可依據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素－葡萄糖液的輸注速度和濃度；進食后，開始皮下注射胰島素。如應(yīng)激或疼痛很顯著，胰島素劑量需增加20％，據(jù)需要調(diào)整胰島素劑量。第30頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

2．8急診手術(shù)糖尿病患者的處理

術(shù)前盡可能糾正糖和電解質(zhì)紊亂。在4－6ｈｒ內(nèi)補充足夠的液體、調(diào)整電解質(zhì)和胰島素治療，而改善高血糖，抑制酮癥和酸中毒。補液開始使用普通生理鹽水10－20ｍｌ／ｋｇ。胰島素按0．1Ｕ／ｋｇ．ｈｒ加入0．45普通鹽水（ＮＳ）（如果血葡萄糖濃度<150ｍg／ｄｌ則可在0．45NS中加入D10）輸入。如果患者已有酮癥酸中毒，且需要馬上手術(shù)，可按下列做法進行處理：（見表）

第31頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五

2．8注意事項：

圍術(shù)期，胰島素依賴型糖尿病患者最為重要的就是經(jīng)常監(jiān)測血糖，至少1小時一次。麻醉后患者的低血糖很難發(fā)現(xiàn)，血糖應(yīng)保持在100ｍｇ／ｄｌ以上。高血糖也應(yīng)避免，血糖超過300ｍｇ／ｄｌ可導(dǎo)致滲透性利尿，確定容量狀態(tài)很困難，常導(dǎo)致出現(xiàn)低血容量。手術(shù)期間應(yīng)定時測定血糖，通過靜脈給小劑量胰島素或改變胰島素溶液的輸注速度來降低血糖水平。如果血糖降的太快（＞200ｍｇ／ｄｌ／ｈｒ）可導(dǎo)致腦水腫。

第32頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五第三部分體外循環(huán)中使用胰島素的作用和方法第33頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五第三部分體外循環(huán)中使用胰島素的作用和方法第34頁，共38頁，2022年，5月20日，15點57分，星期五作用一：高血鉀治療

▲在正常情況下，胰島素促進1克糖原合成約需0.36mmol的鉀

▲使用胰島素最為快速有效

▲應(yīng)及時監(jiān)