糖尿病患者術(shù)中血糖控制

關(guān)于糖尿病患者術(shù)中血糖控制第1頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五糖尿病對(duì)手術(shù)的影響增加患者圍手術(shù)期的死亡率：

病程長(zhǎng)、平時(shí)血糖控制不佳、老年患者

合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測(cè)血糖等糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.5倍第2頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)：

糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低

抗菌能力減弱局部血循環(huán)差

血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基第3頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五增加術(shù)后傷口愈合的難度：

糖代謝異常帶來(lái)蛋白質(zhì)分解增加

膠原合成減少第4頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五手術(shù)對(duì)糖尿病的影響手術(shù)創(chuàng)傷→應(yīng)急狀態(tài)→升糖激素↑

下丘腦及垂體生長(zhǎng)激素、血管加壓素、ACTH等循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等，白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子

→肝糖產(chǎn)生↑、GLU利用↓

→IR↑

→血糖↑第5頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解

→糖尿病酮癥傾向第6頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償

→死亡率增加第7頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整

→低血糖發(fā)生增加第8頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在8－10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第9頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l,或隨機(jī)BS>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變第10頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五圍手術(shù)期危險(xiǎn)評(píng)估糖尿病病程超過(guò)5年空腹血糖＞13.9

mmol/L年齡>65歲合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術(shù)時(shí)間>90min全身麻醉

危險(xiǎn)因素越多，術(shù)中或術(shù)后代謝紊亂對(duì)患者預(yù)后的不利影響越大，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率越高。第11頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五糖尿病手術(shù)患者降糖方案1

－治療方案不變對(duì)象：?jiǎn)渭冿嬍郴蚩诜堤撬幯强刂屏己?/p>

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）無(wú)明顯并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食第12頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按1:3給予胰島素中和進(jìn)食后再恢復(fù)原治療第13頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五糖尿病手術(shù)患者降糖方案2

－胰島素應(yīng)用對(duì)象：I型糖尿病正在使用胰島素治療的П型糖尿病血糖控制不良需禁食手術(shù)超過(guò)1小時(shí)椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者第14頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五術(shù)中胰島素使用方法中高血糖癥（血葡萄糖>14mmol/L）應(yīng)該靜脈應(yīng)用正規(guī)胰島素。小劑量（不超過(guò)10單位）輸注和單次靜脈注射同樣可靠和有效。一般情況下每一單位的正規(guī)胰島素在成年人可以使血糖減少大約1.67mmol/L。接下來(lái)每1—2小時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)值可以決定胰島素的追加量。盡管靜脈應(yīng)用胰島素的半衰期很短，但是仍應(yīng)注意注射后3小時(shí)有低血糖發(fā)生的可能性。目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間第15頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五三種輸注系統(tǒng)Separate-linesystemGIKinfusionsystemCSⅡsystem第16頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五Separate-linesystem第17頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五利用這個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)血糖非常安全，且非常方便。常用于較大的手術(shù)、血糖不容易控制及延長(zhǎng)禁食時(shí)間的患者但在這一系統(tǒng)中靜脈通路一定要保持通暢，否則將會(huì)引起高血糖或低血糖。第18頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五G-I-Kinfusionsystem第19頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五使用GIK方案的理由：術(shù)中如不能用葡萄糖代謝提供能量，導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)分解供能，使血中游離脂肪酸增加，易致酮癥酸中毒，胰島素持續(xù)輸注既安全又容易調(diào)整劑量，葡萄糖被利用時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，需進(jìn)行補(bǔ)鉀。第20頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五

G－I－K混合液配方及使用方法：●5％葡萄糖溶液加胰島素再加10mmol(7.5g)的氯化鉀●每小時(shí)滴注100ml以保持血容量●

RI用量按每2－4g葡萄糖給RI1U的比例加入●根據(jù)每2小時(shí)測(cè)一次血糖下降的速度調(diào)整胰島素用量●靜脈滴注葡萄糖要求術(shù)前空腹血糖在8mmol/l以下，如手術(shù)日FBG＞14mmol/l，則先用生理鹽水與RI和氯化鉀配合第21頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五GIK是以一個(gè)平衡的比例輸入，可持續(xù)到手術(shù)患者進(jìn)食在手術(shù)當(dāng)天8：00～9：00開(kāi)始輸液控制目標(biāo)：血糖值在6～11mmol/L

11mmol/L時(shí)，增加胰島素5u

6mmol/L時(shí)，減少胰島素5u第22頁(yè)，共24頁(yè)，2022年