2022年醫(yī)學(xué)專題-第22講-抗心肌缺血藥-1重點

第二十二章抗心肌缺血藥新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院藥理(yàolǐ)教研室劉鳳岐Tel0)Eamil:fengqi61@第一頁，共八十六頁。

目標(biāo)1．掌握硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛爾的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用和不良反應(yīng)以及用藥護理要點。2．熟悉硝酸酯類的作用機制；阿替洛爾和硝酸異山梨醇酯的作用特點和不良反應(yīng)。3．了解心絞痛的病理生理和心絞痛的分型。第二頁，共八十六頁。WHO：

從發(fā)病到死亡在6hour以內(nèi)，稱為(chēnɡwéi)猝死；心源性猝死可在出現(xiàn)癥狀后1hour內(nèi)死亡，甚至立即死亡。

第三頁，共八十六頁。第四頁，共八十六頁。第五頁，共八十六頁。第一節(jié)

概述

一、心絞痛：心絞痛冠狀動脈供血不足，心肌急劇而短暫的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。在歐美國家,冠心病(xīnbìng)是主要的死亡原因;在我國,由于生活水平的提高,壽命的延長(中、老年發(fā)病)等因素,其發(fā)病率是逐年上升的,成為心血管系統(tǒng)的常見、多發(fā)病。第六頁，共八十六頁。

二、心絞痛典型發(fā)作：發(fā)作誘因：勞累、情緒激動；疼痛部位：胸骨中、上段后方，可放射到左肩、左上肢；疼痛性質(zhì)：壓榨性、窒息性；制動；持續(xù)時間：3–5min，很少超過15min；緩解方式：休息、舌下含服硝酸甘油，疼痛可在1-3min內(nèi)完全緩解；病情加重：可發(fā)展(fāzhǎn)為心肌梗塞（AMI）。第七頁，共八十六頁。第八頁，共八十六頁。第九頁，共八十六頁。三、心絞痛的病理生理基礎(chǔ):

1、影響心肌血液供應(yīng)的相關(guān)因素:(1)冠狀小動脈阻力:生理狀態(tài):冠狀動脈在活動狀態(tài)時→可明顯(míngxiǎn)擴張→供O2量可增加6-7倍;

心絞痛是心肌耗O2與供O2之間的平衡被打破→心肌耗O2↑或心肌供O2

↓→誘發(fā)的；第十頁，共八十六頁。冠心?。?/p>

冠狀動脈粥樣硬化（AS）→在活動狀態(tài)時→由于動脈壁彈性↓→不能很好的擴張→供O2量不能相應(yīng)增加→心肌急劇而短暫的缺血與缺氧→誘發(fā)心絞痛的發(fā)作；(2)動靜脈血氧分壓差(yāchà):動靜脈血氧分壓差越大→有利于組織對O2的攝取;第十一頁，共八十六頁。(3)心外膜及心內(nèi)膜下血流:生理狀態(tài):

因冠狀動脈從心外膜呈直角分布,從心外膜垂直流向→心內(nèi)膜,貫穿于心室壁成網(wǎng)狀分布于心內(nèi)膜下;因此,心內(nèi)膜下血流易受心室壁肌張力及心室內(nèi)壓的影響,更易發(fā)生缺血;∵心室收縮期壓力較大,∴心內(nèi)膜下血流的多少(duōshǎo)→主要取決于舒張期的血液供應(yīng);(4)主動脈舒張壓:降到60mmHg時→則冠脈供血明顯↓；第十二頁，共八十六頁。(5)代謝性調(diào)節(jié):心絞痛發(fā)作時：是心肌耗O2與供O2之間的平衡被打破→心肌急劇而短暫的缺血與缺氧→無氧代謝產(chǎn)物如:乳酸、丙酮酸↑→刺激神經(jīng)末梢→引起疼痛；缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧、乳酸等代謝產(chǎn)物堆積→代謝性調(diào)節(jié)→而處于舒張(shūzhāng)狀態(tài)→有利于缺血區(qū)的血供；第十三頁，共八十六頁。心肌耗氧心肌供氧心室內(nèi)壓心室(xīnshì)容積心室(xīnshì)壁張力每分鐘射血時間(shíjiān)心肌收縮力冠脈血流動靜脈血氧分壓差冠脈側(cè)支循環(huán)心外膜及心內(nèi)膜下血流主A舒張壓冠狀小A阻力代謝性調(diào)節(jié)

心絞痛的病理生理基礎(chǔ):心肌耗O2

＝心肌供O2

→正常；心肌耗O2

＞心肌供O2

→心絞痛。第十四頁，共八十六頁。四、從心絞痛的病理生理基礎(chǔ)可見→

緩解心絞痛的主要治療對策是:1、降低心肌耗O2量（為主）:(1)舒張靜脈;(2).舒張小動脈→回心血量↓→心縮力↓→心肌耗O2量↓;2、增加心肌供O2量：(1)擴張(kuòzhāng)冠狀動脈；(2)改善動脈供血;第十五頁，共八十六頁。3、新研究(yánjiū)---抗血小板治療：抗血小板藥物→可減少、預(yù)防心絞痛發(fā)展為AMI→并可縮小心梗的范圍→有利于冠心病的預(yù)后；第十六頁，共八十六頁。

靜脈→回心血量↓心臟前負(fù)荷↓心室容積↓

心肌耗氧量↓動脈外周阻力↓→心臟后負(fù)荷↓冠脈阻力↓心肌缺血區(qū)供血供氧↑擴張冠脈的輸送(shūsònɡ)血管促冠脈側(cè)支循環(huán)開放硝酸甘油↓擴張(kuòzhāng)血管防治(fángzhì)心絞痛第十七頁，共八十六頁。第二節(jié)

硝酸酯類硝酸酯類

硝酸甘油；硝酸異山梨酯（消心痛）；硝酸甘油是硝酸酯類的代表藥；硝酸甘油是合成烈性炸藥的重要成分；硝酸甘油用于治療心絞痛，已有一百多年的歷史了，至今(zhìjīn)仍在使用，效果很好，是治療心絞痛的一線藥物。第十八頁，共八十六頁。硝酸酯類

[藥理作用]:基本作用：松弛平滑??；特別是對血管平滑肌的選擇性高；

機制：在平滑肌局部分解釋放出一氧化氮（nitricoxide，NO），作為(zuòwéi)血管內(nèi)皮舒張因子（Endotheliumderivedrelaxingfactor，EDRF），松弛平滑肌。第十九頁，共八十六頁。硝酸酯類（硝酸甘油）：硝酸甘油作為NO的供體,在平滑肌局部→消耗巰基(-SH)→分解釋放出一氧化氮（nitricoxide，NO）---

血管內(nèi)皮舒張因子;NO的受體鳥苷酸環(huán)化酶中的Fe++

,二者結(jié)合(jiéhé)后→可激活GC(鳥苷酸環(huán)化酶);

第二十頁，共八十六頁。

硝酸酯類（硝酸甘油）↓NO的供體平滑肌產(chǎn)生釋放NO

↓與NO受體Fe++結(jié)合(jiéhé)激活GC(鳥苷酸環(huán)化酶)↓(＋)

GTP→cGMP(細胞內(nèi)第二信使cGMP的含量↑)↓(－)細胞內(nèi)Ca++釋放和細胞外Ca++內(nèi)流

第二十一頁，共八十六頁。

細胞內(nèi)Ca++釋放和細胞外Ca++內(nèi)流↓↓細胞內(nèi)Ca++減少↓MLC-PO4→MLC(使肌球蛋白鏈去磷酸化)↓血管平滑肌舒張(shūzhāng).注:Ca++↑↓MLC→MLC-PO4(Ca++↑→使促肌球蛋白鏈磷酸化→血管平滑肌收縮)第二十二頁，共八十六頁。硝酸甘油（nitroglycerin）

[藥理作用]：一、基本藥理作用：(一)對血管的作用：1、∵硝酸甘油對血管平滑肌的選擇性高；

∴其主要藥理作用是對血管的作用；2、擴血管特點:

(1)小劑量→主要擴張靜脈;(2)大劑量→才有擴張動脈(dòngmài)作用;

(3)松弛較大的冠狀血管；第二十三頁，共八十六頁。3、∵松弛血管平滑?。?/p>

小V

＞小A）.∴治療量:(1).SBP略降（10～15mmHg）；(2).DBP不變;注:與Ca++拮抗藥不同點（

小A

＞小V）.(二)對心臟的作用(zuòyòng)：對心臟無明顯作用；劑量加大，可因降壓而反射性加快心率。(三)對其他平滑肌的作用：松弛、短暫、無價值。第二十四頁，共八十六頁。第二十五頁，共八十六頁。第二十六頁，共八十六頁。第二十七頁，共八十六頁。

二、抗心絞痛作用機制：(一)降低(jiàngdī)心肌耗氧量:心肌耗氧量:心肌收縮力(正相關(guān))心率心室壁張力:左室內(nèi)壓力心室容積第二十八頁，共八十六頁。1、小劑量:

舒張容量血管(靜脈血管)→回心血量↓→心臟的前負(fù)荷↓→心室容積(róngjī)↓→心室內(nèi)壓(LVEDP)↓→室壁張力↓

→耗氧量↓;2、大劑量:

(1)舒張阻力血管(動脈血管)→外周阻力↓→心臟的后負(fù)荷↓→心臟的射血阻抗↓→左室內(nèi)壓和左室壁張力↓→射血力度減小→耗氧量↓;第二十九頁，共八十六頁。

(2)大劑量時→由于舒張阻力血管(xuèguǎn)(動脈血管)→引起B(yǎng)P↓→可反射性的引起HR↑;(3)可用β受體阻斷藥消除,∴硝酸甘油常與普萘洛爾(propranolol)聯(lián)合使用。

第三十頁，共八十六頁。(二)硝酸甘油擴張冠狀動脈:---改善缺血區(qū)心肌血液灌注。1、主要擴張較大的冠狀血管:

(1)主要擴張較大的輸送血管;(2)尤其是冠脈痙攣時更明顯;2、主要擴張側(cè)支循環(huán)(xúnhuán)血管→促使冠脈側(cè)枝循環(huán)開放;3、

而對阻力血管的舒張作用較弱（較大劑量時才有舒張作用）。第三十一頁，共八十六頁。第三十二頁，共八十六頁。4、改善缺血心肌的血液供應(yīng)：(1)當(dāng)心絞痛發(fā)作時:缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧、乳酸等代謝產(chǎn)物堆積→代謝性調(diào)節(jié)→而處于舒張狀態(tài)(zhuàngtài);這樣，非缺血區(qū)阻力＞缺血區(qū)→有利于缺血區(qū)的血供；(2)用硝酸甘油后→血液將順壓力差從輸送血管→經(jīng)側(cè)支循環(huán)血管流向缺血區(qū)→缺血區(qū)的血液供應(yīng)↑。第三十三頁，共八十六頁。第三十四頁，共八十六頁。流向缺血區(qū)；從而(cóngér)增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)。血流方向(fāngxiàng)↓↓第三十五頁，共八十六頁。(三)降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜血供：1、心內(nèi)膜血供：(1)∵因冠狀動脈從心外膜呈直角分布→從心外膜垂直流向(liúxiànɡ)→心內(nèi)膜,貫穿于心室壁成網(wǎng)狀分布于心內(nèi)膜下;(2)∴心內(nèi)膜下血流易受心室壁肌張力及心室內(nèi)壓的影響,更易發(fā)生缺血。(3)∵心室收縮期壓力較大；∴心內(nèi)膜下血流的多少→主要取決于舒張期的血液供應(yīng);第三十六頁，共八十六頁。2、心絞痛時:(1)因心肌組織缺血缺O(jiān)2

→心功能↓→射血↓、殘存(cáncún)血↑→左室舒張末壓力↑→心外膜血流與心內(nèi)膜血流的壓力差↓→則血液從心外膜垂直流向→心內(nèi)膜↓→因此,心內(nèi)膜下區(qū)域缺血更嚴(yán)重;(2)主動脈舒張壓:降到60mmHg時→則冠脈供血明顯↓；第三十七頁，共八十六頁。3、硝酸甘油→左室內(nèi)壓和左室壁張力

↓:(1)小劑量:舒張容量血管(靜脈血管)→回心血(xīnxuè)量↓→心臟的前負(fù)荷↓→心室容積↓→心室內(nèi)壓(LVEDP)↓→室壁張力↓

(2)大劑量:

舒張阻力血管(動脈血管)→外周阻力↓→心臟的后負(fù)荷↓→心臟的射血阻抗↓→左室內(nèi)壓和左室壁張力↓第三十八頁，共八十六頁。

(3)由于硝酸甘油→左室內(nèi)壓和左室壁張力

↓

→心內(nèi)膜下層血管受到的壓力↓

→增加了心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注(guànzhù)壓，

→有利于血流向心內(nèi)膜缺血區(qū)流動；4、硝酸甘油→主要擴張心外膜血管→心外膜血流與心內(nèi)膜血流的壓力差↑→有利于心內(nèi)膜血供。第三十九頁，共八十六頁。

(四)其它(qítā)作用:硝酸甘油在平滑肌局部產(chǎn)生一氧化（NO）、前列環(huán)素、細胞內(nèi)Ca++↓等：1、對心肌細胞具有直接保護作用；保護缺血的心肌細胞，減輕缺血損傷；

(1)NO、前列環(huán)素→可減輕心肌細胞的增生、肥厚；(2)細胞內(nèi)Ca++↓→可減輕細胞內(nèi)Ca++超載;

2、Ca++↓→抑制血小板的凝集和黏附，預(yù)防AMI；

第四十頁，共八十六頁。

靜脈→回心血量↓心臟前負(fù)荷↓心室容積↓

心肌耗氧量↓動脈(dòngmài)外周阻力↓→心臟后負(fù)荷↓冠脈阻力↓心肌缺血區(qū)供血供氧↑擴張冠脈的輸送血管促冠脈側(cè)支循環(huán)開放硝酸甘油↓擴張(kuòzhāng)血管防治(fángzhì)心絞痛第四十一頁，共八十六頁。

[臨床應(yīng)用]

:

(一)主要(zhǔyào)用于各種類型的心絞痛:1、類型:(1)穩(wěn)定型心絞痛(勞累性心絞痛);(2)不穩(wěn)定型心絞痛（初發(fā)、惡化型心絞痛）;(3)自發(fā)性心絞痛(變異型心絞痛).2、特點：(1)終止發(fā)作，預(yù)防發(fā)作；(2)起效快、療效好且肯定、使用方便、安全、經(jīng)濟。第四十二頁，共八十六頁。

穩(wěn)定型心絞痛(勞累性心絞痛):與冠脈硬化(yìnghuà)有關(guān),多在劇烈運動或勞累后發(fā)作;

不穩(wěn)定型心絞痛（初發(fā)、惡化型心絞痛)與冠脈硬化和痙攣有關(guān),勞累和情緒激動時易發(fā)作;

自發(fā)性心絞痛(變異型心絞痛):與冠脈痙攣有關(guān),多在一般活動時發(fā)作,休息時也可發(fā)作。第四十三頁，共八十六頁。

3、常用藥物:(1)硝酸甘油→短效;(2)硝酸(xiāosuān)異山梨酯（消心痛）→長效;

第四十四頁，共八十六頁。(1)硝酸甘油（nitroglyceri）：

短效硝酸酯類，最常用于心絞痛發(fā)作期的治療。不能口服給藥：∵受首關(guān)效應(yīng)影響，口服生物(shēngwù)利用度僅8%，不能達到有效血藥濃度；∴口服給藥療效差。

第四十五頁，共八十六頁。氣霧劑吸入給藥法：

特點：起效快，作用強，搶救(qiǎngjiù)用藥；第四十六頁，共八十六頁。

舌下含化給藥法---常用：起效快：經(jīng)口腔黏膜吸收→1-2min起效；可迅速終止發(fā)作；作用強，搶救用藥；

皮膚黏膜給藥法：為預(yù)防(yùfáng)夜間發(fā)作，可用緩釋貼片，睡前貼于胸前皮膚；

靜脈滴注給藥法：控制發(fā)作，常用于比較嚴(yán)重的病人；可用于控制性降壓治療等病人。第四十七頁，共八十六頁。第四十八頁，共八十六頁。第四十九頁，共八十六頁。第五十頁，共八十六頁。

(2)

硝酸異山梨酯（消心痛）isosorbidedinitrate

長效硝酸酯類，作用機制與硝酸甘油相似(xiānɡsì)；主要用于心絞痛的預(yù)防和AMI后心衰的長期治療。

特點：起效略慢，預(yù)防用藥；

不適用于心絞痛發(fā)作期的治療。第五十一頁，共八十六頁。硝酸(xiāosuān)異山梨酯（消心痛）第五十二頁，共八十六頁。(二)AMI:1、擴冠,增加缺血區(qū)血供;2、抑制血小板聚集和黏附,縮小梗塞范圍;3、血壓過低時慎用,以免(yǐmiǎn)心臟灌注壓過低,反而加重缺血。(三)難治性充血性心衰的治療：可降低心臟前、后負(fù)荷。(四)急性呼衰及肺動脈高壓：可舒張肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通氣。第五十三頁，共八十六頁。

硝酸酯類藥物特點比較表藥物給藥用量用法顯效時間(shíjiān)持續(xù)時間(shíjiān)途徑(mg/次)(分鐘)硝酸甘油

舌下0.5SOS1-220-30分鐘貼膜外用25Qd-24小時

硝酸異山梨酯舌下5Tid2-32-3小時（消心痛）口服5-10Tid15-302-5小時第五十四頁，共八十六頁。

[不良反應(yīng)及用藥注意]

(一)一般不良反應(yīng):因血管舒張作用,引起面部潮紅,血壓下降(xiàjiàng),反射性心率加快等;(二)搏動性頭痛:1、因腦膜血管舒張→引起搏動性頭痛;2、可擴張眼內(nèi)血管,引起眼壓升高,故青光眼慎用;3、擴張顱內(nèi)血管,故顱內(nèi)壓升高者慎用;

第五十五頁，共八十六頁。(三)體位性低血壓及暈厥:1、立位或大劑量時:

動脈血管明顯舒張→體位性低血壓;

∴不能立位給藥;2、∴宜坐位或半臥位給藥;3、不能臥位給藥:∵臥位時→回心血量↑→心室充盈壓↑→心外膜血流與心內(nèi)膜血流的壓力(yālì)差↓;→相當(dāng)于降低了硝酸甘油的作用;第五十六頁，共八十六頁。(四)高鐵血紅蛋白癥---少見:1、∵硝酸酯類是氧化劑;∴超大劑量時→可將Hb中的Fe2+氧化成Fe3+(Fe2+→

Fe3+)→高鐵血紅蛋白;2、高鐵Hb→攜帶O2的能力↓→病人(bìngrén)出現(xiàn)紫紺、嘔吐；(五)耐受性：1、病人連續(xù)應(yīng)用2周，易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時間可消退。第五十七頁，共八十六頁。2、應(yīng)避免大劑量給藥和無間歇給藥，可調(diào)整給藥劑量，減少給藥頻率，間歇以超過8小時為宜;3、耐受性的產(chǎn)生有可能與-SH↓有關(guān):∵硝酸甘油作為NO的供體,在平滑肌局部→分解釋放出NO時→大量(dàliàng)巰基(-SH)被消耗→-SH↓;∴可與含有-SH的藥物,如:卡托普利合用→以避免耐受性的產(chǎn)生。第五十八頁，共八十六頁。(六)其它：1、乙醇可抑制硝酸甘油代謝，而易引起低血壓(xuèyā)，∴服藥期間應(yīng)禁酒；2、硝酸甘油須避光、密閉保存，一般保存時間3-6個月。如在含服時舌下無燒灼感，頭不發(fā)脹，可能藥物已失效，應(yīng)予更換。第五十九頁，共八十六頁。第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥

—普萘落爾(心得安)

一、抗心絞痛藥理作用:(一)降低心肌(xīnjī)耗氧量:普萘落爾阻斷心肌β1受體→降低心肌耗氧量＞心肌耗氧量增加;第六十頁，共八十六頁。

心肌收縮力減弱心率減慢心肌耗氧減少血壓下降

＞心室容積增加(zēngjiā)心肌耗氧增加(zēngjiā)射血時間延長

→綜合來看，心肌耗氧是減少。第六十一頁，共八十六頁。不利因素:普萘落爾→有冠脈收縮的傾向:∵冠脈上有β2受體→興奮(xīngfèn)β2受體→冠脈平滑肌是舒張的→擴冠;而普萘落爾是β腎上腺素受體拮抗藥∴有冠脈收縮的傾向;但通過調(diào)節(jié),整體上不一定收縮;∴對由冠脈痙攣→變異型心絞痛禁用。第六十二頁，共八十六頁。

(二)改善缺血區(qū)心肌(xīnjī)血液供應(yīng):1、非缺血區(qū)冠狀血管收縮,

缺血區(qū)→局部代謝調(diào)節(jié)→冠狀血管擴張→促使血液流向已代償性擴張的缺血區(qū)→從而增加缺血區(qū)血流量;2、增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán),增加缺血區(qū)血液灌注;3、綜合結(jié)果:

缺血區(qū)冠脈血液供應(yīng)是增加的。第六十三頁，共八十六頁。

(三)增加心內(nèi)膜血液供應(yīng)：心率(xīnlǜ)減慢→舒張期延長→冠脈灌注時間↑→冠脈血流量↑→心內(nèi)膜灌注時間↑→使心內(nèi)膜血流量↑；

二、臨床應(yīng)用：(一)主要用于穩(wěn)定型心絞痛:1.尤其是用于對硝酸甘油不敏感或療效差的病人;2.對伴有心動過速和高血壓的患者更為適宜;多與硝酸酯類---硝酸甘油合用;

第六十四頁，共八十六頁。

硝酸甘油與普萘落爾合用:可協(xié)同降低心肌耗氧,提高療效→協(xié)同作用；減輕(jiǎnqīng)副作用：

普萘落爾可抵消硝酸甘油反射性引起的心率加快和心肌收縮力加強;

硝酸甘油可克服普萘落爾引起的不利因素:普萘落爾→心室容積增加；有冠脈收縮的傾向：但聯(lián)用時，應(yīng)注意其協(xié)同的降壓作用，調(diào)整用量，以防血壓驟降。第六十五頁，共八十六頁。

(二)禁忌癥：1、不宜用于由冠脈痙攣(jìnɡluán)引起的變異型心絞痛，可加重發(fā)作；因β腎上腺素受體被阻斷，α受體相對占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮；普萘落爾→有冠脈收縮的傾向:∵冠脈上有β2受體；

第六十六頁，共八十六頁。2、AMI慎用:因抑制心肌收縮力;3、禁用(jìnyònɡ)于：心衰、心動過緩、哮喘病人及周圍血管痙攣性疾病；4、β腎上腺素受體拮抗藥應(yīng)用時:(1).從小劑量開始;(2).逐漸減量→停藥,以免反跳。第六十七頁，共八十六頁。第四節(jié)鈣通道阻滯(zǔzhì)藥

(鈣拮抗藥)

一、常用藥物:

硝苯地平(心痛定)nifedipine;維拉帕米(異搏定)(Verapamil);地爾硫卓(硫氮卓酮)diltiazem.

第六十八頁，共八十六頁。硝苯地平地爾硫卓第六十九頁，共八十六頁。

硝苯地平(心痛定)nifedipine是臨床用于預(yù)防和治療心絞痛的常用藥,阻滯Ca++內(nèi)流,呈現(xiàn)抗心絞痛作用,特別是對變異型心絞痛，療效最佳。

(一)抗心絞痛作用及機理(jīlǐ):1、降低心肌耗氧量:(1)通過阻滯細胞外Ca++內(nèi)流→使心肌收縮力減弱→有利于降低心肌耗氧量;(2)通過阻滯竇房結(jié)慢反應(yīng)細胞的4相Ca++內(nèi)流→自律性↓→心率↓→使心肌耗氧量↓。第七十頁，共八十六頁。2、舒張冠狀血管：(1)通過阻滯血管平滑肌細胞Ca++內(nèi)流

→阻力血管擴張:擴張外周血管→心后負(fù)荷下降→血壓下降;對冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管均有擴張作用;特別是對處于痙攣狀態(tài)的血管有顯著的解除痙攣作用→從而增加(zēngjiā)缺血區(qū)的血流灌注;(2)增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán),改善缺血區(qū)供血。第七十一頁，共八十六頁。3、保護缺血區(qū)心肌細胞：(1)心肌(xīnjī)缺血時:可增加細胞膜對Ca++的通透性,增加外鈣內(nèi)流或干擾細胞內(nèi)Ca++向細胞外轉(zhuǎn)運→使胞內(nèi)Ca++積聚,特別是線粒體內(nèi)Ca++超負(fù)荷→從而失去氧化磷酸化的能力→促使細胞死亡;(2)鈣通道阻滯藥:

通過阻滯細胞外Ca++內(nèi)流→減輕缺血心肌細胞的Ca++超負(fù)荷→從而保護心肌細胞,避免壞死。(3)對AMI，能縮小梗塞（死）范圍。第七十二頁，共八十六頁。4、抑制血小板凝聚:通過阻滯細胞(xìbāo)外Ca++內(nèi)流→降低血小板內(nèi)Ca++濃度→抑制血小板凝聚→減少血栓的形成。第七十三頁，共八十六頁。第七十四頁，共八十六頁。維拉帕米(異搏定)Verapamil

特點:1、首過代謝高,口服劑量比靜注劑量大10倍才能達到相似(xiānɡsì)的血藥濃度。2、抑制心臟作用較強,擴張冠脈血管較明顯。3、用于快速型心律失常、心絞痛。4、嚴(yán)重心衰、心源性休克、房室傳導(dǎo)阻滯、孕婦禁用;5、一般不宜與β受體阻斷藥.地高辛合用。第七十五頁，共八十六頁。

地爾硫卓(硫氮卓酮)diltiazem.

特點:1、減慢心室頻率,但抑制心肌收縮(shōusuō)力不明顯；用于快速型心率失常有一定的優(yōu)越性;2、擴張冠脈血管,改善心肌血供;減慢心率、減輕心臟負(fù)荷→可使心肌耗氧量降低；用于各型心絞痛,在同類藥物中有一定的優(yōu)越性;3、可用于輕.中度高血壓；

4、重度房室傳導(dǎo)阻滯.低血壓.孕婦禁用；5、禁與普萘洛爾合用。第七十六頁，共八十六頁。

二、臨床應(yīng)用:(一)主要用于變異型心絞痛，療效最佳;因有強大的擴張(舒張)冠狀血管作用。1、常用(chánɡyònɡ)藥物:硝苯地平(心痛定)nifedipine2、用法：(1)舌下含化：5-10mg，3-5min起效；(2)口服：10-20mg，10-15min起效。

第七十七頁，共八十六頁。

(二)對穩(wěn)定型心絞痛及AMI有效:常用藥物:1、硝苯地平(心痛定).nifedipine2、維拉帕米(異搏定).verapamil與硝酸甘油合用效好.3、地爾硫卓(硫氮卓酮).diltiazem(三)心肌缺血伴哮喘、外周血管痙攣(jìnɡluán)病人可以使用：因有松弛支氣管平滑肌的作用；因有擴張外周血管的作用。第七十八頁，共八十六頁。常用抗心絞痛藥影響心肌耗氧因素比較-1因素硝酸酯類β受體阻斷藥鈣拮抗劑(硝酸甘油)(普萘落爾)(硝苯地平)周圍血管阻力↓↑/0↓

冠脈供血↑

↓/0↑血壓↓↓↓心肌收縮力↑

↓

↓心率↑↓↓射血時間(shíjiān)↓