病歷書寫規(guī)范考試試題

病歷書寫規(guī)范考試一試題醫(yī)師姓名：科室：總分：一、填空題（每空1分，共30分）：1.病歷書寫應(yīng)依照（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。患者在一次住院時(shí)期，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（），后填寫（）。3.手術(shù)記錄達(dá)成時(shí)限：一般在術(shù)后（）內(nèi)達(dá)成，危重患者（）達(dá)成。達(dá)成人員：一般由()達(dá)成，特別狀況下由（）書寫，應(yīng)有（）審察署名。4.手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方查對(duì)，并署名。5.急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）內(nèi)出席，并在會(huì)診結(jié)束后（）達(dá)成會(huì)診記錄，醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏倒、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情贊同權(quán)由患者的（）代為履行。7.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的慣例性醫(yī)療舉措，可采納（）見告的方式執(zhí)行見告義務(wù)。病歷中的見告主要以（）見告為主。8.上司醫(yī)師平時(shí)查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周許多于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周許多于（）次。9.藥物醫(yī)囑次序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。10.長(zhǎng)久醫(yī)囑有效時(shí)間（）以上，醫(yī)師注明（）時(shí)間后即無效。暫時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間（）之內(nèi)。暫時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。二、是非題（每題1分，共10分）：1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采納24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)。（）2.死亡患者家眷拒不簽訂“尸檢知情贊同書”時(shí)，應(yīng)在病歷中詳盡記錄。（）3.戶口地點(diǎn)指患者戶籍登記所在地點(diǎn)，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。（）首頁中的住院時(shí)間為患者辦理住院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中住院記錄、出院記錄、體溫單、初次病程記錄等住院時(shí)間一定與病案首頁上的住院時(shí)間相一致。（）5.主訴中的時(shí)間數(shù)字要一致使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與住院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“增補(bǔ)診斷”。（）7.診斷依照能夠書寫為“依據(jù)病史、癥狀、體征及協(xié)助檢查結(jié)果此診斷建立”。（）8.如患者住院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫達(dá)成住院記錄。（）9.急救記錄補(bǔ)記時(shí)要依照補(bǔ)記時(shí)間書寫，但內(nèi)容一定記錄急救時(shí)間，詳細(xì)到分。（）一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因急救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)該復(fù)誦一遍。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)立即照實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）三、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）：1、患者住院治療時(shí)期，出于個(gè)人原由要求轉(zhuǎn)入上司醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（）A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)D.非醫(yī)囑離院E.其余2、主訴的書寫要求以下哪項(xiàng)不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語正確3、病程記錄書寫以下哪項(xiàng)不正確（）A.癥狀及體征的變化

B.體檢結(jié)果及剖析

C.每日均應(yīng)記錄一次D.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診建議

E.臨床操作及治療舉措4、相關(guān)病歷書寫不正確的選項(xiàng)是（

）A.初次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫C.危大病人需每日或隨時(shí)記錄

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次D.會(huì)診建議應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及剖析建議5、以下哪項(xiàng)不是手術(shù)贊同書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上司醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽訂建議并署名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者署名6、問診正確的選項(xiàng)是（

）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎

B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C.解大便有里急后重嗎D.你感覺主假如哪里不適

E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎7、以下醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)益（）A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師8、初次病程記錄的時(shí)間要精準(zhǔn)到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不用記錄時(shí)刻9、死亡病歷議論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小時(shí)10-14題共用答案：A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）12、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）13、患者有長(zhǎng)久的煙酒喜好應(yīng)記錄于（）14、患者兒女健康狀況應(yīng)記錄于（）15-20題共用答案：A.馬上B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)15、初次病程記錄達(dá)成時(shí)限（）16、轉(zhuǎn)入記錄達(dá)成時(shí)限（）17、急救記錄達(dá)成時(shí)限（）18、有創(chuàng)診斷操作記錄達(dá)成時(shí)限（）19、一般科間會(huì)診達(dá)成時(shí)限（）20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師初次查房記錄達(dá)成時(shí)限（）四、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）：1、對(duì)于初次病程記錄的書寫要求正確的選項(xiàng)是（）病例特色包含陽性發(fā)現(xiàn)和擁有鑒識(shí)診斷意義的陰性癥狀和體征初步診斷為待查應(yīng)在待查下邊寫出臨床第一考慮的疾病診斷診斷依照應(yīng)充分供給支持疾病診斷的有力憑證的匯總狀況疾病診斷特別明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒識(shí)診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒識(shí)”E.診斷計(jì)劃是依據(jù)患者病情馬上需要進(jìn)行的診斷舉措2、以下對(duì)于平時(shí)病程記錄的書寫要求正確的選項(xiàng)是（）上司醫(yī)師署名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。新住院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，中等以上手術(shù)應(yīng)該有術(shù)前議論（應(yīng)該在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)以前達(dá)成）。術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上司醫(yī)師查房的病程記錄，包含術(shù)后初次病程記錄。3、見告范圍：（）A.病危病重的見告B.各樣手術(shù)、有創(chuàng)操作的見告C.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的見告D.特別治療、特別檢查的見告E.名貴藥品、高值耗材的見告4、換班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診斷意義（）A.一級(jí)護(hù)理的病人B.危大病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)日術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、以下哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.有創(chuàng)診斷操作記錄D.術(shù)前議論記錄E.出院記錄6、現(xiàn)病史內(nèi)容包含（）A.發(fā)病狀況主要癥狀特色及其發(fā)展變化狀況B.陪伴癥狀C.診斷經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒識(shí)診斷存心義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年紀(jì)、職業(yè)7、住院志的書寫形式包含（）A.住院記錄B.死亡病例議論記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.24小時(shí)內(nèi)住院死亡記錄E.再次或多次住院記錄8、死亡病例議論記錄，議論的內(nèi)容包含（）A.死亡時(shí)間B.疾病的治療C.死亡原由D.疾病的診斷E.死亡診斷9、輸血治療知情贊同書，記錄的內(nèi)容包含（）A.住院病歷號(hào)B.診斷C.輸血指征D.輸血前相關(guān)檢查E.醫(yī)師署名并填寫日期10、出院診斷填寫次序的基來源則（）主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳腐性疾病在后嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）：1、出院記錄內(nèi)容包含什么2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求試題答案填空題1.客觀真切正確實(shí)時(shí)完好規(guī)范2.手術(shù)操作3.24馬上手術(shù)者第一助手術(shù)者4.手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5.10分鐘馬上6.近家屬7.口頭書面19.口服肌肉注射靜脈輸注10.24小時(shí)停止24小時(shí)一是非題：1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.√單項(xiàng)選擇：16.D17.B多項(xiàng)選擇：3.ABCDE4.ABCD5.ABDE7.ACDE簡(jiǎn)答題：1、住院日期、出院日期、主訴、住院狀況、住院診斷、診斷