糖尿病圍手術(shù)期血糖管理

關(guān)于糖尿病圍手術(shù)期血糖管理第1頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五概述手術(shù)對(duì)糖尿病的影響糖尿病對(duì)手術(shù)的影響術(shù)前處理術(shù)中處理術(shù)后處理第2頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五概述糖尿病患者需手術(shù)機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者25%-50%糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者，10%-15%為糖尿病患者急診手術(shù)病人23％合并糖尿病白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)糖尿病者幾率增高第3頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償

腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整循環(huán)中酮體產(chǎn)生增多！死亡率增加！低血糖危險(xiǎn)性增加！第4頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五手術(shù)對(duì)糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)：手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速第5頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五2．應(yīng)激的其它影響VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細(xì)胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1．白介素-1(內(nèi)源性致熱原)→刺激肝細(xì)胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、細(xì)胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2．腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn))→低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等第6頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五3．應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動(dòng)誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重第7頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五機(jī)體對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡炎癥組織破壞酸中毒梗死/缺血延長(zhǎng)住院時(shí)間、死亡

ROS轉(zhuǎn)錄因子細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散第8頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五（二）代謝率升高應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足第9頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五（三）酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加第10頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五糖尿病對(duì)手術(shù)的影響病程長(zhǎng)、平時(shí)血糖控制不佳、老年患者合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測(cè)血糖等增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)：糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低抗菌能力減弱局部血循環(huán)差血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加膠原合成減少增加患者圍手術(shù)期的死亡率！糖尿病術(shù)后感染率是非糖尿病人的1.5倍！增加術(shù)后傷口愈合的難度第11頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五糖尿病對(duì)手術(shù)的影響（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療第12頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）第13頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心源性猝死等腦血管病變→暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等第14頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五（三）低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷第15頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五術(shù)前處理（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）第16頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五（二）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)第17頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五（三）術(shù)前檢查病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時(shí)）、血酮、尿糖、尿酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎?、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)第18頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五糖尿病患者術(shù)前安全性評(píng)估術(shù)前對(duì)患者健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)FBS>10.0mmol/l,或隨機(jī)BS

>

13.9mmol/l或術(shù)前HbA1c>9%者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥篩查：了解有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變第19頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五血糖控制1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖第20頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五糖尿病患者術(shù)前的血糖控制要求

術(shù)前血糖控制水平強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在7－10mmol/L范圍內(nèi)為宜眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L

酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下第21頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測(cè)血糖急診手術(shù)第22頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五急診手術(shù)的術(shù)前評(píng)估和治療術(shù)前評(píng)估：

代謝紊亂情況:立即檢測(cè)血糖,pH,肌酐,BUN,電解質(zhì)

血容量:有無體位性低血壓,尿量，有無血液濃縮（BUN和肌酐升高）

心臟檢查:ECG術(shù)前內(nèi)科治療

如果代謝紊亂未糾正或血容量不足，在可能的情況下暫緩手術(shù).盡可能糾正糖、電解和酸堿平衡紊亂

InsulinandglucoseinfusionsSalineinfusionifvolumeisdepleted,dependingonrenalfunctionandcardiacstatusPotassiuminfusionifrenalfunctionisnormalandserumpotassiumisnormalorlow

Bicarbonateinfusiononlyinpatientswithsevereacidosis第23頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五擇期手術(shù)術(shù)前糖尿病治療選擇

原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在7-10mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)*處理a.術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥（如瑞格列奈、格列齊特等）c.術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量第24頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五擇期手術(shù)術(shù)前降糖藥調(diào)整對(duì)使用胰島素“3短1長(zhǎng)”治療方案的患者，術(shù)前1天最好停用長(zhǎng)效胰島素改為中效胰島素。對(duì)使用磺脲類藥物的患者，最好在術(shù)前1天停用磺脲類藥物，改為胰島素皮下注射，格列奈類及雙胍類藥物術(shù)前一天晚餐的藥物停服。第25頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在10mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a．短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前b．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量第26頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合第27頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五術(shù)中處理（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a.靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～11.mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超過14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)追加d.術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時(shí)一次第28頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案-

1

－原治療方案不變對(duì)象：?jiǎn)渭冿嬍郴蚩诜堤撬幯强刂屏己?/p>

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）無明顯并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按胰：糖=1:3-4給予短效胰島素進(jìn)食后再恢復(fù)原治療第29頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案-

2

－胰島素應(yīng)用

對(duì)象：

1型糖尿病正在使用胰島素治療的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手術(shù)超過1小時(shí)椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者第30頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案-

2

－胰島素應(yīng)用目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在7-10.0mmol/L之間給藥途徑：靜脈輸注短效胰島素給藥方案：

雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液葡萄糖-鉀-胰島素溶液胰島素泵（僅適合于術(shù)前一直用泵且手術(shù)時(shí)間短于1小時(shí)、局部麻醉的病人）第31頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五術(shù)中胰島素給藥方案1：雙通道100U短效胰島素+100mL生理鹽水(1U=1mL)起始劑量：0.5-1U/hr（2-3U/hr)5%GS100-125ml/hr

（5g葡萄糖/h）

每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整輸液速度注射泵輸液泵第32頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五

血糖水平

調(diào)整輸液速度

(mmol/L)

3.9

停止胰島素輸注，30分鐘后復(fù)查血糖，如果血糖仍小于3.9，給予10%GS，直到血糖大于5.6后，重新開始胰島素輸注（減少1U/hr）3.9-6.61U/hr6.7-10.0維持目前劑量不變

10.1-13.82Uper/hr13.9-16.63Uper/hr6.7-19.44Uper/hr19.5-22.25Uper/hr

22.2

6Uper/hr術(shù)中胰島素給藥方案1：雙通道第33頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五術(shù)中胰島素給藥方案2：GIK液體配置：5%GS、5%GNS或10%GS500ml按糖：胰=3-4：1的比例在上述液體中加入短效胰島素10%KCl注射液10-15mL輸液速度：根據(jù)患者病情決定每小時(shí)檢測(cè)血糖水平以調(diào)整葡萄糖與胰島素比例缺點(diǎn)：很難根據(jù)患者的血糖變化分別調(diào)整給胰島素或血糖的速度。第34頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五術(shù)后處理（一）小型手術(shù)

監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0～11.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素第35頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五(二）中、大型手術(shù)1．監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）第36頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營(yíng)養(yǎng)第37頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五4．胰島素應(yīng)用根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療第38頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五術(shù)后胰島素使用禁食患者：

繼續(xù)使用術(shù)中胰島素+葡萄糖給藥方案，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整劑量恢復(fù)進(jìn)食（包括鼻飼）：

“三短一中”胰島素或胰島素泵第39頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58分，星期五糖尿病術(shù)后并發(fā)癥防治心血管并發(fā)癥感染傷口愈合障礙低血糖酮癥酸中毒或高滲昏迷

第40頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)58