2022年醫(yī)學(xué)專題-第八章-肝硬化

概述肝硬化是一種由不同原因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝臟病變。主要病理改變?yōu)樵诟渭?xì)胞廣泛壞死基礎(chǔ)上纖維組織彌漫性增生，并形成肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)及假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)破壞。病變漸進(jìn)發(fā)展(fāzhǎn)，晚期出現(xiàn)肝功能減退和門脈高壓，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。第一頁，共六十一頁。病因1.病毒性肝炎(ɡānyán)我國肝硬化最常見的原因，主要為乙型，丙型，乙型和丙型或丁型肝炎(ɡānyán)病毒重疊感染可加速發(fā)展成肝硬化，甲、戊型肝炎(ɡānyán)不演變成肝硬化。2.慢性酒精中毒歐美國家最常見的原因，長期酗酒(每日攝入酒精80g,10年以上)，可引起酒精性肝炎、繼而發(fā)展為肝硬化。

第二頁，共六十一頁。3.膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積性（原發(fā)性膽汁性肝硬化）和肝外膽管阻塞（結(jié)石或腫瘤）。4.藥物或化學(xué)毒物長期(chángqī)接觸磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、雙醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?.血液循環(huán)障礙慢性充血性心衰，縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征等。病因第三頁，共六十一頁。6.遺傳代謝性疾病(jíbìng)由于某些物質(zhì)代謝障礙，沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病等?.血吸蟲性病性肝纖維化蟲卵主要聚集在匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產(chǎn)物導(dǎo)致肝纖維化和門脈高壓。8.營養(yǎng)不良、感染。9.非乙醇性脂肪性肝炎10.原因不明隱原性肝硬化。病因第四頁，共六十一頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制肝星形細(xì)胞（HSC）激活(jīhuó)，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）增加廣泛肝細(xì)胞變性壞死，肝小葉(xiǎoyè)纖維支架塌陷不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割（假小葉）肝內(nèi)血循環(huán)紊亂第五頁，共六十一頁。病理一、小結(jié)節(jié)型肝硬化結(jié)節(jié)大小相仿，直徑3＜ｍｍ，假小葉大小一致，過去(guòqù)稱為門脈性肝硬化。二、大結(jié)節(jié)型肝硬化亦稱壞死后性肝硬化，結(jié)節(jié)大小不等，最大的可達(dá)5cm或更大，假小葉大小不一。三、大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化。第六頁，共六十一頁。正常(zhèngcháng)肝臟第七頁，共六十一頁。小結(jié)節(jié)性肝硬化第八頁，共六十一頁。大結(jié)節(jié)性肝硬化第九頁，共六十一頁。大小(dàxiǎo)結(jié)節(jié)混合性肝硬化第十頁，共六十一頁。第十一頁，共六十一頁。臨床表現(xiàn)一、代償期癥狀輕，無特異性；表現(xiàn)為乏力，食欲減退、腹脹、腹瀉等，不適或隱痛等，多呈間歇性，勞累后明顯；肝輕度腫大，輕壓痛；脾輕或中度腫大；肝功能正?；蜉p度異常。臨床表現(xiàn)同慢性(mànxìng)肝炎，鑒別常需依賴肝臟病理第十二頁，共六十一頁。主要(zhǔyào)有肝功能減退和門脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。（一）肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)：１.全身癥狀消瘦，精神不振，肝病面容，皮膚干枯，低熱,口角炎，面頰小血管擴(kuò)張。２.消化道癥狀腹脹、惡心、嘔吐等，進(jìn)食蛋白質(zhì)或油膩飲食后易引起腹瀉，黃疸。３.出血及貧血牙齦及鼻出血，皮膚紫癜，月經(jīng)過多，消化道出血等。二、失代償(dàichánɡ)期第十三頁，共六十一頁。4.內(nèi)分泌失調(diào)肝臟對雌激素、醛固酮及抗利尿激素的滅活減少，增多的激素通過負(fù)反饋機(jī)制，使雄激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，可出現(xiàn)：男性(nánxìng)性欲減退、乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落；女性月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，不孕；肝掌，蜘蛛痣。臨床表現(xiàn)第十四頁，共六十一頁。第十五頁，共六十一頁。第十六頁，共六十一頁。第十七頁，共六十一頁。5.黃疸肝細(xì)胞攝取、結(jié)合及排泄膽紅素的功能發(fā)生障礙；提示肝功能損害嚴(yán)重(yánzhòng)，表示肝細(xì)胞進(jìn)行性、廣泛性壞死；預(yù)后較差。臨床表現(xiàn)第十八頁，共六十一頁。（二）門靜脈高壓(gāoyā)的臨床表現(xiàn)第十九頁，共六十一頁。肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)(jiéjié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲(niǔqǔ)門靜脈肝靜脈肝動脈門脈高壓(gāoyā)形成發(fā)病機(jī)理假小葉形成小支關(guān)系失常交通吻合支形成第二十頁，共六十一頁。門脈高壓(gāoyā)三特征:側(cè)枝靜脈曲張腹水脾臟腫大第二十一頁，共六十一頁。食管(shíguǎn)下段和胃底靜脈曲張：腹壁靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張第二十二頁，共六十一頁。1.側(cè)支循環(huán)(xúnhuán)開放第二十三頁，共六十一頁。第二十四頁，共六十一頁。2.腹水腹水是肝硬化進(jìn)展至失代償(dàichánɡ)期的重要標(biāo)志之一。主要與下列因素有關(guān)：（1）門靜脈壓力升高；（2）血漿膠體滲透壓下降；（3）有效血容量不足；（4）其他因素：心房鈉尿肽活性下降、繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素增多等。臨床表現(xiàn)第二十五頁，共六十一頁。肝功能不全門靜脈高壓(gāoyā)內(nèi)臟(nèizàng)血管擴(kuò)張有效循環(huán)(xúnhuán)血容量↓醛固酮↑抗利尿激素↑內(nèi)臟毛細(xì)血管壓↑淋巴液生成↑腹水血漿膠體滲透壓↓鈉水潴留肝硬化第二十六頁，共六十一頁。海蛇(hǎishé)頭、臍疝第二十七頁，共六十一頁。3.脾大因長期瘀血和脾單核巨噬細(xì)胞增生而腫大，常為中度(zhōnɡdù)增大；并發(fā)消化道大出血時脾臟可縮?。话橛衅⒐δ芸哼M(jìn)時，白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板可減少，一般以血小板減少明顯。臨床表現(xiàn)第二十八頁，共六十一頁。早期(zǎoqī):觸及腫大的肝臟，質(zhì)硬、邊鈍，表面尚平滑晚期:觸及結(jié)節(jié)狀壞死后萎縮者肝臟觸不到壞死與并發(fā)炎癥者肝臟觸痛肝臟(gānzàng)的臨床表現(xiàn)肝觸診(chùzhěn)第二十九頁，共六十一頁。并發(fā)癥一、上消化道大出血：大量出血可致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。二、感染肝硬化患者免疫力低下，常可發(fā)生呼吸系統(tǒng)、胃腸道、膽道感染；易并發(fā)革蘭陰性(yīnxìng)桿菌敗血癥、結(jié)核性腹膜炎；出現(xiàn)腹水時常并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。三、肝性腦病是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥和最常見的死因。第三十頁，共六十一頁。四、電解質(zhì)紊亂低鈉血癥、低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。五、原發(fā)性肝癌多發(fā)生(fāshēng)在大結(jié)節(jié)型或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上。并發(fā)癥第三十一頁，共六十一頁。六、肝腎綜合征主要見于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥和血肌酐升高、稀釋性低鈉血癥。發(fā)生機(jī)制：門靜脈高壓，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，心輸出量不足致有效血容量減少，引起交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)系統(tǒng)張力增高，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，腎皮質(zhì)血管收縮，腎臟血流量及腎小球?yàn)V過率下降；腎血管活性物質(zhì)合成減少；內(nèi)毒素血癥也引起腎血管收縮。病程初期腎臟損害多為功能性，后期可出現(xiàn)急性腎小管壞死。第三十二頁，共六十一頁。七、肝肺綜合征發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥；臨床為嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥三聯(lián)征；發(fā)生機(jī)制：嚴(yán)重肝功能障礙時血管活性因子異常導(dǎo)致肺內(nèi)血管擴(kuò)張，通氣/血流比例失調(diào)，氧彌散障礙及肺內(nèi)動靜脈分流，引起低氧血癥；患者(huànzhě)多出現(xiàn)呼吸困難，尤在站位時明顯。第三十三頁，共六十一頁。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查一、血常規(guī)不同程度的貧血，并發(fā)感染時白細(xì)胞升高，脾亢時常見白細(xì)胞和血小板減少。二、尿常規(guī)黃疸時尿膽紅素和尿膽原增加乙型肝炎肝硬化合并乙肝相關(guān)性腎炎(shènyán)時可有蛋白尿、管型尿或血尿。第三十四頁，共六十一頁。三、肝功能試驗(yàn)代償期大多正常，失代償期多種異常。ALT升高，AST升高，AST/ALT>1白蛋白(A)下降，球蛋白(G)升高，A/G降低或倒置，γ球蛋白增多；凝血酶原時間(PT)延長，注射維生素K后不能糾正(jiūzhèng)；血清膽紅素（結(jié)合膽紅素和總膽紅素）升高,持續(xù)升高提示預(yù)后不良；總膽固醇（特別是膽固醇酯）降低；血清膽堿酯酶（chE）下降；定量肝功能試驗(yàn)吲哚氰綠（ICG）清除試驗(yàn)異常；反映肝纖維化的指標(biāo)單胺氧化酶（MAO）、血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等增高。第三十五頁，共六十一頁。四、免疫學(xué)檢查

1.病毒性肝炎(ɡānyán)標(biāo)志物檢測陽性，有助于病因診斷。

2.血清自身抗體測定自身免疫性肝病可檢出抗平滑肌抗體、抗核抗體、抗線粒體抗體。

3.體液免疫檢查血清IgG、IgA、IgM均可增高，以IgG增高明顯且與γ球蛋白升高相一致。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第三十六頁，共六十一頁。五、影像學(xué)檢查1.B超肝包膜不光滑，肝實(shí)質(zhì)(shízhì)回聲不均勻增強(qiáng)或呈現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)血管走行紊亂，肝靜脈狹窄、粗細(xì)不等；脾腫大、門靜脈擴(kuò)張等門脈高壓癥的改變；腹腔積液時出現(xiàn)液性暗區(qū)。

2.X線檢查食管靜脈曲張時鋇餐見食管蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張時鋇餐可見菊花樣充盈缺損。3.CT肝葉比例失調(diào)、肝縮小、肝裂增寬、肝門擴(kuò)大、肝臟密度不均，脾腫大、腹水等。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第三十七頁，共六十一頁。六、胃鏡直接觀察食道胃底靜脈曲張的程度、范圍；判斷出血部位；鏡下止血。七、腹腔鏡檢查直接觀察肝；病變(bìngbiàn)處可取活檢。第三十八頁，共六十一頁。八、腹水檢查一般(yībān)為漏出液;并發(fā)自發(fā)性腹膜炎WBC常大于500×106/L，以中性粒細(xì)胞為主;腹水呈血性時，除考慮結(jié)核性腹膜炎外，應(yīng)警惕癌變，細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。九、肝穿刺活檢對診斷有確診價值實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第三十九頁，共六十一頁。診斷一、失代償期肝硬化診斷不困難，主要依據(jù)為：病毒性肝炎、長期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化的病史；有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝功能檢查有血清蛋白降低、血清酶學(xué)異常、膽紅素增高及凝血酶原時間(shíjiān)延長等改變；B超或CT檢查提示肝硬化；鋇餐或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張；肝活組織檢查有假小葉形成。第四十頁，共六十一頁。二、代償期肝硬化診斷比較困難對慢性乙型或丙型病毒性肝炎、長期大量飲酒者應(yīng)密切隨訪；注意B超改變(gǎibiàn)及監(jiān)測其肝功能試驗(yàn)；必要時肝穿刺活檢或腹腔鏡檢查。診斷第四十一頁，共六十一頁。鑒別(jiànbié)診斷（一）肝脾腫大的鑒別主要與血液病、代謝性疾病(jíbìng)、寄生蟲病等引起的肝脾腫大鑒別。（二）腹水的鑒別結(jié)核性腹膜炎，縮窄性心包炎，慢性腎小球腎炎等。第四十二頁，共六十一頁。鑒別診斷:腹水(fùshuǐ)的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(zhuóyīn)(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部(fùbù)揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液第四十三頁，共六十一頁。（三）肝硬化并發(fā)癥的鑒別上消化道出血：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌(wèiái)。肝腎綜合征：慢性腎炎，腎盂腎炎等。鑒別(jiànbié)診斷第四十四頁，共六十一頁。治療一、一般治療休息。飲食：高熱量，高蛋白，高維生素，易消化食物。肝性腦病者限制蛋白飲食。腹水(fùshuǐ)者低鹽或無鹽飲食。食管胃底靜脈曲張者禁食粗糙食物。禁酒、慎用損害肝的藥物。第四十五頁，共六十一頁。二、對癥及支持(zhīchí)治療病情重的患者可通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正水-電解質(zhì)及酸堿平衡；腹水長期不消退、水腫、低蛋白血癥者可輸注血漿或白蛋白；視肝功能損害情況選用保護(hù)肝細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物。治療第四十六頁，共六十一頁。三、抗肝纖維化治療

丹參、蟲草菌絲、小柴胡湯、復(fù)方鱉甲軟肝片等具有抗肝纖維化作用。對早期肝硬化患者可能有一定(yīdìng)療效。

治療第四十七頁，共六十一頁。四、腹水的治療（一）控制水和鈉鹽的攝入每日氯化鈉攝入量1.5～2.0g；水不超過1000ml；稀釋(xīshì)性低鈉血癥水限制在500ml內(nèi)。治療第四十八頁，共六十一頁。（二）利尿劑經(jīng)限納飲食(yǐnshí)和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿劑；常用的利尿劑為螺內(nèi)酯和呋塞米，主張兩者合用，既可增強(qiáng)療效，又可減少不良反應(yīng)；過度的利尿會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征；利尿劑的應(yīng)用原則要：聯(lián)合、間歇、交替。治療第四十九頁，共六十一頁。（三）提高血漿膠體滲透壓輸注血漿或白蛋白。

（四）難治性腹水的治療（1）排放腹水、輸注白蛋白；（2）自身腹水濃縮(nónɡsuō)回輸；（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。治療第五十頁，共六十一頁。（五）肝移植（六）門脈高壓癥的手術(shù)治療目的是減少曲張靜脈的血流，降低(jiàngdī)門靜脈壓力及減輕脾功能亢進(jìn)；多采取斷流、分流術(shù)和脾切除術(shù)等；肝功能損害嚴(yán)重伴黃疸或腹水者，手術(shù)死亡率較高。治療第五十一頁，共六十一頁。（七）并發(fā)癥的治療1.食管胃底靜脈曲張破裂出血一般分三個不同階段的治療。(1)急性(jíxìng)出血的治療：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、禁食、補(bǔ)充血容量、積極的止血措施，預(yù)防感染和肝性腦病等；(2)預(yù)防再次出血:可行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、注射硬化劑治療、組織膠注射治療；(3)預(yù)防首次出血:普萘洛爾是首選藥物；若普萘洛爾治療無效，可采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)或硬化劑治療。治療第五十二頁，共六十一頁。2.自發(fā)性腹膜炎治療原則是早期診斷、早期治療、聯(lián)合用藥；選用對革蘭陰性(yīnxìng)桿菌有效的抗生素。3.肝性腦病治療第五十三頁，共六十一頁。4.肝腎綜合征在積極改善肝功能的基礎(chǔ)上，采取以下措施：避免或消除各種誘因，如預(yù)防和控制食管胃底靜脈曲張破裂出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥；避免使用腎毒性的藥物(yàowù)、避免強(qiáng)烈利尿和大量放腹水；及時糾正水-電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；支持治療和擴(kuò)容治療，包括輸入白蛋白、血漿、右旋糖酐等；應(yīng)用血管活性藥物八肽加壓素、多巴胺等，可擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力、增加腎皮質(zhì)血流量，腎小球?yàn)V過率增加。治療第五十四頁，共六十一頁。5.肝肺綜合征目前無確切有效的治療措施，吸氧可暫時緩解(huǎnjiě)癥狀，不能改變病程的發(fā)展。肝移植是唯一有效的治療方法。治療第五十五頁，共六十一頁。

預(yù)后(yùhòu)不可逆的病變早期肝纖維化時，可望一定程度逆轉(zhuǎn)預(yù)后(yùhòu)與病因、肝功能代償程度、并發(fā)癥有關(guān)酒精性、血吸蟲病性預(yù)后較好

病毒性肝炎的預(yù)后則較差持續(xù)深度黃疸預(yù)后不佳第五十六頁，共六十