依托咪酯-1課件

福爾利?是預防麻醉誘導后期低血壓的理想藥物之選循環(huán)穩(wěn)麻醉優(yōu)

概述依托咪酯(etomidate，amidate，hypnomidate)為非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥，主要作用于GABAA受體。具有中樞鎮(zhèn)靜催眠和遺忘作用，無鎮(zhèn)痛和肌松作用。適應癥：適用于全麻誘導，也可用于短時手術(shù)維持。安全性靜脈麻醉藥中對循環(huán)影響最小。對呼吸的影響輕微。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有保護作用。組胺釋放最少，過敏率低，可安全用于過敏患者和氣道高反應的患者。單次注射或持續(xù)輸注后起效迅速，輸注即時半衰期短，無蓄積，蘇醒迅速，注射痛少，鎮(zhèn)靜效價高，且安全范圍較廣泛。因此，依托咪酯可廣泛應用于麻醉誘導、維持和短小手術(shù)或操作的鎮(zhèn)靜。2誘導后期主要的血流動力學變化

—低血壓AnesthAnalg2005;101:622–8低血壓——目前尚無為大家廣泛接受的“圍術(shù)期低血壓”定義常用定義有（120篇文獻回顧顯示）：絕對值定義：SBP<80mmHg。相對值定義：SBP較基線降低>20%。組合定義：SBP<100mmHg和/或較基線降低>30%。麻醉誘導后期——誘導與手術(shù)開始之間的階段誘導后期持續(xù)低血壓不容忽視研究中低血壓的定義為：MAP下降>40%且MAP<70mmHg，或MAP<60mmHg。AnesthAnalg2005;101:622–8-誘導后期持續(xù)低血壓（誘導后低血壓時間>5min）每年有193647人會發(fā)生誘導后期持續(xù)低血壓

5min以內(nèi)持續(xù)5min以上ASAⅠ-Ⅳ（3904）317（8.1%）35（0.9%）誘發(fā)低血壓的因素高血壓、心肌病、阿狄森氏病、甲狀腺功能減退、類癌綜合癥等由出血、嘔吐、腹瀉、燒傷、等引起的低血容量，并需緊急手術(shù)治療麻醉藥物主腔靜脈壓迫綜合征：（抑制了靜脈回流，減少心輸出了）合并癥低血容量麻醉妊娠（減少心臟輸出量，抑制血管收縮）誘發(fā)低血壓發(fā)生的危險因素AnaesthesiaTutorialoftheWeek（ATOTW）148麻醉藥物是誘發(fā)低血壓最常見因素澳大利亞事件監(jiān)測研究（TheAustralianIncidentMonitoringStudy，AIMS）中，在最初報道的4000例事件中，嚴重低血壓占438例。其中最常見的原因是藥物主要是靜脈麻醉藥物等（26%)引起的低血壓,其次為局麻（14%）和低血容量（9%）。發(fā)生低血壓最常見的原因AnaesthesiaTutorialoftheWeek（ATOTW）148誘導后期低血壓危害-誘導后期低血壓延長術(shù)后住院時間延長、增加死亡率回顧從1999年12月-2000年3月全麻手術(shù)。分析2406名患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示：誘導后0-10min發(fā)生低血壓會延長術(shù)后住院時間，增加死亡率。AnesthAnalg2005;101:622–8持續(xù)低血壓增加急性腎損傷、

心肌損傷風險Anesthesiology2013;119:507-15MAP＜55mmHg，低血壓持續(xù)時間與患者急性腎臟損傷和心臟并發(fā)癥的發(fā)生呈獨立的正相關。低血壓（MAP＜55mmHg）持續(xù)時間在1-5min時，急性腎損傷風險增加18%；心肌損傷風險增加30%。低血壓（MAP＜55mmHg）持續(xù)時間＞20min時，急性腎損傷風險增加51%；心肌損傷風險增加82%。持續(xù)低血壓增加術(shù)后30天死亡

發(fā)生率-隨低血壓（MAP<55mmHg）時間延長，30天死亡率升高，1~5min時，30天死亡率風險增加16%，>20min時，風險增加79%。MAP<55mmHg的時間（min）30天死亡率校正OR（95%CI）0參考1~51.16（0.91~1.46）6~101.16（0.84~1.60）11~121.26（0.89~1.80）＞201.79（1.21~2.65）Anesthesiology2013;119:507-15福爾利?

對循環(huán)系統(tǒng)影響最小的靜脈麻醉藥可安全用于各類患者的麻醉誘導依托咪酯循環(huán)穩(wěn)定性機制1.FundamClinPharmacol1996;10:298-3032.Anesthesiology1992;76:725-733與丙泊酚相比，依托咪酯對心肌收縮、壓力感受器和外周血管均無影響通用名心肌收縮力外周壓力感受器外周血管依托咪酯無影響無影響無影響丙泊酚抑制抑制擴張依托咪酯對血流動力學各參數(shù)影響最小平均動脈壓心率體循環(huán)阻力動脈擴張心輸出量心肌收縮依托咪酯------------丙泊酚--硫噴妥鈉--/與丙泊酚和硫噴妥鈉相比，依托咪酯對血流動力學各參數(shù)影響小1.ITACCSSummer2004,117~120.2.FundamClinPharmacol1996;10:298-3033.Anesthesiology1992;76:725~733.常用鎮(zhèn)靜藥物對血流動力學影響丙泊酚是麻醉誘導后期低血壓的獨立危險因素

OR[95%CI]P值基線平均動脈壓<70mmHg5.00[2.78~9.02]<0.0001年齡≥50歲2.25[1.75~2.89]<0.0001丙泊酚誘導（vs.硫噴妥鈉或依托咪酯）3.94[2.42~6.43]<0.0001芬太尼劑量增加1.32[1.13~1.56]0.0008ASAIII-V級（vs.ASAI-II級）1.55[1.55~1.99]0.0004AnesthAnalg2005;101:622–8依托咪酯可安全用于兒童患者

麻醉誘導研究對行心導管檢查的12例兒童患者進行觀察，結(jié)果顯示：依托咪酯誘導前后患兒各項血流動力學指標均無顯著變化。AnesthAnalg.2005;101:645-50.依托咪酯可更安全的用于老年患者麻醉誘導動脈收縮壓(mmHg)研究共入選34例冠狀動脈疾病擬行外科手術(shù)的患者。結(jié)果顯示，依托咪酯誘導后血壓比丙泊酚誘導更平穩(wěn)(*P<0.05)。*JCardiothoracVascAnesth.1992;6:173-80依托咪酯可更安全用于高血壓患者麻醉誘導組別收縮壓舒張壓心率低血壓事件誘導前誘導后誘導前誘導后誘導前誘導后丙泊酚-依那普利120±796±8##***90±1078±6*68±860±3**6依托咪酯-依那普利125±17120±1286±1182±1270±676±40研究入選依那普利治療的80例擬進行選擇性頜面部手術(shù)的高血壓患者。結(jié)果顯示，丙泊酚誘導3min后的收縮壓比誘導前顯著降低，并且顯著低于依托咪酯誘導的高血壓患者的收縮壓、舒張壓及心率（誘導后VS誘導前：#P<0.05,##P<0.01；丙泊酚-依那普利VS.依托咪酯-依那普利：**P<0.01，***P<0.001）PharmacolRep.2005;57;675-8小結(jié)——依托咪酯是對循環(huán)系統(tǒng)影響最小的靜脈麻醉藥對心肌收縮力、外周壓力感受器、外周血管均無影響；對血流動力學各參數(shù)影響最小；丙泊酚是麻醉誘導后期低血壓發(fā)生的獨立風險因素?！劳羞漉タ砂踩糜诟黝惢颊叩穆樽碚T導依托咪酯可安全用于兒童、成人、老年、高血壓、心臟疾病患者的麻醉誘導。依托咪酯循環(huán)穩(wěn)定方面的獨特優(yōu)勢，是預防誘導后期低血壓發(fā)生的理想之選。理想的麻醉誘導藥物除對心血管影響最小外還需要具備哪些特點？依托咪酯是理想的麻醉誘導藥物嗎？依托咪酯特點

依托咪酯注射點痛發(fā)生率低丙泊酚組注射點疼痛和淺表性靜脈炎的發(fā)生率都高于依托咪酯組（P=0.000和P=0.001）國產(chǎn)依托咪酯乳劑（福爾利）的臨床研究匯報依托咪酯誘導不影響術(shù)后恢復時間鹽酸瑞芬太尼TCI聯(lián)合依托咪酯或丙泊酚誘導并維持麻醉，結(jié)果顯示：患者睜眼時間和定向力恢復時間無顯著差異（P>0.05）。Burns.2014Jun12.依托咪酯是唯一對循環(huán)/呼吸影響較小的

靜脈麻醉藥常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉藥對呼吸循環(huán)的影響FundamClinPharmacol1996;10:298-303芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼丙泊酚依托咪酯呼吸抑制+++++++——心動過緩++++++——血壓下降+++++——依托咪酯呼吸影響輕微ITACCSSummer2004p117-120依托咪酯的安全劑量范圍寬GlenJB,HunterSC.PharmacologyofanemulsionformulationofICI35868.BrJAnaesth,1984,56(6)：617依托咪酯LD50/ED50最寬，更安全依托咪酯—“免疫學安全”誘導藥組胺釋放作用是麻醉中最常見的藥物不良反應的原因，能導致嚴重的過敏性反應；依托咪酯曾被稱為“免疫學安全”誘導藥，3000000多次用藥中未發(fā)生過嚴重過敏反應，即使發(fā)生也僅只有皮膚潮紅和蕁麻疹征象，無心扉系統(tǒng)癥狀，發(fā)生率為1/7000；依托咪酯是安全的麻醉藥之一，可用于過敏病人。依托咪酯在麻醉誘導中的特點1理想麻醉藥物滿足的條件2靜脈給藥，較丙泊酚注射痛發(fā)生率低易于給藥30-60s起效起效快清除半衰期2.9-5.3h消除快無呼吸抑制、循環(huán)穩(wěn)定無顯著的臨床不良反應安全治療劑量范圍寬、幾乎無過敏反應依托咪酯是理想的麻醉誘導藥物1.ActaAnaesthesiolScand2014;58:

380–3892.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Vol27,No1(February),2013:pp178-179指南推薦：依托咪酯麻醉誘導方案

6.3

聯(lián)合用藥時，起效較慢的麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥應提前應用，這樣即可保證麻醉效果，又可有效地預防肌陣攣的發(fā)生?！劳羞漉ヅR床應用快捷指南依托咪酯臨床應用快捷指南插管前5min靜推咪達唑侖0.03-0.05mg/kg；預注維庫溴銨/阿曲庫銨/順阿曲庫銨總量(0.1mg/kg)的1/4；

插管前4min靜推芬太尼3-6g/kg（分兩次推注）,推薦劑量為0.2-0.3mg?；蛘呤娣姨?.3-0.6g/kg（提前5min分兩次推注）,推薦劑量為20-30g。插管前2min靜推維庫溴銨/阿曲庫銨/順阿曲庫銨總量的3/4插管前1min靜推福爾利0.4-0.6mg/kg(1min注完)，推薦劑量為20-30mg開始插管常用靜脈麻醉藥的藥代動力學參數(shù)誘導時常用靜脈麻醉藥的藥代動力學參數(shù)現(xiàn)代麻醉學,人民衛(wèi)生出版社,2003:964，523

用藥后藥物效應達峰時間（min）鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼1.2芬太尼3.6舒芬太尼5.6肌松藥羅庫溴銨3-4維庫溴銨4-6米庫氯銨3-5順阿曲庫銨4-6鎮(zhèn)靜藥依托咪酯2丙泊酚2.2咪達唑侖2.8一。插管反應11951年King等首先報道放置喉鏡和氣管插管反射性引起血壓升高、心率增快等循環(huán)反應。一般認為是由于機械刺激了上呼吸道的神經(jīng)末梢，反射性引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮。依托咪酯沒有鎮(zhèn)痛作用，同時對血壓無影響，因此沒有抑制或掩飾插管反應的作用，需要適當增加阿片類藥物的劑量。二。肌陣攣2,3肌痙攣、肌震顫及不自主肌肉運動；機制尚不明確。依托咪酯導致的肌痙攣與給藥劑量和給藥速度有關，增加給藥劑量和加快給藥速度均導致肌痙攣的發(fā)病率增加。1.臨床麻醉學雜志，1989；5（2）：109-112.2.Anesthesiology,1999;90(1):113–19.3.KoreanJAnesthesiol,2008;55(3):305–7.依托咪酯誘導期注意事項如何預防插管反射及肌陣攣？插管反射按藥代動力學給藥；充分鎮(zhèn)痛肌陣攣按藥代動力學給藥；預注咪達唑侖、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥緩慢注射肌陣攣預防：誘導前預注咪達唑侖1-2mg（體重）誘導時分次注射肌松藥預注足量阿片類鎮(zhèn)痛藥（芬太尼等）。小劑量依托咪酯（2-3mg）預處理。與患兒術(shù)前進行良好的交流，取得患兒信任。足量的術(shù)前藥應用（右美）。40充分鎮(zhèn)痛可預防插管反應發(fā)生高血壓和心動過速的發(fā)生率（%）CANJANAESTH1992;39:8:780-5心血管重建術(shù)的患者中進行，所有患者接受依托咪酯誘導，并隨機分為三組，I組接受芬太尼2.5μg/kg，II組和III組則為5、10μg/kg的芬太尼。結(jié)果顯示：充分鎮(zhèn)痛，高血壓和心動過速的發(fā)生率明顯降低。預靜注咪唑安定、阿曲庫銨或芬太尼均能明顯的預防或減少依托咪酯誘導時引起的肌陣攣反應的發(fā)生率，而三組比較以阿曲庫銨組效果最好、芬太尼次之。Ⅰ組：靜注咪唑安定2-3mg,Ⅱ組：靜注阿曲庫銨0.1mg／kg；Ⅲ組：靜注芬太尼0.05mg；Ⅰ-Ⅲ組分別在10-15s內(nèi)靜脈勻速注入，1min后Ⅰ-Ⅳ組分別給予依托咪酯0.3mg／kg預注咪唑安定、鎮(zhèn)痛、肌松藥物

均有效預防肌陣攣

實用醫(yī)學雜志2010年第26卷

第5期降低給藥速度減少肌陣攣的

發(fā)生率KoreanJAnesthesiol2008;55:305～7三。注射痛目前在臨床應用中主要有兩種劑型：①水劑：依托咪酯溶于35%丙二醇中制備而成的注射液；②脂肪乳劑：依托咪酯溶于20%中長鏈甘油三脂中制備而成的注射液。兩種劑型除主要溶媒不同外，最主要的區(qū)別是滲透濃度不同。44四。術(shù)后惡心嘔吐PONV據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計PONV占全部住院手術(shù)患者發(fā)生率約20％～37％，高危PONV患者發(fā)生率達70％～80％，日間手術(shù)患者為：20%-80%。近年來雖采取了許多預防措施，全身麻醉后發(fā)生率仍高達20％～30％。高危因素：青年，女性，非吸煙者，有PONV史，暈動病史者。依托咪酯不能治療PONV各種藥物組合作用效