心內護理查房模板參考課件

急性心肌梗死合并心律失常護理查房2018年9月1急性心肌梗死合并心律失常護理查房課程目標1、掌握病例導入中涉及的相關知識:心肌梗死的定義、臨床表現(xiàn)、心臟血液供應、心電圖定位診斷。2、掌握藥物相關知識：多巴胺、胺碘酮作用機制及注意事項。3、掌握患者發(fā)生室顫的急救措施。4、了解冠狀動脈介入的相關知識。5、了解ICD的相關知識。6、對于病情進展、情景模擬中的情況發(fā)生時，能及時正確作出判斷和處理。2課程目標1、掌握病例導入中涉及的相關知識:心肌梗死的定義、臨

馮乾章，男，65歲，既往有高血壓、腦梗死病史。本次因突發(fā)持續(xù)性胸悶5小時余于2018年8月16日入院，查心肌酶譜CK*552U/L，CK-MB60U/L。肌鈣蛋白I1.72ng/ml，行心電圖檢查診斷為“心肌梗死”收入院，并行急診PCI，給予前降支病變處多次球囊擴張，家屬拒絕行支架植入，術后返回病房。次日行床旁超聲心動圖檢查示：節(jié)段性室壁運動異常左心大左心功能減低二尖瓣反流（輕度）主動脈瓣反流（輕度）左心收縮功能：射血分數(shù)44％入院后診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性前壁心肌梗死

竇性心動過速

高血壓3級

陳舊性腦梗死

病例導入3馮乾章，男，65歲，既往有高血壓、腦梗死病史。本次因突發(fā)

入院后給予CCU護理常規(guī)、通知病重，絕對臥床休息、重癥監(jiān)護、氧氣吸入、半流質飲食，并給予抗血小板聚集、抗凝、擴冠、調脂、改善循環(huán)、抑酸、保護胃粘膜、營養(yǎng)心肌、鎮(zhèn)靜、通便等治療。治療期間患者出現(xiàn)室速、室顫等病情變化，經(jīng)電復律后轉復，并給予多巴胺、胺碘酮等藥物治療，8月29日行擇期冠脈造影+支架植入術，于前降支放入兩枚支架，術后恢復好，轉出CCU病房。病例導入4入院后給予CCU護理常規(guī)、通知病重，絕對臥床休息、重癥

第一部分

知識回顧5

第一部分5點擊添加文字內容內容簡要詳盡，言簡意賅敘述內容概要。點擊添加文字內容內容簡要詳盡。點擊添加文字內容內容簡要詳盡，言簡意賅敘述內容概要。點擊添加文字內容內容簡要詳盡。點擊添加文字內容內容簡要詳盡，言簡意賅敘述內容概要。點擊添加文字內容內容簡要詳盡。一、血清心肌酶心肌酶正常值起病高峰恢復cTnI＜0.15ng/ml2-4h10-24h7-10dcTnT＜0.2ng/ml2-4h24-28h10-14d肌紅蛋白20-80ng/ml〈2h〈12h24-48hCK0-190u/l6-10h12h3-4天CK-MB＜30u/l〈4h16-24h3-4d心肌肌鈣蛋白（特異性指標）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-MB)6點擊添加文字內容內容簡要點擊添加文字內容內容簡要點擊添加文字二、心電圖定位診斷

7二、心電圖定位診斷

7導聯(lián)前間壁前壁廣泛前壁下壁高側壁正后壁V1++V2++V3+++V4++V5++V6V7+V8+AVRAVL+AVF+IⅡ++Ⅲ+心電圖定位診斷

8導聯(lián)前間壁前壁廣泛前壁下壁高側壁正后壁V1++V2++V3+

三、冠狀動脈介入相關知識

冠狀動脈造影術：將特殊的心導管經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺后插至左右冠狀動脈處,注入造影劑,使冠狀動脈及其主要分支清楚顯影,從而觀察血管情況.判斷病變的輕重程度及其確切的部位和范圍,具有直接確診的價值.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的一組治療技術。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術、冠狀動脈支架植入術、冠狀動脈內旋切術等。9三、冠狀動脈介入相關知識9常用的外周血管穿刺途徑橈動脈穿刺途徑

股動脈穿刺途徑10常用的外周血管穿刺途徑橈動脈穿刺途徑10冠心病介入治療的過程第一步:用導管作為向血管內注入造影劑的通道.第二步:用球囊導管使冠狀動脈腔擴大,使血流改善.第三步:通過球囊導管置入血管內充盈球囊使支架擴張,直至其撐開血管壁.第四步:球囊減壓并撤出導管,支架將永遠留在病變血管處,以保證血管通暢,增加了心肌供血.11冠心病介入治療的過程第一步:用導管作為向血管內注入造影劑的通四、節(jié)段性室壁運動異常節(jié)段性室壁運動異常是指冠狀動脈狹窄或堵塞使相應供血區(qū)的心肌動度減弱或不協(xié)調。心臟彩超示節(jié)段性室壁運動異常，可見于局部心肌缺血缺氧、心肌梗塞、室壁瘤等可能。12四、節(jié)段性室壁運動異常節(jié)段性室壁運動異常是指冠狀動脈狹窄或堵五、射血分數(shù)射血分數(shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。心室收縮時并不能將心室的血液全部射入動脈，正常成人靜息狀態(tài)下，心室舒張期的容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，搏出量為60-80ml，即射血完畢時心室尚有一定量的余血.把搏出量占心室舒張期容積的百分比稱為射血分數(shù)。射血分數(shù)與心肌的收縮能力有關，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分數(shù)也越大。正常情況下左室射血分數(shù)為≥50%；右心室射血分數(shù)為≥40%。若小于此值?？紤]為心功能不全。13五、射血分數(shù)射血分數(shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比

六、血液供應14六、血液供應14血液供應：心臟的血液循環(huán)：心臟的血液供應來自左右冠脈，灌流主要在心臟的舒張期，左冠脈主干很短，即分為前降支及回旋支前降支及其分支

主要分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、室間隔前2/3、右室前壁一小部分；回旋支及其分支主要分布于

左房、左室側壁、左室前壁一小部分、左室后壁的一部分或大部分及竇房結（約40%的人）右冠狀動脈一般分布于

右房、右室前壁大部分、右室側壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及室間隔的后1/3，包括房室結（約93%的人）和竇房結（約60%的人）。15血液供應：15

概念：CI又稱缺血性腦卒中包括腦血栓形成、腦栓塞，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。并伴有相應部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的癥候。

七、腦梗死（CI）16概念：CI又稱缺血性腦卒中包括腦血栓正常血壓＜120＜80高血壓≥140≥901級高血壓（“輕度”）140～15990～992級高血壓（“中度”）160～179100～1093級高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜9017正常血壓＜120＜80高血壓≥140≥901級高血壓（“輕定義：指在嚴重快速心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，是全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點重新主導心臟節(jié)律的治療過程。適應癥：

1）非同步電復律：室顫（室顫時電復律稱電除顫）、室撲、無脈性室速

2）同步電復律：房顫、房撲、室性心動過速、室上速Company

Logo八、電復律定義、適應癥及除顫部位18定義：指在嚴重快速心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟19Sternum/RA：放置于胸骨右側的鎖骨下APEX/LL：放置于左側第五肋間的腋窩中線上這種方式可對心臟產(chǎn)生最大電流除顫部位：1）標準位置:心尖部左腋中線第五肋間，心底部右鎖骨下胸骨右緣

2）前后位：前位胸骨左緣五六肋間，后位肩胛下區(qū)1919Sternum/RA：放置于胸骨右側的鎖骨下除顫部位點擊添加文字內容內容簡要詳盡，言簡意賅敘述內容概要。點擊添加文字內容內容簡要詳盡。點擊添加文字內容內容簡要詳盡，言簡意賅敘述內容概要。點擊添加文字內容內容簡要詳盡。點擊添加文字內容內容簡要詳盡，言簡意賅敘述內容概要。點擊添加文字內容內容簡要詳盡。急性心肌梗死基本知識定義：心肌長時間缺血導致的心肌細胞死亡。為在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血導致的心肌細胞死亡20點擊添加文字內容內容簡要點擊添加文字內容內容簡要點擊添加文字斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓發(fā)病機制在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)血栓，使血管腔完全閉塞，而側支循環(huán)尚未建立，導致心肌嚴重而持久的急性缺血達20-30分鐘以上，即發(fā)生心肌梗塞。外膜21斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

臨床表現(xiàn)1、先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。2、疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。

22臨床表現(xiàn)1、先兆：多數(shù)病人發(fā)病22

臨床表現(xiàn)

3、心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內發(fā)生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯。

23臨床表現(xiàn)3、心律失常：以室性心律失常最常見

臨床表現(xiàn)

4、全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快5、胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛6、低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降7、心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。

24臨床表現(xiàn)4、全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調或斷裂2、心臟破裂3、栓塞4、心室壁瘤5、心肌梗死后綜合征25并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調或斷裂25

第二部分

患者現(xiàn)存的護理問題及護理措施26第二部分26該患者行急診冠脈造影術后安返病房，患者現(xiàn)存的護理問題及護理措施有哪些？護理診斷：1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關2.活動無耐力與心肌氧的供需失調有關3.知識缺乏與文化程度低、缺乏急性心肌梗死的相關知識有關4.焦慮與疾病知識缺乏及缺乏家庭支持有關5.有便秘的危險與臥床、活動少、不習慣床上排便有關6.潛在并發(fā)癥出血、栓塞、心律失常、猝死、心力衰竭。27該患者行急診冠脈造影術后安返病房，患者現(xiàn)存的護理問題及護理措護理措施一般護理休息：發(fā)病1-3天內應絕對臥床休息，可以減少心肌耗氧量，減輕心肌負荷，防止病情加重，進食、排便、洗漱、翻身等活動由護士協(xié)助完成限制探視，盡量減少與病人談話時間給予氧氣吸入，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛28護理措施一般護理28飲食、飲水護理合理飲食給予低鈉、低脂、低膽固醇、無刺激、易消化的食物，提倡少量多餐，避免進食過快、過飽，使膈肌抬高加重心臟負擔，食物亦不宜過冷過熱，以防引起心律失常。急性期根據(jù)病情給予流質、半流質飲食或軟食。冠脈造影術后適當飲水，少量多次，避免飲水過多、過快引起胃腸道不適或加重心臟負擔。為使造影劑盡快排出,術后3h尿量達800ml為標準。29飲食、飲水護理29用藥護理1、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應，如阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班、低分子肝素鈣觀察有無出血；瑞舒伐他汀有無肝功能異常等。2、使用硝酸酯類藥物，注意隨時監(jiān)測患者血壓變化情況。必要時遵醫(yī)囑應用止痛藥物。30用藥護理1、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應，如阿司匹林、穿刺部位的觀察1.橈動脈止血器加壓包扎，每隔1小時放氣1ml，6-8小時后可以撤除止血器2.密切觀察穿刺部位有無出血、血腫3.密切觀察術側肢體的皮膚溫度、顏色、感覺的改變、橈動脈搏動情況，是否劇烈疼痛，觀察術肢上臂是否腫脹4.術后1-2小時內最好抬高患肢，以緩解患者的腫脹5.撤除止血器后，傷口3天保持干燥，術肢3天不要測血壓，7天不要提重的東西。31穿刺部位的觀察1.橈動脈止血器加壓包扎，每隔1小時放氣1ml排便的護理保持大便通暢，向病人解釋便秘的原因、不良后果及預防措施;指導病人多吃富含纖維素的蔬菜和水果，遵醫(yī)囑應用緩瀉劑，解釋床上排便對控制病情的重要意義，指導病人在床上使用便盆。32排便的護理保持大便通暢，向病人解釋便秘的原因、不良后果及預防癥狀護理胸悶：遵醫(yī)囑應用藥物，緩解癥狀。保持病室環(huán)境安靜，穩(wěn)定病人情緒，以減少心肌耗氧。持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供給心律失常：持續(xù)監(jiān)測心電情況，出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生并隨時作好急救準備。觀察患者橈動脈穿刺處有無滲血、腫脹，如有出血或腫脹，立即通知醫(yī)生給予處理。觀察患者尿量情況，如患者3h內排尿較少或未排尿，應及時報告醫(yī)生。33癥狀護理胸悶：遵醫(yī)囑應用藥物，緩解癥狀。保持病室環(huán)境安靜，穩(wěn)心理護理做好病人及家屬的安慰工作,關心體貼病人，消除病人緊張、焦慮或煩躁等不良情緒，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。向病人及家屬解釋疾病過程與治療配合，告知病人不良情緒會增加心臟負荷和心肌耗氧量而不利于病情的控制。指導病人放松技術，分散注意力，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑，減輕病人的焦慮不安并獲得適當休息。34心理護理做好病人及家屬的安慰工作,關心體貼病人，消除病人緊張

第三部分病情進展35第三部分35病情進展（一）

患者于8月17日19:57心電監(jiān)護示：心率、心律異常，立即至患者床旁，詢問患者，患者述感乏力，無胸悶胸痛等不適，測血壓：90/60mmhg，行心電圖檢查如下圖：36病情進展（一）患者于8月17日19:57心電監(jiān)護示：分析心電圖？作為當班護士，突發(fā)類狀況，此時的觀察重點是什么？該心電圖多形性室性心動過速。1、患者突發(fā)持續(xù)性室速，首先分析該心電圖特點，并密切觀察有無發(fā)生惡性心律失常。2、注意觀察病人的血壓，因室性心動過速影響心臟供血，導致血壓下降，并觀察患者有無休克的表現(xiàn)。3、注意觀察患者神志，出現(xiàn)神志改變立即配合積極搶救。4、患者既往有腦梗病史，此時應注意觀察有無因血壓下降而再發(fā)腦梗的可能。37分析心電圖？作為當班護士，突發(fā)類狀況，此時的觀察重點是什么？病情進展（二）患者發(fā)生室速后給予胺碘酮泵入控制心室率治療，胺碘酮的作用機制、用法及不良反應有哪些？作為當班護士，怎樣預防胺碘酮外滲？作用機制：屬于延長動作電位時程藥,為廣譜抗心律失常的藥物，抑制電壓依賴K通道，同時阻滯CaNa及Cl通道，阻斷αβ腎上腺受體。用法：靜脈推注：胺碘酮150mg+5%葡萄糖17ml靜脈推注靜脈泵入：靜推完畢未轉復，改為靜脈泵入，胺碘酮300mg+5%葡萄糖44ml，前6小時以1mg/min速度泵入，之后改為0.5mg/min泵入，應用24h后停用。不良反應：可見竇緩，房室傳導阻滯，低血壓，QT間期延長，長時間應用有胃腸道反應，肝功能異常，藥液外滲性損傷。部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進和減退，少數(shù)患者出現(xiàn)肺間質纖維化（少見但為最嚴重的反應）。38病情進展（二）患者發(fā)生室速后給予胺碘酮泵入控制心室率治療，胺胺碘酮預防外滲的方法1.血管選擇:一般選用上肢靜脈，因為上肢靜脈管徑粗，走行直，回流通暢，彈性好易固定又便于觀察。下肢靜脈一般不作為注射胺碘酮的靜脈通道。下肢靜脈有瓣膜，靜脈壓較上肢高，血流緩慢，藥液在下肢靜脈停留時間比上肢長，持續(xù)使用24h以上時易形成靜脈炎。2.穿刺成功前應用空液體，穿刺成功后后再配入胺碘酮溶液。3.在穿刺過程中要保證針尖斜面完全刺入血管內，回血通暢，嚴禁反復穿刺，要避免針頭與血管形成不適宜的角度，導致針面緊貼血管壁，機械摩擦刺激引起血管痙攣、充血、水腫，造成藥物滲出。39胺碘酮預防外滲的方法1.血管選擇:一般選用上肢靜脈，因為上肢4.在輸液結束后先靜推生理鹽水20ml再拔針，以減少藥物在局部滯留時間，拔針時要完全關閉輸液器開關，拔出針頭后不要只按壓皮膚穿刺點，而一定要按壓到血管穿刺點以免藥液沿血管壁針道外滲到皮下。5.胺碘酮注射液只能單藥注射，而需要注射胺碘酮的患者往往需要兩路以上液體，因此在持續(xù)注射胺碘酮過程中，每4～6小時與另一條靜脈通路更換1次，可以避免長時間使用同一條通路，從而減少了靜脈炎的發(fā)生幾率6.強化護理責任，加強護患溝通,護理人員充分認識到胺碘酮注射液的特殊性。應將傳統(tǒng)的靜脈輸液方式改為專業(yè)化血管評估的程序化輸液。嚴格床旁交接班制度，及時巡視病房。重視患者主訴，嚴密觀察注射部位周圍皮膚情況。7.向患者和陪護詳細介紹胺碘酮注射液的作用與不良反應，注意事項等，以取得患者的主動配合，增強患者的自我防護意識，減少肢體活動以防止藥液外滲404.在輸液結束后先靜推生理鹽水20ml再拔針，以減少藥物在病情進展（三）患者應用胺碘酮后血壓下降，最低達70/50mmhg，遵醫(yī)囑給予多巴胺泵入，患者體重80kg，作為當班護士接到醫(yī)囑時應如何配制多巴胺？多巴胺的作用機制及不良反應有哪些？多巴胺的配制：體重乘3等于多巴胺的量（毫克），稀釋成50毫升，以多少ml/h速度泵入就是以多少ug/kg.min的速度泵入。病人體重80公斤，多巴胺240mg（24ml）+26ml生理鹽水，配制成50ml,每小時以2ml的速度泵入，就是以2ug/kg.min的劑量泵入。41病情進展（三）患者應用胺碘酮后血壓下降，最低達70/50mm作用機制激動交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動脈、腦動脈的多巴胺受體其效應為劑量依賴性。1.小劑量時（＜2μg/㎏.min），主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加；2.小到中等劑量（每分鐘按體重2－10μg/㎏.min），能直接激動β1受體使心肌收縮力及心搏量增加，最終使心排血量增加、收縮壓升高、脈壓可能增大。3.大劑量時（每分鐘按體重大于10μg/㎏.min），激動α受體，導致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。42作用機制激動交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀不良反應常見的有胸痛、心悸、心律失常、全身軟弱無力感、惡心、嘔吐。外周血管長時期收縮，可能導致局部壞死或壞疽；過量時可出現(xiàn)血壓升高、尿量減少。43不良反應常見的有胸痛、心悸、心律失常、全身軟弱無力感、惡心、4444病情進展（四）患者于當晚20:26，突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸微弱，心音聽不到，心電監(jiān)護示如下圖：分析該心電圖，如何進行搶救？45病情進展（四）患者于當晚20:26，突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸微患者發(fā)生室顫的急救處理1、若在患者身邊，立即呼叫患者，判斷頸動脈搏動，無反應立即給予持續(xù)胸外心臟按壓，同時呼叫其他值班人員配合醫(yī)師搶救。2、若除顫儀位于患者床旁，確定室顫后立即給予電除顫。CCU護士在醫(yī)生未到達之前，可給予電除顫，以提高搶救成功率。3、一次電擊無效應繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個周期的CRP后再次分析心律，必要時再次除顫。46患者發(fā)生室顫的急救處理1、若在患者身邊，立即呼叫患者，判斷頸4、藥物治療：遵醫(yī)囑給予搶救藥物，并注意觀察藥物的效果及不良反應。5、心肺復蘇后的處理原則和措施：維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，預防再次心臟驟停，維持水、電解質和酸堿平衡，防治腦缺氧和腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等。6、同時做好心理護理，減輕病人恐懼，更好地配合治療。

474、藥物治療：遵醫(yī)囑給予搶救藥物，并注意觀察藥物的效果及不良病情進展（五）患者除顫成功后，遵醫(yī)囑繼續(xù)應用胺碘酮、多巴胺，并加用極化液治療，分析：1、患者出現(xiàn)室速、室顫的原因可能有哪些？2、應用極化液的目的？患者出現(xiàn)室速、室顫的原因：1、患者心肌梗死后并發(fā)心律失常2、低鉀血癥，低鉀可使心肌應激性減低，出現(xiàn)各種心律失常和傳導阻滯3、心梗進展，病情加重。48病情進展（五）患者除顫成功后，遵醫(yī)囑繼續(xù)應用胺碘酮、多巴胺，極化液極化液多為葡萄糖+氯化鉀+中性胰島素。極化液為機體補充鉀，鉀濃度增高，可使心肌細胞膜電位更穩(wěn)定。缺血損傷的心肌纖維中的鉀外逸，且能量不足，而極化液在提供糖、氯化鉀的同時供給胰島素，可使細胞外鉀轉回心肌細胞內，改善缺血心肌的代謝。胰島素并能顯著增加心肌蛋白質的合成，所以極化液能使病態(tài)的心肌細胞恢復細胞膜的極化狀態(tài)，對保護缺血損傷的心肌、改善竇房和房室傳導，防止心律失常均有一定作用。49極化液極化液多為葡萄糖+氯化鉀+中性胰島素。極化液為機體補充病情進展（六）患者胺碘酮應用24小時后停用，持續(xù)應用多巴胺升壓治療，于8月21日6：10心電監(jiān)護如下圖50病情進展（六）患者胺碘酮應用24小時后停用，持續(xù)應用多巴胺升患者出現(xiàn)房顫的原因是什么？1、患者發(fā)生房顫的原因：該患者回旋支近端管壁不規(guī)則，中遠段可見90%節(jié)段性狹窄，右冠近段30-40%節(jié)段性狹窄，因竇房結40%供血來自回旋支，60%來自右冠，影響竇房結功能，或由竇房結支本身病變引起。2、心肌梗死后，心肌細胞水腫，影響心臟傳導系統(tǒng)，且會引起心房肌收縮不協(xié)調，導致房顫的發(fā)生。3、心衰導致心房內壓力增高，影響心臟傳導系統(tǒng)。51患者出現(xiàn)房顫的原因是什么？51病情進展（七）患者持續(xù)泵入多巴胺，血壓維持在90/60mmg左右，于8月29日行擇期冠脈造影+支架植入術，術中于前降支植入兩枚支架，安返病房，血壓110/80mmhg，即停用多巴胺泵入，分析患者持續(xù)血壓低的原因及術后血壓恢復的機理是什么？心肌梗死之后患者持續(xù)血壓低的原因為：心肌壞死后心臟收縮力減弱，心排血量減少導致血壓降低?；颊咝泄诿}造影+支架植入術后，于前降支植入兩枚支架，使心肌供血增加，收縮力增強，心排血量增加，血壓上升。52病情進展（七）患者持續(xù)泵入多巴胺，血壓維持在90/60mmg病情進展（八）患者病情穩(wěn)定，心率在80次/分左右，律齊，血壓在110/80mmhg左右，由床上活動改為下床活動，于8月31號轉入普通病房，轉入病房時，患者扶靠墻面，述感雙下肢無力，護士將輪椅推至患者身旁，患者拒絕使用輪椅，既往無跌倒史，對于該患者跌倒墜床如何進行評分？此時應該如何對患者做好宣教？該患者跌倒評分為90分。53病情進展（八）患者病情穩(wěn)定，心率在80次/分左右，律齊，血壓

5454防跌倒墜床宣教首先告知患者跌倒墜床的嚴重性，可以以實際案例來講解其危險性，引起患者及家屬足夠重視后再給予宣教。1、教會患者如何使用床頭燈、呼叫器、床檔，固定好床剎，將日常物品放于患者易取處，患者穿舒適的防滑鞋，褲子不能過長，以防踩到而導致跌倒。2、床旁及通道不能放置過多物品，防止絆倒；患者下床活動時專人陪護，或及時按呼叫器，教會患者漸進坐起、漸進下床、上下輪椅的方法，夜間下床活動時應及時打開燈光，保持光線明亮，指導患者走廊活動時使用安全扶手，入廁時起身時抓緊廁所安全扶手，保持病區(qū)地面清潔干燥，地面濕滑時勿下床活動，告知衛(wèi)生間防滑措施。3、針對有跌倒墜床風險的患者，醫(yī)生下達“留陪人”醫(yī)囑，要求家屬24h陪護，無家屬陪伴者，簽署“拒絕24h陪護”協(xié)議書，并交代陪護的重要性。55防跌倒墜床宣教首先告知患者跌倒墜床的嚴重性，可以以實際案例來

第四部分

情景模擬56第四部分情景模擬情景模擬（一）入院第二天，患者情緒激動后出現(xiàn)嚴重喘憋,伴大汗,心電監(jiān)護示竇性心律,110次/min,血壓140/90mmhg，端坐呼吸、喘憋貌、口唇紫紺，雙肺布滿濕啰音。作為當班護理人員，考慮患者出現(xiàn)了什么情況？如何處理？患者出現(xiàn)急性左心衰。處理：（1）體位：立即端坐位，雙腿下垂。以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。（2）吸氧：給予高流量6-8L/min鼻導管吸氧，酒精濕化給氧。濕化瓶中加入20%-30%的酒精濕化，使肺泡內泡沫的表面張力減低而破裂，以利于改善肺泡通氣（3）鎮(zhèn)靜：嗎啡皮下或靜脈注射?？墒够颊哝?zhèn)靜減少躁動，同時擴張小血管而減輕心臟負荷（4）用藥：利尿、擴血管、強心、平喘。（5）觀察：生命體征、神志、尿量、痰色。（6）心理護理，嚴格交接班。57情景模擬（一）入院第二天，患者情緒激動后出現(xiàn)嚴重喘憋,伴大汗情景模擬（二）心電監(jiān)護示：頻發(fā)室早，醫(yī)生下達醫(yī)囑：給予補鉀治療。作為N0級護士，接醫(yī)囑給予患者10%葡萄糖500ml+中性胰島素10u+10%氯化鉀20ml，如何處理？患者如為糖尿病患者，詢問：我是糖尿病患者，為什么給我輸葡萄糖？首先通知帶教老師，判斷醫(yī)囑的正確性。經(jīng)外周靜脈輸液時，濃度不得高于0.3%，10%葡萄糖500ml加入10%氯化鉀20ml，濃度過大，應及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師指出，醫(yī)囑更該正確后，兩人核對無誤，打印輸液貼。氯化鉀和胰島素均屬于高危藥品，實習護士、進修護士、試用期護士、助理護士，有職業(yè)資格的新入院三個月以內的護士，有執(zhí)業(yè)資格的新入院三個月以上，但不具備獨立值班的能力的護士，不得獨立進行該類藥品的配制與使用，作為N0級護士不能獨立進行該類藥品的配制與使用，由帶教老師監(jiān)督下進行取藥和配制使用，在使用前應詢問患者尿量情況。58情景模擬（二）心電監(jiān)護示：頻發(fā)室早，醫(yī)生下達醫(yī)囑：給予補鉀治糖尿病患者詢問為何應用用葡萄糖做為溶媒，會不會影響血糖時回答：請您放心，葡萄糖中加入胰島素，中和葡萄糖，不會引起血糖升高。因為您有心律失常，為了糾正心律失常，我們必須給你補充鉀，鉀可以穩(wěn)定心臟的傳導，但是怎樣會使鉀能更充分地利用呢？我們應用葡萄糖加胰島素，可以促使鉀進入心肌細胞內，來糾正心律失常。59糖尿病患者詢問為何應用用葡萄糖做為溶媒，會不會影響血糖時回答情景模擬（三）患者行冠脈造影術后返回病房，橈動脈穿刺處壓力止血器止血，穿刺處無出血，術后一小時患者述左前臂疼痛明顯，查體發(fā)現(xiàn)患者左前臂表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛，觸診可感到張力增高，分析患者出現(xiàn)此癥狀的原因？如何做好預防及處理？患者為骨筋膜室綜合征。經(jīng)橈動脈穿刺者常發(fā)生于術側前臂，為嚴重的并發(fā)癥，較少發(fā)生。因穿刺時，致骨筋膜室內出血，血腫擠壓其他組織，當壓力增高到一定程度時，可導致橈動脈、尺動脈受壓，進而引發(fā)手部肌肉缺血、壞死；如壓迫橈神經(jīng)、尺神經(jīng)，會出現(xiàn)相應神經(jīng)分布區(qū)感覺減退甚至消失，甚至出現(xiàn)爪形手、垂腕癥。60情景模擬（三）患者行冠脈造影術后返回病房，橈動脈穿刺處壓力止預防與處理冠脈造影術后經(jīng)橈動脈穿刺，給予壓力止血器止血，術后返回病房后指導患者術側上肢不能過度活動，注意觀察穿刺部位有無出血及右上肢有無明顯疼痛，并密切觀察右上肢皮膚溫度、顏色及張力，若出現(xiàn)皮下出血、皮溫升高或張力過大應及時通知醫(yī)生，勿自行指導患者抬高肢體（抬高患肢后，會降低肢體內動脈的血壓，在組織壓力增大的情況下會導致小動脈的關閉，加重組織的缺血，在組織壓高于動脈壓的情況下，抬高患肢也達不到促進靜脈回流的作用）。根據(jù)腫脹程度，早期可給予冰敷；如需手術切開減壓治療，協(xié)助醫(yī)師做好術前準備。61預防與處理冠脈造影術后經(jīng)橈動脈穿刺，給予壓力止血器止血，術后情景模擬（四）患者行急診冠狀動脈造影后，持續(xù)替羅非班泵入。泵入過程中患者患者出現(xiàn)牙齦出血，作為值班護士應該如何向醫(yī)生匯報？匯報：9床馮乾章，為急性前壁心肌梗死患者，于8月16日入院，行急診冠脈造影術后，給予替羅非班泵入抗凝治療，并口服阿司匹林、氯吡格雷。現(xiàn)患者心率為100次/分，律齊，血壓為100/60mmhg，出現(xiàn)牙齦出血不止，考慮與泵入替羅非班及口服阿司匹林、氯吡格雷有關，是否需要將替羅非班減量或停止泵入。已交代患者及時留取大便標本，以確定有無消化道出血。62情景模擬（四）患者行急診冠狀動脈造影后，持續(xù)替羅非班泵入。泵情景模擬（五）患者心電監(jiān)護示持續(xù)房顫，在下床活動過程中突然出現(xiàn)：言語不清、口角歪斜、一側肢體無力，考慮患者出現(xiàn)什么病情變化？原因是什么？患者因腦栓塞出現(xiàn)腦梗。原因：房顫后容易在心房形成附壁血栓，血栓隨血液流動堵塞腦血管導致腦梗。63情景模擬（五）患者心電監(jiān)護示持續(xù)房顫，在下床活動過程中突然出情景模擬（六）

患者病情穩(wěn)定，于今日出院，如何為患者做出院指導？對于心肌梗死患者應做好出院指導，并應用Teach-back健康教育模式，使病人真正掌握健康教育內容。1、飲食指導：進食低鹽低脂低膽固醇食物，少量多餐，多吃蔬菜水果，避免飲食過飽誘發(fā)心絞痛。2、運動指導：注意休息，避免過度勞累，有利于減輕心臟負荷，提倡活動時適當間隔休息，逐漸增加活動量，可提高運動耐力而避免超過心臟負荷，運動方式有步行、慢跑、太極拳等，每周運動3~4天，開始時每次10~15min，逐步延長到每天30min以上，避免劇烈活動、競技性活動、活動時間過長。64情景模擬（六）

患者病情穩(wěn)定，于今日出院，如何為患者做出院3、藥物指導：按時服用藥物，不能隨意增減藥量。定期門診隨訪，平時攜帶硝酸甘油等藥物，如有不適，及時門診就診。告知患者硝酸甘油應避光保存，注明開啟日期，開啟后有效期為6個月。4、保持大便通暢，多進食含纖維素高的食物，大便時避免過度用力誘發(fā)心絞痛。5、保持心情愉快，避免過度緊張激動，根據(jù)氣候及時增減衣物，避免著涼感冒，戒煙限酒。653、藥物指導：按時服用藥物，不能隨意增減藥量。定期門診隨訪，

第五部分

知識延展66第五部分66

植入型心律轉復除顫器（ICD）植入惡性心律失常患者體內，用于探測室性纖顫并應用電擊直接作用于心臟使纖顫停止并恢復正常工作的裝置。

67

植入型心律轉復除顫器（ICD）植入惡性心律失?；颊唧w內，用ICD的功能功能起搏心電圖的識別與儲存轉復與除顫68ICD的功能功能起搏心電圖的轉復與除顫68ICD感知、識別和治療室顫心動周期不規(guī)律振幅很小室速心動周期規(guī)律(單形多見)電復律電除顫69ICD感知、識別和治療室顫電復律電除顫69適應癥非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速1自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速2原因不明的暈厥，電生理檢查能誘發(fā)有血液動力學障礙的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無效3伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性室速470適應癥非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速1自發(fā)的持續(xù)性手術過程電極植入測試脈沖發(fā)生器植入71手術過程電極植入測試脈沖發(fā)生器植入71課程目標1、掌握病例導入中涉及的相關知識:心肌梗死的定義、臨床表現(xiàn)、心臟血液供應、心電圖定位診斷。2、掌握藥物相關知識：多巴胺、胺碘酮的作用機制及注意事項。3、掌握患者發(fā)生室顫的急救措施。4、了解冠狀動脈介入的相關知識。5、了解ICD的相關知識。

6、對于病情進展、情景模擬中的情況發(fā)生時，能及時正確作出判斷和處理。72課程目標1、掌握病例導入中涉及的相關知識:心肌梗死的定義、臨7373急性心肌梗死合并心律失常護理查房2018年9月74急性心肌梗死合并心律失常護理查房課程目標1、掌握病例導入中涉及的相關知識:心肌梗死的定義、臨床表現(xiàn)、心臟血液供應、心電圖定位診斷。2、掌握藥物相關知識：多巴胺、胺碘酮作用機制及注意事項。3、掌握患者發(fā)生室顫的急救措施。4、了解冠狀動脈介入的相關知識。5、了解ICD的相關知識。6、對于病情進展、情景模擬中的情況發(fā)生時，能及時正確作出判斷和處理。75課程目標1、掌握病例導入中涉及的相關知識:心肌梗死的定義、臨

馮乾章，男，65歲，既往有高血壓、腦梗死病史。本次因突發(fā)持續(xù)性胸悶5小時余于2018年8月16日入院，查心肌酶譜CK*552U/L，CK-MB60U/L。肌鈣蛋白I1.72ng/ml，行心電圖檢查診斷為“心肌梗死”收入院，并行急診PCI，給予前降支病變處多次球囊擴張，家屬拒絕行支架植入，術后返回病房。次日行床旁超聲心動圖檢查示：節(jié)段性室壁運動異常左心大左心功能減低二尖瓣反流（輕度）主動脈瓣反流（輕度）左心收縮功能：射血分數(shù)44％入院后診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性前壁心肌梗死

竇性心動過速

高血壓3級

陳舊性腦梗死

病例導入76馮乾章，男，65歲，既往有高血壓、腦梗死病史。本次因突發(fā)

入院后給予CCU護理常規(guī)、通知病重，絕對臥床休息、重癥監(jiān)護、氧氣吸入、半流質飲食，并給予抗血小板聚集、抗凝、擴冠、調脂、改善循環(huán)、抑酸、保護胃粘膜、營養(yǎng)心肌、鎮(zhèn)靜、通便等治療。治療期間患者出現(xiàn)室速、室顫等病情變化，經(jīng)電復律后轉復，并給予多巴胺、胺碘酮等藥物治療，8月29日行擇期冠脈造影+支架植入術，于前降支放入兩枚支架，術后恢復好，轉出CCU病房。病例導入77入院后給予CCU護理常規(guī)、通知病重，絕對臥床休息、重癥

第一部分

知識回顧78

第一部分5點擊添加文字內容內容簡要詳盡，言簡意賅敘述內容概要。點擊添加文字內容內容簡要詳盡。點擊添加文字內容內容簡要詳盡，言簡意賅敘述內容概要。點擊添加文字內容內容簡要詳盡。點擊添加文字內容內容簡要詳盡，言簡意賅敘述內容概要。點擊添加文字內容內容簡要詳盡。一、血清心肌酶心肌酶正常值起病高峰恢復cTnI＜0.15ng/ml2-4h10-24h7-10dcTnT＜0.2ng/ml2-4h24-28h10-14d肌紅蛋白20-80ng/ml〈2h〈12h24-48hCK0-190u/l6-10h12h3-4天CK-MB＜30u/l〈4h16-24h3-4d心肌肌鈣蛋白（特異性指標）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-MB)79點擊添加文字內容內容簡要點擊添加文字內容內容簡要點擊添加文字二、心電圖定位診斷

80二、心電圖定位診斷

7導聯(lián)前間壁前壁廣泛前壁下壁高側壁正后壁V1++V2++V3+++V4++V5++V6V7+V8+AVRAVL+AVF+IⅡ++Ⅲ+心電圖定位診斷

81導聯(lián)前間壁前壁廣泛前壁下壁高側壁正后壁V1++V2++V3+

三、冠狀動脈介入相關知識

冠狀動脈造影術：將特殊的心導管經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺后插至左右冠狀動脈處,注入造影劑,使冠狀動脈及其主要分支清楚顯影,從而觀察血管情況.判斷病變的輕重程度及其確切的部位和范圍,具有直接確診的價值.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的一組治療技術。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術、冠狀動脈支架植入術、冠狀動脈內旋切術等。82三、冠狀動脈介入相關知識9常用的外周血管穿刺途徑橈動脈穿刺途徑

股動脈穿刺途徑83常用的外周血管穿刺途徑橈動脈穿刺途徑10冠心病介入治療的過程第一步:用導管作為向血管內注入造影劑的通道.第二步:用球囊導管使冠狀動脈腔擴大,使血流改善.第三步:通過球囊導管置入血管內充盈球囊使支架擴張,直至其撐開血管壁.第四步:球囊減壓并撤出導管,支架將永遠留在病變血管處,以保證血管通暢,增加了心肌供血.84冠心病介入治療的過程第一步:用導管作為向血管內注入造影劑的通四、節(jié)段性室壁運動異常節(jié)段性室壁運動異常是指冠狀動脈狹窄或堵塞使相應供血區(qū)的心肌動度減弱或不協(xié)調。心臟彩超示節(jié)段性室壁運動異常，可見于局部心肌缺血缺氧、心肌梗塞、室壁瘤等可能。85四、節(jié)段性室壁運動異常節(jié)段性室壁運動異常是指冠狀動脈狹窄或堵五、射血分數(shù)射血分數(shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。心室收縮時并不能將心室的血液全部射入動脈，正常成人靜息狀態(tài)下，心室舒張期的容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，搏出量為60-80ml，即射血完畢時心室尚有一定量的余血.把搏出量占心室舒張期容積的百分比稱為射血分數(shù)。射血分數(shù)與心肌的收縮能力有關，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分數(shù)也越大。正常情況下左室射血分數(shù)為≥50%；右心室射血分數(shù)為≥40%。若小于此值?？紤]為心功能不全。86五、射血分數(shù)射血分數(shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比

六、血液供應87六、血液供應14血液供應：心臟的血液循環(huán)：心臟的血液供應來自左右冠脈，灌流主要在心臟的舒張期，左冠脈主干很短，即分為前降支及回旋支前降支及其分支

主要分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、室間隔前2/3、右室前壁一小部分；回旋支及其分支主要分布于

左房、左室側壁、左室前壁一小部分、左室后壁的一部分或大部分及竇房結（約40%的人）右冠狀動脈一般分布于

右房、右室前壁大部分、右室側壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及室間隔的后1/3，包括房室結（約93%的人）和竇房結（約60%的人）。88血液供應：15

概念：CI又稱缺血性腦卒中包括腦血栓形成、腦栓塞，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。并伴有相應部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的癥候。

七、腦梗死（CI）89概念：CI又稱缺血性腦卒中包括腦血栓正常血壓＜120＜80高血壓≥140≥901級高血壓（“輕度”）140～15990～992級高血壓（“中度”）160～179100～1093級高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜9090正常血壓＜120＜80高血壓≥140≥901級高血壓（“輕定義：指在嚴重快速心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，是全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點重新主導心臟節(jié)律的治療過程。適應癥：

1）非同步電復律：室顫（室顫時電復律稱電除顫）、室撲、無脈性室速

2）同步電復律：房顫、房撲、室性心動過速、室上速Company

Logo八、電復律定義、適應癥及除顫部位91定義：指在嚴重快速心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟92Sternum/RA：放置于胸骨右側的鎖骨下APEX/LL：放置于左側第五肋間的腋窩中線上這種方式可對心臟產(chǎn)生最大電流除顫部位：1）標準位置:心尖部左腋中線第五肋間，心底部右鎖骨下胸骨右緣

2）前后位：前位胸骨左緣五六肋間，后位肩胛下區(qū)9219Sternum/RA：放置于胸骨右側的鎖骨下除顫部位點擊添加文字內容內容簡要詳盡，言簡意賅敘述內容概要。點擊添加文字內容內容簡要詳盡。點擊添加文字內容內容簡要詳盡，言簡意賅敘述內容概要。點擊添加文字內容內容簡要詳盡。點擊添加文字內容內容簡要詳盡，言簡意賅敘述內容概要。點擊添加文字內容內容簡要詳盡。急性心肌梗死基本知識定義：心肌長時間缺血導致的心肌細胞死亡。為在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血導致的心肌細胞死亡93點擊添加文字內容內容簡要點擊添加文字內容內容簡要點擊添加文字斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓發(fā)病機制在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)血栓，使血管腔完全閉塞，而側支循環(huán)尚未建立，導致心肌嚴重而持久的急性缺血達20-30分鐘以上，即發(fā)生心肌梗塞。外膜94斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

臨床表現(xiàn)1、先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。2、疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。

95臨床表現(xiàn)1、先兆：多數(shù)病人發(fā)病22

臨床表現(xiàn)

3、心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內發(fā)生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯。

96臨床表現(xiàn)3、心律失常：以室性心律失常最常見

臨床表現(xiàn)

4、全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快5、胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛6、低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降7、心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。

97臨床表現(xiàn)4、全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調或斷裂2、心臟破裂3、栓塞4、心室壁瘤5、心肌梗死后綜合征98并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調或斷裂25

第二部分

患者現(xiàn)存的護理問題及護理措施99第二部分26該患者行急診冠脈造影術后安返病房，患者現(xiàn)存的護理問題及護理措施有哪些？護理診斷：1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關2.活動無耐力與心肌氧的供需失調有關3.知識缺乏與文化程度低、缺乏急性心肌梗死的相關知識有關4.焦慮與疾病知識缺乏及缺乏家庭支持有關5.有便秘的危險與臥床、活動少、不習慣床上排便有關6.潛在并發(fā)癥出血、栓塞、心律失常、猝死、心力衰竭。100該患者行急診冠脈造影術后安返病房，患者現(xiàn)存的護理問題及護理措護理措施一般護理休息：發(fā)病1-3天內應絕對臥床休息，可以減少心肌耗氧量，減輕心肌負荷，防止病情加重，進食、排便、洗漱、翻身等活動由護士協(xié)助完成限制探視，盡量減少與病人談話時間給予氧氣吸入，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛101護理措施一般護理28飲食、飲水護理合理飲食給予低鈉、低脂、低膽固醇、無刺激、易消化的食物，提倡少量多餐，避免進食過快、過飽，使膈肌抬高加重心臟負擔，食物亦不宜過冷過熱，以防引起心律失常。急性期根據(jù)病情給予流質、半流質飲食或軟食。冠脈造影術后適當飲水，少量多次，避免飲水過多、過快引起胃腸道不適或加重心臟負擔。為使造影劑盡快排出,術后3h尿量達800ml為標準。102飲食、飲水護理29用藥護理1、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應，如阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班、低分子肝素鈣觀察有無出血；瑞舒伐他汀有無肝功能異常等。2、使用硝酸酯類藥物，注意隨時監(jiān)測患者血壓變化情況。必要時遵醫(yī)囑應用止痛藥物。103用藥護理1、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應，如阿司匹林、穿刺部位的觀察1.橈動脈止血器加壓包扎，每隔1小時放氣1ml，6-8小時后可以撤除止血器2.密切觀察穿刺部位有無出血、血腫3.密切觀察術側肢體的皮膚溫度、顏色、感覺的改變、橈動脈搏動情況，是否劇烈疼痛，觀察術肢上臂是否腫脹4.術后1-2小時內最好抬高患肢，以緩解患者的腫脹5.撤除止血器后，傷口3天保持干燥，術肢3天不要測血壓，7天不要提重的東西。104穿刺部位的觀察1.橈動脈止血器加壓包扎，每隔1小時放氣1ml排便的護理保持大便通暢，向病人解釋便秘的原因、不良后果及預防措施;指導病人多吃富含纖維素的蔬菜和水果，遵醫(yī)囑應用緩瀉劑，解釋床上排便對控制病情的重要意義，指導病人在床上使用便盆。105排便的護理保持大便通暢，向病人解釋便秘的原因、不良后果及預防癥狀護理胸悶：遵醫(yī)囑應用藥物，緩解癥狀。保持病室環(huán)境安靜，穩(wěn)定病人情緒，以減少心肌耗氧。持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供給心律失常：持續(xù)監(jiān)測心電情況，出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生并隨時作好急救準備。觀察患者橈動脈穿刺處有無滲血、腫脹，如有出血或腫脹，立即通知醫(yī)生給予處理。觀察患者尿量情況，如患者3h內排尿較少或未排尿，應及時報告醫(yī)生。106癥狀護理胸悶：遵醫(yī)囑應用藥物，緩解癥狀。保持病室環(huán)境安靜，穩(wěn)心理護理做好病人及家屬的安慰工作,關心體貼病人，消除病人緊張、焦慮或煩躁等不良情緒，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。向病人及家屬解釋疾病過程與治療配合，告知病人不良情緒會增加心臟負荷和心肌耗氧量而不利于病情的控制。指導病人放松技術，分散注意力，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑，減輕病人的焦慮不安并獲得適當休息。107心理護理做好病人及家屬的安慰工作,關心體貼病人，消除病人緊張

第三部分病情進展108第三部分35病情進展（一）

患者于8月17日19:57心電監(jiān)護示：心率、心律異常，立即至患者床旁，詢問患者，患者述感乏力，無胸悶胸痛等不適，測血壓：90/60mmhg，行心電圖檢查如下圖：109病情進展（一）患者于8月17日19:57心電監(jiān)護示：分析心電圖？作為當班護士，突發(fā)類狀況，此時的觀察重點是什么？該心電圖多形性室性心動過速。1、患者突發(fā)持續(xù)性室速，首先分析該心電圖特點，并密切觀察有無發(fā)生惡性心律失常。2、注意觀察病人的血壓，因室性心動過速影響心臟供血，導致血壓下降，并觀察患者有無休克的表現(xiàn)。3、注意觀察患者神志，出現(xiàn)神志改變立即配合積極搶救。4、患者既往有腦梗病史，此時應注意觀察有無因血壓下降而再發(fā)腦梗的可能。110分析心電圖？作為當班護士，突發(fā)類狀況，此時的觀察重點是什么？病情進展（二）患者發(fā)生室速后給予胺碘酮泵入控制心室率治療，胺碘酮的作用機制、用法及不良反應有哪些？作為當班護士，怎樣預防胺碘酮外滲？作用機制：屬于延長動作電位時程藥,為廣譜抗心律失常的藥物，抑制電壓依賴K通道，同時阻滯CaNa及Cl通道，阻斷αβ腎上腺受體。用法：靜脈推注：胺碘酮150mg+5%葡萄糖17ml靜脈推注靜脈泵入：靜推完畢未轉復，改為靜脈泵入，胺碘酮300mg+5%葡萄糖44ml，前6小時以1mg/min速度泵入，之后改為0.5mg/min泵入，應用24h后停用。不良反應：可見竇緩，房室傳導阻滯，低血壓，QT間期延長，長時間應用有胃腸道反應，肝功能異常，藥液外滲性損傷。部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進和減退，少數(shù)患者出現(xiàn)肺間質纖維化（少見但為最嚴重的反應）。111病情進展（二）患者發(fā)生室速后給予胺碘酮泵入控制心室率治療，胺胺碘酮預防外滲的方法1.血管選擇:一般選用上肢靜脈，因為上肢靜脈管徑粗，走行直，回流通暢，彈性好易固定又便于觀察。下肢靜脈一般不作為注射胺碘酮的靜脈通道。下肢靜脈有瓣膜，靜脈壓較上肢高，血流緩慢，藥液在下肢靜脈停留時間比上肢長，持續(xù)使用24h以上時易形成靜脈炎。2.穿刺成功前應用空液體，穿刺成功后后再配入胺碘酮溶液。3.在穿刺過程中要保證針尖斜面完全刺入血管內，回血通暢，嚴禁反復穿刺，要避免針頭與血管形成不適宜的角度，導致針面緊貼血管壁，機械摩擦刺激引起血管痙攣、充血、水腫，造成藥物滲出。112胺碘酮預防外滲的方法1.血管選擇:一般選用上肢靜脈，因為上肢4.在輸液結束后先靜推生理鹽水20ml再拔針，以減少藥物在局部滯留時間，拔針時要完全關閉輸液器開關，拔出針頭后不要只按壓皮膚穿刺點，而一定要按壓到血管穿刺點以免藥液沿血管壁針道外滲到皮下。5.胺碘酮注射液只能單藥注射，而需要注射胺碘酮的患者往往需要兩路以上液體，因此在持續(xù)注射胺碘酮過程中，每4～6小時與另一條靜脈通路更換1次，可以避免長時間使用同一條通路，從而減少了靜脈炎的發(fā)生幾率6.強化護理責任，加強護患溝通,護理人員充分認識到胺碘酮注射液的特殊性。應將傳統(tǒng)的靜脈輸液方式改為專業(yè)化血管評估的程序化輸液。嚴格床旁交接班制度，及時巡視病房。重視患者主訴，嚴密觀察注射部位周圍皮膚情況。7.向患者和陪護詳細介紹胺碘酮注射液的作用與不良反應，注意事項等，以取得患者的主動配合，增強患者的自我防護意識，減少肢體活動以防止藥液外滲1134.在輸液結束后先靜推生理鹽水20ml再拔針，以減少藥物在病情進展（三）患者應用胺碘酮后血壓下降，最低達70/50mmhg，遵醫(yī)囑給予多巴胺泵入，患者體重80kg，作為當班護士接到醫(yī)囑時應如何配制多巴胺？多巴胺的作用機制及不良反應有哪些？多巴胺的配制：體重乘3等于多巴胺的量（毫克），稀釋成50毫升，以多少ml/h速度泵入就是以多少ug/kg.min的速度泵入。病人體重80公斤，多巴胺240mg（24ml）+26ml生理鹽水，配制成50ml,每小時以2ml的速度泵入，就是以2ug/kg.min的劑量泵入。114病情進展（三）患者應用胺碘酮后血壓下降，最低達70/50mm作用機制激動交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動脈、腦動脈的多巴胺受體其效應為劑量依賴性。1.小劑量時（＜2μg/㎏.min），主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加；2.小到中等劑量（每分鐘按體重2－10μg/㎏.min），能直接激動β1受體使心肌收縮力及心搏量增加，最終使心排血量增加、收縮壓升高、脈壓可能增大。3.大劑量時（每分鐘按體重大于10μg/㎏.min），激動α受體，導致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。115作用機制激動交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀不良反應常見的有胸痛、心悸、心律失常、全身軟弱無力感、惡心、嘔吐。外周血管長時期收縮，可能導致局部壞死或壞疽；過量時可出現(xiàn)血壓升高、尿量減少。116不良反應常見的有胸痛、心悸、心律失常、全身軟弱無力感、惡心、11744病情進展（四）患者于當晚20:26，突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸微弱，心音聽不到，心電監(jiān)護示如下圖：分析該心電圖，如何進行搶救？118病情進展（四）患者于當晚20:26，突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸微患者發(fā)生室顫的急救處理1、若在患者身邊，立即呼叫患者，判斷頸動脈搏動，無反應立即給予持續(xù)胸外心臟按壓，同時呼叫其他值班人員配合醫(yī)師搶救。2、若除顫儀位于患者床旁，確定室顫后立即給予電除顫。CCU護士在醫(yī)生未到達之前，可給予電除顫，以提高搶救成功率。3、一次電擊無效應繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個周期的CRP后再次分析心律，必要時再次除顫。119患者發(fā)生室顫的急救處理1、若在患者身邊，立即呼叫患者，判斷頸4、藥物治療：遵醫(yī)囑給予搶救藥物，并注意觀察藥物的效果及不良反應。5、心肺復蘇后的處理原則和措施：維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，預防再次心臟驟停，維持水、電解質和酸堿平衡，防治腦缺氧和腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等。6、同時做好心理護理，減輕病人恐懼，更好地配合治療。

1204、藥物治療：遵醫(yī)囑給予搶救藥物，并注意觀察藥物的效果及不良病情進展（五）患者除顫成功后，遵醫(yī)囑繼續(xù)應用胺碘酮、多巴胺，并加用極化液治療，分析：1、患者出現(xiàn)室速、室顫的原因可能有哪些？2、應用極化液的目的？患者出現(xiàn)室速、室顫的原因：1、患者心肌梗死后并發(fā)心律失常2、低鉀血癥，低鉀可使心肌應激性減低，出現(xiàn)各種心律失常和傳導阻滯3、心梗進展，病情加重。121病情進展（五）患者除顫成功后，遵醫(yī)囑繼續(xù)應用胺碘酮、多巴胺，極化液極化液多為葡萄糖+氯化鉀+中性胰島素。極化液為機體補充鉀，鉀濃度增高，可使心肌細胞膜電位更穩(wěn)定。缺血損傷的心肌纖維中的鉀外逸，且能量不足，而極化液在提供糖、氯化鉀的同時供給胰島素，可使細胞外鉀轉回心肌細胞內，改善缺血心肌的代謝。胰島素并能顯著增加心肌蛋白質的合成，所以極化液能使病態(tài)的心肌細胞恢復細胞膜的極化狀態(tài)，對保護缺血損傷的心肌、改善竇房和房室傳導，防止心律失常均有一定作用。122極化液極化液多為葡萄糖+氯化鉀+中性胰島素。極化液為機體補充病情進展（六）患者胺碘酮應用24小時后停用，持續(xù)應用多巴胺升壓治療，于8月21日6：10心電監(jiān)護如下圖123病情進展（六）患者胺碘酮應用24小時后停用，持續(xù)應用多巴胺升患者出現(xiàn)房顫的原因是什么？1、患者發(fā)生房顫的原因：該患者回旋支近端管壁不規(guī)則，中遠段可見90%節(jié)段性狹窄，右冠近段30-40%節(jié)段性狹窄，因竇房結40%供血來自回旋支，60%來自右冠，影響竇房結功能，或由竇房結支本身病變引起。2、心肌梗死后，心肌細胞水腫，影響心臟傳導系統(tǒng)，且會引起心房肌收縮不協(xié)調，導致房顫的發(fā)生。3、心衰導致心房內壓力增高，影響心臟傳導系統(tǒng)。124患者出現(xiàn)房顫的原因是什么？51病情進展（七）患者持續(xù)泵入多巴胺，血壓維持在90/60mmg左右，于8月29日行擇期冠脈造影+支架植入術，術中于前降支植入兩枚支架，安返病房，血壓110/80mmhg，即停用多巴胺泵入，分析患者持續(xù)血壓低的原因及術后血壓恢復的機理是什么？心肌梗死之后患者持續(xù)血壓低的原因為：心肌壞死后心臟收縮力減弱，心排血量減少導致血壓降低。患者行冠脈造影+支架植入術后，于前降支植入兩枚支架，使心肌供血增加，收縮力增強，心排血量增加，血壓上升。125病情進展（七）患者持續(xù)泵入多巴胺，血壓維持在90/60mmg病情進展（八）患者病情穩(wěn)定，心率在80次/分左右，律齊，血壓在110/80mmhg左右，由床上活動改為下床活動，于8月31號轉入普通病房，轉入病房時，患者扶靠墻面，述感雙下肢無力，護士將輪椅推至患者身旁，患者拒絕使用輪椅，既往無跌倒史，對于該患者跌倒墜床如何進行評分？此時應該如何對患者做好宣教？該患者跌倒評分為90分。126病情進展（八）患者病情穩(wěn)定，心率在80次/分左右，律齊，血壓

12754防跌倒墜床宣教首先告知患者跌倒墜床的嚴重性，可以以實際案例來講解其危險性，引起患者及家屬足夠重視后再給予宣教。1、教會患者如何使用床頭燈、呼叫器、床檔，固定好床剎，將日常物品放于患者易取處，患者穿舒適的防滑鞋，褲子不能過長，以防踩到而導致跌倒。2、床旁及通道不能放置過多物品，防止絆倒；患者下床活動時專人陪護，或及時按呼叫器，教會患者漸進坐起、漸進下床、上下輪椅的方法，夜間下床活動時應及時打開燈光，保持光線明亮，指導患者走廊活動時使用安全扶手，入廁時起身時抓緊廁所安全扶手，保持病區(qū)地面清潔干燥，地面濕滑時勿下床活動，告知衛(wèi)生間防滑措施。3、針對有跌倒墜床風險的患者，醫(yī)生下達“留陪人”醫(yī)囑，要求家屬24h陪護，無家屬陪伴者，簽署“拒絕24h陪護”協(xié)議書，并交代陪護的重要性。128防跌倒墜床宣教首先告知患者跌倒墜床的嚴重性，可以以實際案例來

第四部分

情景模擬129第四部分情景模擬情景模擬（一）入院第二天，患者情緒激動后出現(xiàn)嚴重喘憋,伴大汗,心電監(jiān)護示竇性心律,110次/min,血壓140/90mmhg，端坐呼吸、喘憋貌、口唇紫紺，雙肺布滿濕啰音。作為當班護理人員，考慮患者出現(xiàn)了什么情況？如何處理？患者出現(xiàn)急性左心衰。處理：（1）體位：立即端坐位，雙腿下垂。以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。（2）吸氧：給予高流量6-8L/min鼻導管吸氧，酒精濕化給氧。濕化瓶中加入20%-30%的酒精濕化，使肺泡內泡沫的表面張力減低而破裂，以利于改善肺泡通氣（3）鎮(zhèn)靜：嗎啡皮下或靜脈注射?？墒够颊哝?zhèn)靜減少躁動，同時擴張小血管而減輕心臟負荷（4）用藥：利尿、擴血管、強心、平喘。（5）觀察：生命體征、神志、尿量、痰色。（6）心理護理，嚴格交接班。130情景模擬（一）入院第二天，患者情緒激動后出現(xiàn)嚴重喘憋,伴大汗情景模擬（二）心電監(jiān)護示：頻發(fā)室早，醫(yī)生下達醫(yī)囑：給予補鉀治療。作為N0級護士，接醫(yī)囑給予患者10%葡萄糖500ml+中性胰島素10u+10%氯化鉀20ml，如何處理？患者如為糖尿病患者，詢問：我是糖尿病患者，為