老年動(dòng)脈硬化與主動(dòng)脈瘤診治進(jìn)展

老年動(dòng)脈硬化與主動(dòng)脈瘤診治進(jìn)展基本介紹

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）是一組動(dòng)脈硬化中常見(jiàn)的最重要的一種，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開(kāi)始。一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，繼發(fā)性斑塊內(nèi)出血，及局部血栓形成。

近年對(duì)參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展的炎癥因子有大量研究，包括C反應(yīng)蛋白，腫瘤壞死因子，脂聯(lián)素，單核細(xì)胞趨化蛋白-1，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，干擾素等。動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤1.危險(xiǎn)因素2.發(fā)病部位3.發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.治療動(dòng)脈粥樣硬化據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病多見(jiàn)于四十歲以上的中老年人，但其早期病變則二十歲左右就可以發(fā)生。男性與女性相比，女性發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。動(dòng)脈粥樣硬化并非腹主動(dòng)脈瘤的主要危險(xiǎn)因素。年齡與性別動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤（AAA）各種回顧性研究結(jié)果并不太一致，大多認(rèn)為多發(fā)生于55歲以上男性，女性70歲以后AAA的發(fā)生率迅速增加，因此該病以老年男性居多。年齡與性別動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化與血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素。總膽固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白，特別是氧化的低密度脂蛋白或級(jí)低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。在一項(xiàng)回顧性研究中，高膽固醇患者患動(dòng)脈粥樣硬化高達(dá)63.6%【1】

【1】CymbronT,RaposoM,KazachkovaN,etal.Cross-sectionalstudyofriskfactorsforatherosclerosisintheAzoreanpopulation.AnnHumBiol,2011

動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤的不同

腹主動(dòng)脈瘤尚無(wú)研究證明血脂與腹主動(dòng)脈瘤之間有直接關(guān)系。但也有研究表示高密度脂蛋白對(duì)腹主動(dòng)脈瘤有保護(hù)作用，而低密度脂蛋白及甘油三脂與其沒(méi)有關(guān)系GolledgeJ,vanBF,JamrozikK,etal.Associationbetweenserumlipoproteinsandabdominalaorticaneurysm.AmJCardiol,2010,105(10):1480-4.

血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤其他

腹主動(dòng)脈瘤其他危險(xiǎn)因素還包括肥胖，慢性阻塞性肺部病變、周圍動(dòng)脈疾病等動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤1.危險(xiǎn)因素2.發(fā)病部位3.發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.治療動(dòng)脈粥樣硬化可發(fā)生于主動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈，腎動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈及四肢動(dòng)脈腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于腎動(dòng)脈開(kāi)口以下的腹主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤1.危險(xiǎn)因素2.發(fā)病部位3.發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.治療

動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化常累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動(dòng)脈(如主動(dòng)脈)，受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開(kāi)始，局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚,出血和血栓形成，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著,動(dòng)脈中層逐漸退化和鈣化。動(dòng)脈瘤形成

動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生到一定程度后,動(dòng)脈管壁變僵硬,順應(yīng)性下降,動(dòng)脈壁營(yíng)養(yǎng)和氧供應(yīng)不足,中膜平滑肌細(xì)胞變性、壞死和纖維化,管壁所能承受的機(jī)械應(yīng)力變小,在血壓作用下，血管壁局部擴(kuò)張、向外膨出。動(dòng)脈瘤形成腹主動(dòng)脈瘤

腹主動(dòng)脈瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)是指在動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、先天性發(fā)育不良、外傷等基礎(chǔ)上，腹主動(dòng)脈管壁局部薄弱張力減退、伸延所產(chǎn)生的永久性異常擴(kuò)張或膨出，是臨床上較為常見(jiàn)的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病。由于動(dòng)脈血流壓力高，當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤發(fā)展至一定程度時(shí)，可突然發(fā)生破裂，

一旦破裂，死亡率達(dá)40%～90%，為老年人主要死亡原因之一。腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制展開(kāi)的研究很多。較為公認(rèn)的是某些細(xì)胞因子造成細(xì)胞外基質(zhì)降解進(jìn)而使動(dòng)脈壁彈性減弱，無(wú)法承受血流對(duì)管壁的沖擊力，從而形成動(dòng)脈壁部分的膨大形成腹主動(dòng)脈瘤。目前對(duì)其的研究主要集中在可造成細(xì)胞外基質(zhì)降解的細(xì)胞因子上。腹主動(dòng)脈瘤正常組動(dòng)脈粥樣硬化炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)主要在內(nèi)膜與中膜腹主動(dòng)脈瘤炎癥細(xì)胞主要在中膜及外膜參與動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥因子包括有C反應(yīng)蛋白，腫瘤壞死因子，脂聯(lián)素，單核細(xì)胞趨化蛋白-1，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，干擾素等參與腹主動(dòng)脈瘤的因子有MMP-1,MMP-2,MMP-9,粘附因子，細(xì)胞因子，PAI-1，骨保護(hù)素，同型半胱氨酸等腹主動(dòng)脈夾層分離腹主動(dòng)脈中層膠原和彈力纖維病變

內(nèi)膜裂口血液流入中層夾層擴(kuò)大出現(xiàn)真腔假腔

AAA主要表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使腹主動(dòng)脈易患夾層分離。

動(dòng)脈粥樣硬化可使動(dòng)脈內(nèi)膜增厚,從而導(dǎo)致動(dòng)脈壁中膜營(yíng)養(yǎng)不良,是AAA的重要誘發(fā)因素。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

腹主動(dòng)脈瘤是主動(dòng)脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血液動(dòng)力學(xué)相互作用的結(jié)果。腹主動(dòng)脈中膜是由網(wǎng)狀彈力纖維、間隔支撐膠原纖維和規(guī)律排列的平滑肌細(xì)胞組成。平滑肌細(xì)胞形成彈力纖維和膠原纖維，本身亦是支持營(yíng)養(yǎng)層；彈力纖維維持著血管順應(yīng)性；膠原纖維決定了血管橫向阻力，同時(shí)也影響著血管的順應(yīng)性。發(fā)病機(jī)制

腹主動(dòng)脈的粥樣硬化直接斷絕了經(jīng)血管腔內(nèi)的滋養(yǎng)作用,血管的營(yíng)養(yǎng)性改變進(jìn)一步導(dǎo)致了血管結(jié)構(gòu)的變化。

動(dòng)脈硬化使得血管壁彈性下降,粥樣硬化斑塊的形成減少了血流脈沖對(duì)血管壁中膜的主要細(xì)胞成分－－平滑肌細(xì)胞的刺激作用,使其合成腹主動(dòng)脈壁ECM修復(fù)血管損傷的能力大大降低。

血液動(dòng)力學(xué)對(duì)腹主動(dòng)脈管壁的主要作用因素是血流的應(yīng)力（包括剪切應(yīng)力與殘余應(yīng)力）。

當(dāng)各種原因造成血管順應(yīng)性的下降，使得血液動(dòng)力學(xué)對(duì)血管壁的應(yīng)力增大，造成血管管壁的進(jìn)一步損傷，又再次使血液動(dòng)力學(xué)對(duì)血管壁的應(yīng)力增大，從而成為一個(gè)惡性循環(huán)，直至腹主動(dòng)脈瘤形成。發(fā)病機(jī)制

骨橋蛋白是細(xì)胞外基質(zhì)中的一種重要的功能性糖蛋白,起初認(rèn)為骨橋蛋白僅僅參與骨的吸收,與骨組織的礦化有關(guān),現(xiàn)發(fā)現(xiàn)其在人體組織中廣泛分布,并可由成骨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等多種組織細(xì)胞合成與分泌，具有平衡骨代謝，參與組織修復(fù)，調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)降解，介導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)型，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化以及機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)等等諸多的生理和病理功能。發(fā)病機(jī)制新研究核因子NFkB是一種調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子，最初在B細(xì)胞核提取物中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已證實(shí)廣泛存在于真核細(xì)胞內(nèi)，并能與多種細(xì)胞基因啟動(dòng)子或增強(qiáng)子序列特定位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合而促進(jìn)轉(zhuǎn)錄和表達(dá)。許多研究表明,腫瘤細(xì)胞可能正是在骨橋蛋白的刺激下通過(guò)NFkB信號(hào)途徑上調(diào)了MMP2及MMP9和uPA的表達(dá)，從而加速了細(xì)胞外基質(zhì)的降解，大大提高了其浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的能力。使用骨橋蛋白抑制劑或NFkB抑制劑后，腫瘤組織中MMP和uPA的生成和活性都相應(yīng)降低，最終使其轉(zhuǎn)移受到抑制.

PhilipS、KunduGC.OsteopontininducesnuclearfactorkappaB-mediatedpromatrixmetalloproteinase-2activationthroughIkappaBalpha/IKKsignalingpathways,andcurcumin(diferulolylmethane)down-regulatesthesepathways.JBiolChem.2003Apr18;278(16):14487-97.Epub2002Dec7.我們推論：主動(dòng)脈瘤的主要發(fā)病機(jī)制同樣是MMP和uPA造成的細(xì)胞外基質(zhì)降解，而主動(dòng)脈的中膜平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等也能表達(dá)骨橋蛋白，那么是否也存在由于各種原因造成的骨橋蛋白表達(dá)增加，從而使其經(jīng)由NFkB信號(hào)途徑上調(diào)了MMP和uPA的表達(dá)，局部增加的MMP和uPA破壞了正常動(dòng)脈壁的細(xì)胞外基質(zhì)生成和降解平衡，使得細(xì)胞外基質(zhì)的降解加速，最終促進(jìn)了主動(dòng)脈瘤的發(fā)病和發(fā)展.彈性蛋白酶或鹽水灌注中136CM鹽水給予壓力主動(dòng)脈縫合后兩周后彈力蛋白酶灌注組生理鹽水灌注組正常組HE染色結(jié)果：彈力蛋白酶灌注組生理鹽水灌注組正常組免疫組化結(jié)果彈力蛋白酶灌注組生理鹽水灌注組正常組動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤1.危險(xiǎn)因素2.發(fā)病部位3.發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.治療臨床表現(xiàn)腹部搏動(dòng)性腫塊疼痛壓迫臨近臟器引起相應(yīng)癥狀急性動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈瘤破裂影像學(xué)檢查DSA造影動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤1.危險(xiǎn)因素2.發(fā)病部位3.發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.治療動(dòng)脈粥樣硬化要改變生活方式

動(dòng)脈粥樣硬化主要以藥物治療為主，藥物治療包括擴(kuò)血管，調(diào)節(jié)血脂，抗血小板，溶栓和抗凝。

腹主動(dòng)脈瘤

對(duì)無(wú)任何癥狀的小的AAA(直徑4.0～5.5cm)早期施行手術(shù)并不能延長(zhǎng)患者的生存期【1】【2】，主要處理是定期B超隨訪。

【1】Immediaterepaircompared