（病退復(fù)核表）無錫市非因工傷殘或因病喪失勞動能力復(fù)核鑒定申請表_第1頁
（病退復(fù)核表）無錫市非因工傷殘或因病喪失勞動能力復(fù)核鑒定申請表_第2頁
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文檔簡介

無錫市非因工傷殘或因病喪失勞動能力復(fù)核鑒定申請表用人單位名稱被鑒定人姓名性別身份證號碼申請復(fù)核鑒定的詳細(xì)理由：申請方（個人簽字/單位蓋章）用人單位聯(lián)系人和聯(lián)系電話用人單位詳細(xì)地址和郵政編碼職工聯(lián)系人和聯(lián)系電話職工詳細(xì)地址和郵政編碼附件清單：1、身份證復(fù)印件；2、病歷資料復(fù)印件；3、市級勞動能力鑒定結(jié)論復(fù)印件；4、收到市級鑒定結(jié)論的依據(jù)復(fù)印件（須提供原件核對）；5、其他：遞交申請時間遞交人簽字接收人簽字鑒定意見：醫(yī)師簽名：（鑒定委員會簽章）日期：

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