糖尿病與合理用藥

關(guān)于糖尿病與合理用藥第1頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五糖尿病的病因與流行病學(xué)糖尿病的臨床表現(xiàn)

糖尿病的藥物治療

糖尿病的治療原則糖尿病患者須知糖尿病的概述第2頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五糖尿病糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌或作用缺陷，或兩者均同時(shí)存在，引起糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，血中葡萄糖水平升高而發(fā)生的疾病。除碳水化合物代謝異常外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷或衰竭。

糖尿病的概述第3頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五糖尿病并發(fā)癥1.急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。2.慢性并發(fā)癥：（1）大血管病變、心血管病變：冠心病、心肌梗塞；腦血管病變：腦梗塞（中風(fēng)）；下肢血管病變：糖尿病足，導(dǎo)致截肢。（2）微血管病變、視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致失明；周圍神經(jīng)病變；腎臟病變：腎功能不全，導(dǎo)致尿毒癥。

糖尿病的概述第4頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五糖尿病的病因與流行病學(xué)其他特殊糖尿?、裥吞悄虿∪焉锾悄虿√悄虿》诸惁录?xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。胰島素抵抗為主伴胰島素相對不足。Ⅱ型糖尿病妊娠期后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。已知有糖尿病而合并妊娠者不包括在內(nèi)。病人不多，種類多，病因多樣。第5頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五糖尿病的病因與流行病學(xué)

糖尿病的病因不同類型的糖尿病的病因不同。概括而言，引起各類糖尿病的病因可歸納為遺傳因素和環(huán)境因素。第6頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五糖尿病的病因與流行病學(xué)

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病人數(shù)正隨著人民的生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變而迅速增加。以下的幾組數(shù)據(jù)說明糖尿病在我國的流行情況最新研究顯示，在大于20歲的人群中糖尿病的患病率為9.7%，據(jù)此推算，中國有9240萬成年人患糖尿病。令人擔(dān)憂的是至少有25%-50%的糖尿病患者未被診斷，在已診斷的患者中僅有不到1/3得到理想控制。第7頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五糖尿病的臨床表現(xiàn)“三多一少”餐前低血糖皮膚瘙癢糖尿病的臨床表現(xiàn)是診斷糖尿病的重要線索，主要以下幾點(diǎn)包括：頂頂頂頂

即多尿、多飲、多食，體力及體重下降；

胰島素分泌與血糖不同步所致。

高血糖刺激神經(jīng)末梢引起。視力下降

可由血糖波動(dòng)、白內(nèi)障、眼底出血等原因引起。第8頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五糖尿病的臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病的唯一指標(biāo)是血糖。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)1997年提出，目前國際認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)為：有糖尿病癥狀（“三多一少”）者，并且隨機(jī)（餐前任何時(shí)間）血漿葡萄糖（VPG）≥11.1mmol/L(200mg/dl)；或者空腹（禁熱量攝入至少8h）血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)；或者OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）2小時(shí)的血漿葡萄糖（2HPG）≥11.1mmol/L(200mg/dl)。兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致；無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖以明確診斷。第9頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五糖尿病的治療原則

糖尿病應(yīng)綜合治療，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、知曉教育、血糖監(jiān)測和降糖藥物治療，心理治療甚為重要，目的使血糖維持在正常范圍，預(yù)防急慢性代謝紊亂，保護(hù)心、腦、腎重要器官。第10頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五糖尿病人的藥物治療1、磺脲類：刺激胰島素分泌，提高外周組織對胰島素的敏感性，減少肝糖輸出。首選于非肥胖伴胰島素分泌第一時(shí)相欠缺者，或胰島素1、2時(shí)相分泌不佳者。本類藥物作用于β細(xì)胞的ATP敏感性鉀通道，直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降糖作用強(qiáng)，平均使HbAc下降1～5%?？诜堤撬幬锏?1頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五

格列本脲（優(yōu)降糖）：二代磺脲類，降糖作用較甲苯磺丁

脲強(qiáng)200倍，作用持久，如劑量掌握不好，易發(fā)生低血糖

，應(yīng)從小劑量開始，視血糖控制情況逐漸調(diào)節(jié)劑量。

老年糖尿病人最好不用。

格列齊特（達(dá)美康）：二代磺脲類，降糖作用較甲苯磺丁脲強(qiáng)10～20

倍，除能有效降低血糖外，還可降低血小板的粘附值和聚集性，加速

纖維蛋白的溶解過程，能改善糖尿病引起的眼底病變癥狀，并能治療糖尿病患者的代謝及血管功能紊亂，長期使用安全，較少發(fā)生低血糖癥等不良反應(yīng)，尤其適用于患心血管疾病的老年糖尿病人。但本品易致肝功能損害，要定期查肝功。第12頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五

格列吡嗪（美吡噠）：二代磺脲類，老年糖尿病人使用本

品較格列本脲更安全。除降糖作用外，本品還能降低血脂

和血小板聚集，增加纖維蛋白溶解活性，除治微血管疾病

的發(fā)生和發(fā)展，對老年糖尿病合并微血管病變尤為適合。格列喹酮（糖適平）：二代磺脲類。作用溫和，可根據(jù)病情調(diào)節(jié)劑量，適用于飲食療法不能取得滿意的患者，尤其適用于糖尿病合并腎功能不全、血糖水平不太高以及糖尿病腎病者。第13頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五格列美脲（亞莫利）：三代磺脲類，本品除刺激β細(xì)胞釋放胰島素外，還可改善組織對胰島素的敏感性，對其它磺脲類失效者仍有效，作用快，有較強(qiáng)的胰外作用。安全性高，去明顯肝腎功能損害，一天一次，用藥方便?？芍^老年2糖尿病的首選藥物。第14頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五2.餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：

瑞格列奈:最大特點(diǎn)是可能模仿胰島素生理性分泌，起效快，作用短，可有效控制餐后血糖，亦不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。該類藥物對老年糖尿病人有益。且可減輕胰島素抵抗。主要用于控制餐后高血糖，刺激餐后胰島素快速分泌，，起效快，作用時(shí)間短。進(jìn)餐時(shí)服藥，不進(jìn)餐則不服藥，特別適用于飲食不規(guī)律者；低血糖的發(fā)生率較磺脲類低；經(jīng)肝代謝，極少從腎排泄，適用于腎功能不全者，肝病時(shí)減量。第15頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五3、α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖，延遲和減少腸道對淀粉的分解、消化和吸收，控制餐后血糖的升高幅度。特點(diǎn)是降糖效果緩和，降低餐后血糖獨(dú)到，單用不引起低血糖，長期使用不刺激胰島素分泌，對糖耐量異常及餐后血糖控制不好的病人，尤其有效；但對進(jìn)食較少及進(jìn)食速度快的人效果欠佳。但可致腸功能紊亂，肝功不良者禁用,避免腸道有病變者使用。第16頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五4、雙胍類：特別適宜于飲食控制效果不佳，高激胰島血癥、激胰島抵抗和體型肥胖的2型糖尿病人?？蓡斡?，也可同磺脲類合用。不出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，適宜老年患者或輕度2型老年患者。二甲雙胍，促進(jìn)外周組織如脂肪、肌肉等對葡萄糖無氧酵解作用，抑制肝糖元異生和腸道對葡萄糖的攝取，從而使血糖降低增加胰島素受體結(jié)合力和受體后作用，改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，降低肥胖型糖尿病人體重，預(yù)防心血管并發(fā)癥，心、肝、肺、腎缺氧時(shí)易發(fā)生乳酸中毒。第17頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五

對輕度2型糖尿病老年人，首選二甲雙胍；對中度2型合并癥加用磺脲類；對重度伴消瘦和并癥時(shí)，應(yīng)加用小劑量胰島素（17.20u/d）。注：2型輕度，胰島素分泌無障礙或輕微障礙表現(xiàn)為胰島素抵抗。

2型中度，有一定胰島素分泌障礙，血糖水平較高。

2型重度，明顯胰島素分泌障礙，伴消瘦和合并癥。第18頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五

肥胖伴高胰島素血癥者往往胰島素抵抗明顯，首選二甲雙胍，α-糖苷酶抑制劑，增敏劑。肥胖伴高胰島素血癥同上選藥效果不佳，可聯(lián)用磺脲類，或改用胰島素。二甲雙胍使用中，注意腎功和乳酸性中毒。第19頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五

二甲雙胍由腎小管排泌，清除率為44.08ml/min，約為肌酐的3.5倍，除非腎功能嚴(yán)重受損，否則在體內(nèi)二甲雙胍不受影響。只有嚴(yán)重心肺功能受損或組織感染休克缺氧時(shí)才可發(fā)生乳酸中毒。二甲雙胍對肝無害，反而有益于乙醇肝治療。只要1500mg/天以下較安全。第20頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五5、噻唑烷二酮類：吡格列酮，羅格列酮（艾汀、文迪雅），是胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗，增加其敏感性，改善代謝。特點(diǎn)是顯著改善胰島素抵抗，作用持久，長期用效果好，且無低血糖危險(xiǎn)。但該類藥物起效慢，需兩周才開始改善血脂，降低游離脂肪酸和尿蛋白，耐受性好，不受年齡、種族、吸煙、飲酒的影響。不良反應(yīng)是增加體重和血容量，心衰者禁用。第21頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五胰島素：包括必須使用胰島素的6種人1型糖尿病患者病程長的患者早期強(qiáng)化治療的患者伴有嚴(yán)重疾病的患者糖尿病孕婦胰腺嚴(yán)重?fù)p害的患者第22頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五生物合成人胰島素及類似物的不同分類胰島素制劑介紹超短效胰島素是人胰島素類似物，是基因重組生產(chǎn)，起效時(shí)間為15min，作用高峰為30-45min，持續(xù)時(shí)間為2-4h，如諾和銳和優(yōu)泌樂。短效胰島素是最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為20-30min，作用高峰為2-4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間6-8小時(shí)，如諾和靈R和優(yōu)泌林R等。第23頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五中效胰島素又名精蛋白生物合成人胰島素。乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為1.5-4h，作用高峰為4-12h，持續(xù)時(shí)間約14-20h。如諾和靈N和優(yōu)泌林N等。長效胰島素也叫精蛋白鋅胰島素。乳白色渾濁液體，起效時(shí)間3-4小時(shí)，作用高峰14-20小時(shí)，持續(xù)時(shí)間24-36小時(shí)。另外還有長效胰島素類似物—甘精胰島素。預(yù)混胰島素為了適應(yīng)糖尿病患者的治療需要，進(jìn)口胰島素又將其中的短效制劑和中效制劑（R和N）進(jìn)行不同比例的混合，稱為預(yù)混胰島素。如諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30。30R是將30%的短效R與70%的中效N胰島素混合；50R是指短效R與中效N各占50%。上述藥物起效時(shí)間均為30min，達(dá)高峰時(shí)間為2-8h，持續(xù)時(shí)間為12-24h。第24頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五生物合成人胰島素及類似物的不同分類第25頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五糖尿病患者用藥須知第一，考慮藥物的安全性，雖然磺脲類具有良好的安全性和經(jīng)濟(jì)性，但老年糖尿病患者大多腎動(dòng)脈硬化，腎小球過濾率低，易致藥物蓄積，應(yīng)用磺脲類易發(fā)生低血糖反應(yīng)，特別是格列本脲。如消渴丸常引起老年糖尿病低血糖休克，死亡。第二，非磺脲類胰島素促泌劑作用短暫迅速，低血糖發(fā)生機(jī)會(huì)較少，極少經(jīng)腎排泄，適用于腎功儲備力下降老年患者。第26頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五第三，雙胍類對肥胖糖尿病有效，但80歲以上老人易誘發(fā)乳酸性酸中毒。第四，藥物的相互作用，如水楊酸類、保泰松、β受體阻滯劑同磺脲類合用時(shí)，影響磺脲類同血漿蛋白的結(jié)合率，加之其它藥物影響糖元異生，增強(qiáng)磺脲類的降糖作用。第五，使用降糖藥的劑量不宜過大，否則發(fā)生低血糖。第27頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五第六，注意服用降糖藥的時(shí)間。如一、二代磺脲類應(yīng)在餐前30min，三代每天定時(shí)服，二甲雙胍、那格列奈為餐時(shí)服用。第七，盡早聯(lián)合用藥控制血糖。如磺脲類+雙胍類，磺脲類+α-糖苷酶抑制劑，或餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑+雙胍類可明顯降低患者血糖波動(dòng)。第八，不宜長期服用一種降糖藥，血糖正常后也不能停藥，防止血糖反彈。當(dāng)口服降糖藥不滿意時(shí)，盡早使用胰島素注射劑。第28頁，共32頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)51分，星期五第九，糖尿病前